【摘 要】白血病患兒醫院感染率高，其繼發(fā)感染是導致其病情加重乃至死亡最常見(jiàn)的原因之一。研究白血病患兒醫院感染的相關(guān)因素，及時(shí)采取有效防治措施，一定程度上可減少醫院感染的發(fā)生，提高白血病患兒緩解率和長(cháng)期無(wú)病生存率?，F將近年來(lái)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
【關(guān)鍵詞】白血??；醫院感染；相關(guān)因素；防治措施
白血病是一類(lèi)造血干細胞的惡性克隆性疾病。其克隆的白血病細胞增殖失控，分化障礙、凋亡受阻，可停滯在細胞發(fā)育的不同階段。它是小兒惡性腫瘤中最多見(jiàn)的一種，也是5歲以上小兒死亡的主要原因之一。目前化療是治療白血病最主要的方法，也是造血干細胞移植的基礎[1]。但因反復化療，從而使患者正常骨髓造血功能進(jìn)一步受損，加重其細胞和體液免疫功能缺陷，這些均能明顯增加醫院感染的發(fā)生，成為白血病患者病情加重、治療困難乃至死亡的主要原因之一。合理控制白血病患者醫院感染的相關(guān)因素，針對其醫院感染的特點(diǎn)進(jìn)行預防和治療，對于改善白血病患者預后具有重要意義[2]?，F綜述如下。
1 白血病患兒醫院感染相關(guān)因素
1.1 患兒方面因素
由于兒童機體防御功能與抵抗力尚未發(fā)育健全，同時(shí)還與患兒的精神、營(yíng)養狀況以及是否合并貧血有關(guān)[2]。惡性血液病患兒造血和免疫功能受到極大損害，是醫院感染的暴露人群?？谇?、皮膚、肛門(mén)周?chē)仁歉腥竞冒l(fā)部位，因此，這些部位的衛生至關(guān)重要，臨床觀(guān)察顯示：患者個(gè)人衛生狀況不佳，感染概率就大，如口腔黏膜炎、肛周膿腫、呼吸道感染、皮膚感染等[3]。
1.2 醫護人員的控感意識淡薄，對院感知識掌握不足
醫護人員接觸患者機會(huì )多，造成醫院發(fā)生感染可能性較高。如醫務(wù)人員對各種侵襲性操作、消毒隔離、手衛生、職業(yè)安全防護、抗生素使用不規范等易造成醫院感染的隱患。醫務(wù)人員重治療輕預防，且對醫院感染工作缺乏認識，進(jìn)而在醫院感染監測和控制措施等環(huán)節存在嚴重疏漏[4]。
1.3 護工、衛生員感染防控知識缺乏
病房?jì)韧猸h(huán)境的清潔消毒是控制醫院感染發(fā)生的一個(gè)重要環(huán)節。這部分工作主要是由護工及衛生員完成的。而他們多來(lái)自農村， 缺乏衛生知識和自我防護意識。若意識不夠或偷工減料，很容易因消毒不徹底導致交叉感染，醫院感染加重。
1.4 抗生素濫用及住院時(shí)間長(cháng)
抗生素雖是保護因素，但一定條件下還是危險因素。許多白血病患兒在治療期間，由于大量廣譜抗生素的應用及用藥劑量過(guò)大或聯(lián)合用藥過(guò)多，均易致菌群失調、耐藥菌株增加和雙重感染。白血病患者平均住院時(shí)間均較長(cháng)，住院時(shí)間越長(cháng)，暴露機會(huì )越多，發(fā)生醫院感染的危險性越大。醫院感染率隨住院時(shí)間延長(cháng)而逐漸增高，住院時(shí)間>30d者感染率明顯高于<30d者，住院時(shí)間長(cháng)與醫院感染互為因果[3]。
1.5 化療藥物、糖皮質(zhì)激素及高級抗真菌藥物的應用，促使機體免疫功能進(jìn)一步下降。
1.6 PICC置管的應用
經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）減輕了因反復靜脈穿刺給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)，還可將藥物直接輸入血流量大、血液流速快的中心靜脈中，避免了患者長(cháng)期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物給血管帶來(lái)的損害。PICC給患者帶來(lái)福音的同時(shí)，也可能會(huì )引起導管相關(guān)感染（CRI），增加醫院感染[5]。
2 醫院感染防治措施
醫院感染是與醫院建立相依并存的世界性問(wèn)題。醫院感染的發(fā)生嚴重影響著(zhù)醫護質(zhì)量和患者的安危[6]。不采取預防感染的措施感染率增加1.6倍，治療感染的時(shí)間增加0.5倍，治療感染的費用是預防感染的1.98倍，然而預防和治療白血病的根本是調節、恢復或重建機體的免疫功能，所以有效的醫院感染防治措施， 可以降低醫院感染高化療發(fā)生率[7]。
2.1 建立健全各項規章制度，尤其是消毒隔離制度
病房應每天定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內空氣新鮮流通，并每周消毒一次。地面每日用濕拖布擦洗，床旁桌及桌椅每日濕擦，抹布專(zhuān)用，用后消毒。正確選擇和使用消毒劑。醫護人員診療、換藥、處置前后均應洗手，必要時(shí)用消毒液泡手，無(wú)菌操作時(shí)，要嚴格遵守無(wú)菌技術(shù)操作規程。換藥室、治療室應保持室內整潔，私人物品不得帶入，清潔用具應專(zhuān)用。無(wú)菌器械、容器、呼吸氣囊、氧氣用的濕化瓶等用后應嚴格消毒滅菌。每日多功能動(dòng)態(tài)消毒機消毒，開(kāi)展醫院感染率監測、消毒滅菌效果監測及環(huán)境衛生學(xué)監測，并做好相應記錄，做到早預防、早發(fā)現、早控制。對于出院、轉科死亡病員的床單位需做好終末消毒處理。傳染病員和疑似傳染病者，應常規隔離，病員的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行消毒處理。各項工作落實(shí)到班到人，有監督有檢查，查改結合，從而降低醫院感染事件發(fā)生。
2.2 控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群
根據病房?jì)瓤諝庹{查結果[8]：病房?jì)惹宄孔o理如掃床、換床單等工作后菌落數大于護理工作之前7～10倍，人員流動(dòng)頻繁時(shí)是通常狀態(tài)下的0.8～2.2倍，工作人員接觸患者做各種醫療工作后雙手采樣培養帶菌者占90%。為了減少醫院感染的發(fā)生，可按照隔離技術(shù)規范的要求，執行標準預防措施，對隔離患者分別實(shí)施接觸、飛沫、空氣隔離措施，避免其他患者遭受感染的風(fēng)險[9]。臨床檢驗中心檢測出MRSA等多藥耐藥菌，并在確認檢驗過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，立即復查，若結果無(wú)誤后應在一分鐘內立即電話(huà)告知臨床科室并記錄，臨床科室在接到報告核對無(wú)誤后15分鐘內立即對患者隔離，在病房門(mén)口懸掛接觸隔離標識牌，準備防護用品，隔離衣、手套等，醫院感染科可現場(chǎng)督導落實(shí)隔離防護措施。同時(shí)護士應合理安排床位，加強工作責任心、提高主觀(guān)能動(dòng)性， 及時(shí)巡視病房，發(fā)現問(wèn)題并及時(shí)處理，各項治療操作落實(shí)到位。加強患兒的心理護理及陪護人員健康教育， 注重人的個(gè)性調適和深層次、多方位的護理，建立良好、互動(dòng)的護患關(guān)系。從根本上解決患兒家屬的后顧之憂(yōu)，使患兒及家屬自覺(jué)配合執行預防感染措施，減少探視及陪護者，從而減少空氣中病原菌含量，避免交叉感染。經(jīng)濟條件允許的患兒可建議入住層流病房，據調查顯示[10]：層流潔凈病房可以顯著(zhù)降低急性白血病患者化療后醫院感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少醫療費用，提高醫療質(zhì)量。因此嚴格的保護性隔離能有效降低醫院感染的發(fā)生。
2.3 強化醫護人員的感控意識，嚴格規范診治過(guò)程
在白血病誘導化療期間，尤其是伴發(fā)中性粒細胞減少期間，機會(huì )菌感染的概率高，死亡風(fēng)險大。所以醫護人員須具備一定的臨床經(jīng)驗并具有嚴格的無(wú)菌觀(guān)念，加強手衛生工作，嚴格按六部洗手法洗手，提高手衛生依從性。更應著(zhù)重對呼吸道、胃腸道、口腔及肛周感染的預防與控制。醫院可定期開(kāi)展一些有關(guān)院感的知識宣傳會(huì )；在醫院內張貼關(guān)于院感主要事項的海報；舉行有關(guān)院感知識的競賽。平時(shí)注意留置淺靜脈留置針，PICC管日常維護時(shí)應保持敷貼清潔、干燥，當敷貼潮濕、脫落、被污染應及時(shí)更換，不管任何原因取下肝素帽、肝素帽有可能損壞、經(jīng)肝素帽抽血或輸血后不能清除殘留血跡時(shí)應更換肝素帽， 以減少污染途徑，淺靜脈留置針留置時(shí)間應在72～96小時(shí)左右，要密切觀(guān)察局部皮膚情況及體溫變化。
2.4 加強營(yíng)養支持治療，提高機體抵抗力
營(yíng)養不良是白血病治療效果不佳的重要因素之一，白血病營(yíng)養不良組 5 年存活率僅 26%，復發(fā)率則高達 75%；營(yíng)養良好組存活率83%，而復發(fā)率可下降至18%[7-11]。因此，對于白血病患兒，應及早做好營(yíng)養支持治療。食物應盡量做到多樣化，多吃高蛋白、多維生素、低動(dòng)物脂肪、易消化的食物，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性強、易產(chǎn)氣的食物，防止腹脹、腹瀉和便秘。在化療過(guò)程中注意堿化水化，補充電解質(zhì)，有助于促進(jìn)化療藥物的代謝和排泄 減輕其對機體的毒性損害。在治療中，縮短骨髓抑制期、降低感染危險性至關(guān)重要，而中性粒細胞的恢復是化療后骨髓抑制期患者從感染中康復的關(guān)鍵。集落刺激因子能有效促進(jìn)中性粒細胞的恢復，從而減少院內感染的發(fā)生；白血病化療后應用丙種球蛋白能增強免疫功能和機體的抗病能力，可以減少革蘭陰性菌敗血癥及巨噬細胞病毒感染；應用大劑量胸腺肽，在增加化療效果的同時(shí)可顯著(zhù)增強機體的細胞免疫功能，增強機體抗感染能力；多種維生素、復合氨基酸、脂肪乳的補充及時(shí)糾正貧血，維持代謝正平衡和重要臟器功能，改善全身營(yíng)養狀況，提高機體總抗病能力，提高機體對化療的耐受性和對感染的抵抗力，保證治療的順利進(jìn)行，避免感染的發(fā)生[7-11]。一般經(jīng)過(guò)低細胞期 1 周左右，粒細胞開(kāi)始上升， 讓患者安全渡過(guò)骨髓抑制期。
2.5 合理、經(jīng)驗性及針對性使用抗生素
由于白血病患兒病情危重，身體狀況差，家庭經(jīng)濟負擔重，及時(shí)、合理、經(jīng)驗性及針對性地使用抗生素是搶奪生機、爭取化療成功的關(guān)鍵。一方面可防止抗生素對人體的直接危害；另一方面可以減少菌群失調和雙重感染，同時(shí)減少患者醫療費用的支出。
總之，白血病患兒面臨著(zhù)醫院感染的很多危險因素，也是醫院感染的暴露人群，其醫院感染具有發(fā)生率高、感染部位多、病原體復雜、感染的臨床癥狀和體征不典型等特點(diǎn)。因此，我們必須采取有效的防治措施，嚴格無(wú)菌操作及消毒隔離措施，加強心理護理，積極治療合并癥，盡量避免損傷性操作，以降低醫院感染發(fā)生率，提高白血病的緩解率，延長(cháng)患兒總的生存期[2]。同時(shí)，重視和加強醫院感染管理也是醫院工作體現以人為本的重要表現，它不僅體現了對患者生命的尊重，而且對于提高醫療質(zhì)量、維護醫護人員職業(yè)健康也發(fā)揮著(zhù)十分重要的作用[12]。
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