城鎮醫療衛生改革面臨的問(wèn)題
目前正在推進(jìn)的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè )觀(guān)。
問(wèn)題一：
在醫療保險制度中引入積累制的個(gè)人賬戶(hù)，不符合醫療保險制度設計的基本原則。
其一，醫療保險所依據的基本原則是社會(huì )共濟，個(gè)人賬戶(hù)的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。
其二，個(gè)人的醫療衛生服務(wù)需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經(jīng)驗看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國家在醫療保險（保障）制度中引入個(gè)人賬戶(hù)。況且，新加坡個(gè)人賬戶(hù)中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付部分；而在中國，卻要求個(gè)人賬戶(hù)支付平時(shí)的門(mén)診費用，這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學(xué)規律。
問(wèn)題二：
現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。這導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫療風(fēng)險難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟、社會(huì )方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒(méi)有醫療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問(wèn)題。
問(wèn)題三：
現行醫療保險制度設計及相關(guān)配套措施,沒(méi)有解決對醫療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫療服務(wù)費用仍無(wú)法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實(shí)際操作中，就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時(shí)繳費就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(cháng)此以往，醫療保險事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂(lè )部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、多種形式的個(gè)人付費規定，實(shí)施對患者的全面經(jīng)濟限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者,也無(wú)法得到應有的保障。
另外，現行醫療保險設定的統籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內實(shí)現風(fēng)險共擔。在參加醫療保險的不同類(lèi)型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實(shí)際效果，繼續推行下去的難度很大。
新型農村合作醫療制度的缺陷
在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門(mén)于2003年出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷。
問(wèn)題一：
農村居民自愿參加并需要按年度交納費用。這事實(shí)上就設定了一個(gè)費用門(mén)檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏交費能力而無(wú)法參加。這與社會(huì )（醫療）保障制度需要突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問(wèn)題。
問(wèn)題二：
政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經(jīng)濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì )保障制度應當對貧困者進(jìn)行轉移支付、以緩解社會(huì )不平等的基本原則。
問(wèn)題三：
保障目標依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績(jì)效。在農村的現實(shí)生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。許多農村居民的大病也是因為“小病無(wú)錢(qián)治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績(jì)效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見(jiàn)病和多發(fā)病的及時(shí)干預。
問(wèn)題四：
與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)以及分段按比例報銷(xiāo)等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過(guò)分嚴格的約束特別是過(guò)高的患者自負比例必然會(huì )導致參保積極性的下降。
問(wèn)題五：
缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報銷(xiāo)。表面看來(lái)，統籌層次已經(jīng)很低了。但中國的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬(wàn)戶(hù)，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。
相關(guān)做法也需要進(jìn)一步商榷
近年來(lái)對醫療衛生體制的改革還涉及其他一些內容，部分做法和思路也值得質(zhì)疑。
一是醫藥體制改革問(wèn)題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無(wú)法擺脫對醫生的依賴(lài)。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關(guān)鍵。從國際經(jīng)驗看，基本著(zhù)眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過(guò)政府干預嚴格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標準、使用范圍和價(jià)格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷(xiāo)售收入之間的聯(lián)系，實(shí)施醫藥分開(kāi)。中國的醫藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標準、使用范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過(guò)度競爭局面。與此同時(shí)，醫院、醫生收入與藥品銷(xiāo)售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強。其結果是：醫院、醫生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性?xún)r(jià)比藥品驅逐高性?xún)r(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問(wèn)題愈演愈烈。面對有關(guān)問(wèn)題，近年來(lái)一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革，不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問(wèn)題在于，有關(guān)政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個(gè)人利益的共同體，醫院仍必然以其自身經(jīng)濟利益最大化為目標進(jìn)行選擇，有關(guān)問(wèn)題和矛盾不可能解決。
二是醫療救助制度建設問(wèn)題。近年來(lái)，經(jīng)濟困難群體的醫療問(wèn)題日益得到關(guān)注，一些部門(mén)開(kāi)始探索建立針對經(jīng)濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發(fā)點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于，針對經(jīng)濟困難群體的醫療救助制度，必須與整個(gè)醫療保障體系的建設同步推進(jìn)。單獨推進(jìn)醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會(huì )成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經(jīng)濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問(wèn)題難以避免。原因之二是無(wú)法回避的貧困陷阱及群體矛盾問(wèn)題。對最貧困的群體實(shí)施醫療救助后，貼近貧困線(xiàn)的家庭和個(gè)人就有可能因為疾病問(wèn)題而淪為最貧困者，而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無(wú)法支撐。
未來(lái)醫療體制的改革方向
一、結合中國國情，明確醫療衛生事業(yè)的基本目標定位。
在所有國家的醫療衛生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，特別是對于中國這樣的發(fā)展中國家，一個(gè)無(wú)法回避的基本矛盾是：社會(huì )成員對醫療衛生的需求幾乎是無(wú)止境的，而社會(huì )所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，有限的醫療衛生資源，如何在社會(huì )成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進(jìn)行合理的分配？換句話(huà)說(shuō)，必須首先解決保障誰(shuí)和保什么的問(wèn)題。
上述問(wèn)題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿(mǎn)足部分社會(huì )成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會(huì )成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿(mǎn)足更多社會(huì )成員更多的醫療衛生需求。
第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫療衛生需求作為私人消費品，購買(mǎi)與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問(wèn)題在于其會(huì )產(chǎn)生非常嚴重的不公平問(wèn)題，整個(gè)衛生投入的宏觀(guān)績(jì)效也會(huì )很低。中國近年來(lái)的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應當徹底放棄。
第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫療衛生事業(yè)的公平性，以及醫療衛生投入的宏觀(guān)績(jì)效。其主要的問(wèn)題在于管理和操作上都非常困難，中國的現實(shí)情況也不可能接受這種選擇。
相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可能滿(mǎn)足更多社會(huì )成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有不足，但畢竟可以在較大程度上實(shí)現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務(wù)的公平性，而且也便于操作。
醫療衛生事業(yè)的基本目標定位選擇，不僅關(guān)系到社會(huì )目標的實(shí)現，而且對經(jīng)濟增長(cháng)的影響也很大。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務(wù)（廣覆蓋的）的醫療衛生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì )公平和社會(huì )穩定，社會(huì )環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟增長(cháng)；二是對國民基本健康的有效保護必然會(huì )降低疾病負擔，減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟損失，同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì)，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動(dòng)宏觀(guān)經(jīng)濟的增長(cháng)。
二、必須合理選擇醫療衛生的干預重點(diǎn)和干預方式。
基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無(wú)限性的矛盾，還有一個(gè)原則性問(wèn)題必須解決：一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點(diǎn)和干預方式。這不僅直接關(guān)系到醫療衛生投入的宏觀(guān)績(jì)效，也關(guān)系到社會(huì )公平問(wèn)題。選擇的惟一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益（增進(jìn)國民健康的效果）之間進(jìn)行比較。
不同的醫療衛生干預環(huán)節，對不同類(lèi)型疾病的治療，對同一類(lèi)疾病不同人群的治療，以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國家，在干預重點(diǎn)和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛生服務(wù)；第二，在疾病治療方面，應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；第三，對于那些按照現有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務(wù)；第五，應注重選擇更加適宜的醫療技術(shù)路線(xiàn)。
目前，中國無(wú)論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過(guò)醫療保障制度來(lái)解決，小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問(wèn)題都可以通過(guò)社會(huì )統籌來(lái)解決，則意味著(zhù)公共籌資與個(gè)人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務(wù)需求，這顯然不符合中國的基本現實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來(lái)滿(mǎn)足部分社會(huì )成員的大病保障需求，醫療衛生事業(yè)的公平性無(wú)法實(shí)現。另外，醫療衛生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無(wú)法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。
將醫療衛生的干預重點(diǎn)集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療與控制是無(wú)可非議的選擇。但有幾個(gè)問(wèn)題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會(huì )成員有特殊醫療需求，而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式（比如購買(mǎi)商業(yè)保險等）可以承擔相關(guān)費用，這種需求應予以滿(mǎn)足。第二，常見(jiàn)病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費用的高低來(lái)區分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無(wú)法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來(lái)盡可能減輕患者的痛苦，實(shí)施臨終關(guān)懷。
在醫療衛生干預重點(diǎn)選擇問(wèn)題上，除了要通過(guò)有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會(huì )成員進(jìn)行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規律，是人類(lèi)現階段無(wú)法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來(lái)對抗自然規律是缺乏理性的。
從中國的情況看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經(jīng)濟時(shí)期相比，整個(gè)國家的經(jīng)濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長(cháng)。如果能夠很好地選擇醫療衛生的干預重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經(jīng)濟時(shí)期有更大幅度的改善是不成問(wèn)題的。
核心問(wèn)題是強化政府責任
基于醫療衛生事業(yè)的特殊性， 無(wú)論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無(wú)法自發(fā)實(shí)現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經(jīng)濟時(shí)期醫療衛生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個(gè)方面：一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務(wù)體系的建設和發(fā)展。在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業(yè)的投入。公共衛生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛生服務(wù)是政府的基本職責。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實(shí)現社會(huì )互濟和風(fēng)險分擔的前提，也是實(shí)現合理干預目標的基本條件之一。
在一般醫療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個(gè)需要討論的問(wèn)題。從國際經(jīng)驗看，主要有兩種方式。一是直接通過(guò)政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實(shí)施社會(huì )醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國國情，尤其是考慮到中國二三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì )勞動(dòng)者的比重較低，政府直接投入可能更加便于組織和管理。
在全面干預醫療衛生服務(wù)體系的建設和發(fā)展方面，一是要干預醫療衛生服務(wù)的地域布局，避免醫療衛生資源過(guò)分向城市及發(fā)達地區集中，以確保醫療衛生服務(wù)的可及性；二是要干預醫療衛生服務(wù)的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫療衛生資源過(guò)分向高端集中，這是實(shí)現合理干預重點(diǎn)選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務(wù)的服務(wù)目標，突出公益性。四是要干預醫療衛生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
如何更好地實(shí)現政府對醫療衛生服務(wù)體系建設和發(fā)展的干預，是另一個(gè)需要討論的問(wèn)題。首先，如果醫療衛生服務(wù)機構以營(yíng)利性機構為主體，無(wú)法保證社會(huì )公益目標的實(shí)現。其次，目前很多人崇尚的個(gè)別西方國家的非營(yíng)利機構主導模式，受文化傳統、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫療衛生服務(wù)機構，特別是承擔公共衛生和基本醫療服務(wù)責任的機構。對于公立機構可能出現的效率低下問(wèn)題，可以通過(guò)人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發(fā)達國家的醫療衛生服務(wù)機構仍以公立機構為主體。
對未來(lái)醫療衛生體制的設計
一、打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。
建國以來(lái)，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來(lái)組織實(shí)施的。這種制度建設方式已經(jīng)落后于當前的經(jīng)濟發(fā)展階段。在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現社會(huì )公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動(dòng)力流動(dòng)、國有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過(guò)城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進(jìn)對農民權益的保護。此外，過(guò)去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問(wèn)題，自然也就不存在了。
二、劃分醫療衛生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。
為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務(wù)分為公共衛生、基本醫療服務(wù)和非基本醫療服務(wù)三個(gè)層次。
包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛生、環(huán)境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，應由政府向全體社會(huì )成員免費提供。
在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務(wù)，以滿(mǎn)足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價(jià)格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個(gè)人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進(jìn)行減免。
對于基本醫療服務(wù)包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經(jīng)濟責任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險，鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫療保險，推動(dòng)社會(huì )成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買(mǎi)補充形式的商業(yè)醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫療保險。
對不同層次醫療服務(wù)的界限劃定，尤其是基本醫療服務(wù)包范圍（包括藥品和診療項目）的確定，可以依據醫療服務(wù)領(lǐng)域對各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗，并結合政府和社會(huì )的保障能力來(lái)確定。
制度建設初期，基本服務(wù)包的范圍可控制得小一些，隨著(zhù)經(jīng)濟增長(cháng)和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務(wù)包的內容。
三、構建與目標體制相適應的醫療衛生服務(wù)體系。
既然在公共衛生問(wèn)題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協(xié)調，最好由政府直接組織的公共部門(mén)來(lái)提供相關(guān)的服務(wù)。從中國目前的情況出發(fā)，基本醫療服務(wù)也應主要由公立機構來(lái)提供。鑒于公共衛生事業(yè)和基本醫療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實(shí)現防治結合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來(lái)的資源浪費。
非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)提供服務(wù)。在這一領(lǐng)域，可以充分引入競爭機制，鼓勵營(yíng)利性醫療機構的發(fā)展。但是由于醫療服務(wù)的特殊性，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務(wù)責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導向作用，二是在技術(shù)路線(xiàn)選擇方面發(fā)揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標準的示范，以及特殊時(shí)期的應急醫療服務(wù)等。
公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務(wù)、基本醫療服務(wù)以及部分非基本醫療服務(wù)。此類(lèi)機構不得有營(yíng)利目標和行為，收支要嚴格分開(kāi)。對于只提供公共衛生和基本醫療服務(wù)的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務(wù)的公立醫療機構運轉費用來(lái)源以服務(wù)收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進(jìn)入國家預算收入并用于推進(jìn)醫療衛生事業(yè)發(fā)展。公立機構的醫務(wù)人員為公職人員，但需通過(guò)合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務(wù)的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務(wù)責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。
營(yíng)利機構完全按照企業(yè)方式運作。政府對醫院和醫務(wù)人員的資質(zhì)條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全面監管。
非營(yíng)利醫療服務(wù)機構按照一般非營(yíng)利機構的模式運作。機構不以營(yíng)利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關(guān)稅收等方面的優(yōu)惠，同時(shí)進(jìn)行全面監管。
四、全面推進(jìn)醫藥分開(kāi)。
按照以上制度設計，在基本醫療服務(wù)領(lǐng)域，前述醫藥不分、以藥養醫等問(wèn)題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點(diǎn)應主要集中于非基本醫療領(lǐng)域，特別是營(yíng)利性醫療服務(wù)機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務(wù)價(jià)格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開(kāi)；二是輔之以嚴格的價(jià)格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問(wèn)題。
五、建立并逐步完善籌資與組織管理體制。
基本政策框架、服務(wù)內容和標準由中央政府來(lái)確定。在公共衛生和基本醫療保障領(lǐng)域，保持全國大體均等的水平。但公共衛生服務(wù)和基本醫療保障涉及千家萬(wàn)戶(hù)，具體的組織實(shí)施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實(shí)施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。
為了實(shí)現醫療衛生事業(yè)特別是公共衛生及基本醫療事業(yè)的均衡發(fā)展，實(shí)現服務(wù)的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔?？梢钥紤]由中央政府承擔醫務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來(lái)承擔。地區間的財政能力差異問(wèn)題，可以通過(guò)強化一般性的財政轉移支付來(lái)逐級解決。
為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專(zhuān)項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長(cháng)期來(lái)看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專(zhuān)項稅收用于醫療衛生事業(yè)。同時(shí)根據按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣）的人口數量，核定各地（縣）的基本醫療服務(wù)總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過(guò)省級財政直接撥付給縣級執行機構。
為了確保公共衛生和基本醫療服務(wù)的穩定，必須改進(jìn)各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專(zhuān)門(mén)的醫療衛生基金，以應付各種不時(shí)之需。
六、新舊體制的銜接方式。
一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問(wèn)題。關(guān)鍵是保證目前享有較高水平保障的社會(huì )成員的實(shí)際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過(guò)醫療保障承諾的國有經(jīng)濟部門(mén)的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業(yè)醫療保險的方式予以解決。對企業(yè)職工，則政府可以通過(guò)稅收優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)參加商業(yè)性大病醫療保險。
二是對現有醫療服務(wù)機構的分類(lèi)改革問(wèn)題。對現有醫療服務(wù)體系的改革只能是“抓小放大”，同時(shí)承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過(guò)對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務(wù)機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專(zhuān)業(yè)性或綜合性醫院，則應進(jìn)行分類(lèi)改革，部分改制為營(yíng)利性機構，部分改制為非營(yíng)利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質(zhì)。
七、對有關(guān)體制設計可行性的簡(jiǎn)單分析。
對于這樣一個(gè)“全覆蓋”的制度設計，可能的擔心來(lái)自籌資能力問(wèn)題。我們認為，從整個(gè)國家的經(jīng)濟能力看，這一擔心沒(méi)有根據。
在計劃經(jīng)濟時(shí)期，盡管當時(shí)的經(jīng)濟發(fā)展水平很低，但通過(guò)合理的制度建設，就已經(jīng)基本上解決了絕大部分城鄉居民的衛生防疫和基本醫療保障問(wèn)題。改革以來(lái)，中國的經(jīng)濟實(shí)力已經(jīng)增長(cháng)了10倍以上，承擔全體公民的基本醫療保障，在籌資能力上不應當有問(wèn)題。 從宏觀(guān)數據來(lái)看，目前中國衛生費用總支出占GDP的比重已經(jīng)超過(guò)5％，這種投入水平在發(fā)展中國家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒(méi)有任何問(wèn)題的。改革的實(shí)質(zhì)是要進(jìn)行籌資方式、分配方式和資源運用方式上的調整。說(shuō)到底，這只是一個(gè)政治決策和制度設計問(wèn)題。
無(wú)數事實(shí)表明，現實(shí)生活中不僅存在醫療資源分配的不公平問(wèn)題，也同時(shí)存在醫療資源的浪費、流失及投入效率低下等問(wèn)題。如果能夠通過(guò)體制改革解決這些問(wèn)題，甚至通過(guò)更低的投入解決公眾的基本健康保障，都是沒(méi)有問(wèn)題的。
