摘 要：縱觀(guān)國外醫療保障制度發(fā)展之路，不同醫療保障模式在城鄉一體化的醫療保障制度構建過(guò)程中各具特色。國外三種典型醫療保障模式城鄉統籌發(fā)展之路和經(jīng)驗，對促進(jìn)我國醫療保障制度城鄉統籌的重要啟示是：必須分階段、有步驟地推動(dòng)城鄉醫保制度整合；要進(jìn)一步明確與強化政府責任；探索城鄉醫療保障制度與公共衛生制度緊密結合、相互促進(jìn)的機制；構建城鄉一體化醫療救助制度，并實(shí)現與城鄉基本醫療保險制度的無(wú)縫銜接。
關(guān)鍵詞：醫療保障；城鄉統籌；公共衛生制度；國外經(jīng)驗；啟示
中圖分類(lèi)號：F840.613 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2014）11-0102-04
基金項目：甘肅省社科規劃項目“實(shí)現跨越式發(fā)展下的甘肅省城鄉居民醫療保險整合與發(fā)展研究”（13YD090）階段性研究成果。
作者簡(jiǎn)介：李長(cháng)遠（1982-），男，河南南陽(yáng)人，甘肅政法學(xué)院公共管理學(xué)院講師，主要從事社會(huì )保障理論與政策研究；張舉國（1977-），男，甘肅景泰人，甘肅政法學(xué)院公共管理學(xué)院副教授，副院長(cháng)，主要從事勞動(dòng)與社會(huì )保障法與社會(huì )保障政策研究。
從2009年我國啟動(dòng)新一輪醫改，到2013年底，城鄉居民參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三項基本醫療保險人數超過(guò)13億人，三項基本醫療保險連續三年參保率穩定在95%以上，基本實(shí)現了全面覆蓋城鄉居民的目標。但我國醫療保障制度城鄉分割、群體分割、地區分割的格局并未從根本上改變，仍是實(shí)現公平、可持續全民醫保的攔路虎。我國醫療保障制度建設的最終目標是建立起全國統一的國民健康保險制度，確保人人享有可持續的健康保障。[1]加快推進(jìn)城鄉醫保制度整合，應該成為醫保制度定型穩定與可持續發(fā)展的首要任務(wù)。[2]雖然黨的十八大作出整合城鄉居民醫保的重大決策，但是目前城鄉居民醫保整合進(jìn)展緩慢，全面推進(jìn)制度整合的新局面尚未形成。從國際上來(lái)看，醫療保障制度一直是當今世界醫療衛生事業(yè)改革的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，世界各國都在不斷探索、完善適合本國國情、公平高效的醫療保障模式，國外醫療保障制度城鄉統籌發(fā)展的經(jīng)驗可以為中國實(shí)現城鄉一體化醫療保障制度的目標提供借鑒。
一、國外三種典型醫療保障模式及統籌城鄉發(fā)展之路
由于醫療保障制度安排受到政治結構、經(jīng)濟水平、文化因素等因素的影響，各個(gè)國家的醫療保障制度有很大差異。根據籌資機制、政府發(fā)揮作用以及醫療服務(wù)的傳遞可將目前各國的醫療保障制度分為三種模式：國民健康保障模式、社會(huì )醫療保險模式以及商業(yè)醫療保險主導模式?？v觀(guān)各國醫療保障制度發(fā)展之路可以看出，不同醫療保障模式在城鄉一體化的醫療保障制度構建過(guò)程中各具特色。
1.國民健康保障模式：一步到位實(shí)現城鄉醫保一體化。國民健康保障亦稱(chēng)貝弗里奇模式或政府計劃型全民醫療保險，政府把醫療保障作為完全的公共產(chǎn)品直接提供給國民，制度覆蓋全體國民，政府主要通過(guò)稅收的方式來(lái)統一籌資、管理和使用醫保資金，服務(wù)由國有醫院和領(lǐng)取薪金的醫生提供，其典型代表國家是英國和瑞典。1942年，作為英國全民醫保方案藍本的《貝弗里奇報告》發(fā)表，按照貝弗里奇提出的社會(huì )保障普遍性、統一性原則，1946年英國議會(huì )通過(guò)《國民健康服務(wù)法》，1948年正式實(shí)施。在戰后百廢待興的情況下，英國迅速實(shí)現了覆蓋全體國民的城鄉一體化的醫療保障制度，英國國民健康服務(wù)的資金來(lái)源98%來(lái)自國家的直接稅收，只有2%的部分來(lái)自患者的非免費醫療收入。[3]
國民健康保障模式實(shí)行城鄉一體化的醫療保障制度，具有如下特點(diǎn)：第一，覆蓋面廣，公平性強，明確健康是全體居民應該享有的權利，只要是本國常住人口都可以享受全方位的免費醫療服務(wù)；第二，醫療資源分配合理，政府計劃預算和配置醫療資源，直接舉辦和管理醫療機構、配置衛生資源、雇傭醫務(wù)人員，實(shí)現了全民相對公平合理地利用醫療衛生資源；第三，成本低，根據1998年經(jīng)合組織對29個(gè)國家的醫療保險數據的比較分析，英國在醫療保險方面的花費是發(fā)達國家最低的。[4]1997年國家醫療保險費用占國內生產(chǎn)總值的6.7%，美國是13.6%，但英國嬰兒死亡率與美國大體相當，平均壽命比美國人略高。[5]第四，政府在其中扮演了極其重要的角色，政府全面介入醫療保障，不僅負責醫?；I資管理和直接提供或購買(mǎi)醫療服務(wù)全過(guò)程行為，而且優(yōu)化醫療資源配置，確保資源覆蓋全體國民。
2.社會(huì )醫療保險模式：漸進(jìn)式實(shí)現醫療保障城鄉統籌。社會(huì )醫療保險模式因其在1883年（德國俾斯麥時(shí)期）首創(chuàng )而得名，是國家采取社會(huì )保險的形式，按照大數法則和社會(huì )互助的原則立法強制推行的醫療保障制度，該模式是建立最早、使用最多的一種醫療保險模式。目前，世界上己有100多個(gè)國家和地區采用這一模式，代表國家有德國、日本和法國。[6]采用此種模式的國家一開(kāi)始醫療保障一般為城鄉分割，建立覆蓋全民、標準統一、惠及城鄉全體民眾的醫療保障制度是各國家共同追求的目標，實(shí)踐中，醫療保障覆蓋對象逐步從城市擴大到農村，一般都經(jīng)歷了漫長(cháng)的過(guò)程，存在一個(gè)時(shí)間差。德國從1883年《疾病保險法》到1911年統一的《帝國保險法》，將醫療保險擴大到農村居民，相差了28年。日本從1922年第一部醫療保險立法《雇員醫療保險法案》到1961年修改《國民醫療保險法案》，構建起覆蓋全民的醫療保險體系，城鄉醫療保障制度建立的時(shí)差為39年。
社會(huì )醫療保險型模式的典型特征包括：通過(guò)立法強制居民參保，覆蓋人群較廣，但沒(méi)有覆蓋全體國民；籌資采取雇主和雇員依法按比例共同繳納為主，政府酌情補貼為輔；一般采取國家公共機構和自治團體協(xié)作的方式進(jìn)行運營(yíng)和管理，醫療服務(wù)由私人醫院和醫生提供；統籌互助共濟性強，能夠實(shí)現醫療資金在不同收入群體之間，在健康群體與病弱群體之間的重新分配。以韓國為例，通過(guò)對雇員醫療保險計劃和地區醫療保險計劃的制度整合，不僅解決了籌資不公平的問(wèn)題，而且收入再分配效果明顯。根據2008年統計數據，所有參保者按收入分為5等分，最低收入組的保費支出相當于最高收入組的1/5，但他們得到的卻是類(lèi)似的醫療服務(wù)待遇。[7]
3.商業(yè)醫療保險主導模式：全民醫保步履艱難。商業(yè)醫療保險模式是依據市場(chǎng)機制運轉，在商業(yè)保險法規的規范下，醫療服務(wù)和醫療保險產(chǎn)品的供求狀況由醫療市場(chǎng)及保險市場(chǎng)決定，以盈利為目的，個(gè)人或企業(yè)團體自愿購買(mǎi)的一種制度模式。該模式采取以商業(yè)健康保險為主，公共醫療保障為輔，美國是推行此種模式最典型的國家。由于政府的介入相當有限，20世紀30年代以前，美國沒(méi)有任何的醫療保險計劃，隨后私人醫療保險制度快速發(fā)展，一直到1965年，國會(huì )才通過(guò)醫療援助（Medicaid）和醫療照顧（Medicare）兩大公共醫療保障計劃，但兩類(lèi)醫療保險都有資格限制，所以醫療保險并不能覆蓋全民。眾所周知，在發(fā)達國家中，美國是唯一沒(méi)有實(shí)行全民覆蓋的國家。截至2008年底，美國大約有4634萬(wàn)人沒(méi)有醫療保險，占人口總數的15.4%，8000萬(wàn)人曾因高昂的醫療費用而無(wú)法接受治療。[8]但是美國曾發(fā)起過(guò)一次又一次推行全民醫保的運動(dòng)，從克林頓到奧巴馬，近幾屆美國總統無(wú)一例外都將實(shí)現全民醫療保險作為施政的重點(diǎn)。奧巴馬政府醫療改革的目的之一就是為了實(shí)現醫療保險的全民覆蓋和改善醫療保險的可及性，使醫療保險的覆蓋面從目前的85%提高到95%。2010年3月醫改法案最終獲得國會(huì )批準，全民醫療保險目標將正式實(shí)施。
商業(yè)醫療保障模式主要呈現以下特點(diǎn)：一是覆蓋面窄，公平性較低，公共和私人醫療保險計劃同時(shí)存在，以私立醫療保險為主，政府只向那些沒(méi)有私人保險的低收入困難群體提供公共保險計劃，部分居民游離于醫療保障之外或保障不足，醫療服務(wù)的可及性非常不公平；二是高度市場(chǎng)化。醫療服務(wù)和醫療保險產(chǎn)品的供求狀況由市場(chǎng)決定，醫療服務(wù)和醫療保險提供方和需求方擁有高度自主性；三是醫療衛生資源享受與分布不均勻，存在著(zhù)城鄉和階層差別，農村地區醫師的缺乏和貧窮地區醫療服務(wù)質(zhì)量不良，使公共醫療保障的受益人幾乎被排斥在主流的醫療服務(wù)之外，體現了所謂的“二元福利體制”的特點(diǎn)；[9]四是政府介入醫療保障相當有限。在商業(yè)醫療保障模式中，政府的作用一直次于市場(chǎng)，即所謂的“最佳配角”。[10]這是此模式不同于其他醫療保障模式的一個(gè)重要的特點(diǎn)。
二、國外醫療保障制度城鄉統籌發(fā)展的有益經(jīng)驗
1.城鄉醫療保障統籌發(fā)展的總體思路：漸進(jìn)改革與發(fā)展的全民醫保之路。目前全球三種主要醫療保障模式各有優(yōu)劣，但從各模式發(fā)展歷程上來(lái)看，都經(jīng)歷了從醫療保障內容體系發(fā)展到注重整合結構體系，進(jìn)而發(fā)展到完善層次體系的歷史過(guò)程。[11]縱觀(guān)西方各國醫療保障制度建立過(guò)程，醫保的建立從城市發(fā)展到鄉村，是社會(huì )政治經(jīng)濟發(fā)展到一定程度的必然產(chǎn)物。[12]多數國家普遍采取的城鄉醫療保障統籌發(fā)展之路為：優(yōu)先實(shí)現人口全覆蓋，然后，對城鄉醫保制度進(jìn)行整合。在第二次世界大戰后，工業(yè)化、城市化促進(jìn)城鄉醫療保障的統籌發(fā)展，西方各發(fā)達國家先后推出了醫療保障的城鄉一體化，在很多國家全民醫療保障從提議建立、通過(guò)立法到全面實(shí)施大約需要10年左右的時(shí)間，截至2005年，全球近一半的國家已經(jīng)實(shí)現實(shí)現了覆蓋全民的醫療保障。[13]除了采取國民健康保障模式的少數國家外，各國實(shí)現城鄉居民醫療保障體系的一體化都經(jīng)歷了一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。如，德國醫療保險制度在全國普及的過(guò)程不是一步到位，不管是成立階段還是發(fā)展成熟階段，都呈現漸進(jìn)性的特征，經(jīng)歷了制度內統籌與整合、制度外環(huán)境優(yōu)化的階段。日本早在1922年就頒布了第一部《健康保險法》，1961年才最終確立了統籌城鄉的國民皆保險制度體系。韓國1977年開(kāi)始面向企業(yè)職工實(shí)施強制性醫療保險，1989年最終將人口全部納入醫療保險制度，為提高籌資公平性和降低管理成本，先后進(jìn)行多次制度整合。
2.城鄉醫療保障制度統籌發(fā)展的前提和重要保證：政府財政支持。國外經(jīng)驗表明，醫療保障實(shí)現城鄉統籌與政府的財政支持密不可分，政府在醫療保障中的首要職責是積極解決醫療保險基金投入不足和公共醫療供給的問(wèn)題。由于三種醫療保障模式所依據的保障理論以及保障方式的差異，政府在醫療保障制度城鄉統籌中的責任和作用存在差別，但是醫療保障制度城鄉統籌的發(fā)展歷程表明，實(shí)現全民醫保絕不能完全依靠市場(chǎng)機制來(lái)解決，政府財政支持是實(shí)現醫療保障制度城鄉整合的前提。必須通過(guò)制度安排和財政支持來(lái)保證醫療保險和醫療服務(wù)的全面覆蓋和可及性。國家保險型醫療保障采取的是政府計劃性供給體制，由政府財政籌集資金向國民提供免費醫療服務(wù)。目前被采用最多的社會(huì )醫療保險模式，醫療保險從正式部門(mén)向非正式部門(mén)擴面，實(shí)現醫療保險全民覆蓋的過(guò)程中，政府的財政補助扮演著(zhù)重要的角色。如，日本國庫不但負擔覆蓋全民的國民健康保險50%的支付費，而且還對保險者運營(yíng)保險制度所產(chǎn)生的部分事務(wù)費給予補貼，以保證醫療保險水平和負擔的公平性。隨著(zhù)醫療費總額的上升，國家對醫療保險的負擔也在不斷增加。[14]韓國政府為了順利實(shí)現醫療保險覆蓋非正式部門(mén)，政府財政承擔了非正式部門(mén)人員參加的地區醫療保險繳費的50%。[15]韓國通過(guò)有力的財政補助以及“低水平廣覆蓋”策略，優(yōu)先實(shí)現了人口維度的全覆蓋。
3.城鄉醫療保障制度統籌發(fā)展的趨勢：多元治理替代傳統的政府管理。在公共管理理念的革新影響下，國外城鄉醫療保障統籌過(guò)程中管理模式出現了新的發(fā)展趨勢：多元治理替代傳統的政府管理，并充分發(fā)揮民間組織在醫療保障管理中的重要作用。城鄉醫療保障統籌過(guò)程中，改變傳統的衛生部門(mén)或社會(huì )保障部門(mén)主管運營(yíng)醫療保障的模式，民間組織成為政府、市場(chǎng)之外的必要補充形式，由其代為政府執行公共權力，提高了政府管理效能，最終形成一個(gè)良性的醫療保障的社會(huì )治理結構。如，德國作為社會(huì )醫療保險模式的典型代表，采用自主管理、鼓勵競爭的模式，政府不參與醫療保險管理的具體事務(wù)，而是由根據區域和行業(yè)劃分的自治性社會(huì )管理組織——疾病基金會(huì )，作為承辦及管理法定醫療保險的主體機構，疾病基金會(huì )實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自我管理和自負盈虧，投保人可以自主選擇基金會(huì )，政府主要對這些組織加強宏觀(guān)監管。政府與社會(huì )組織協(xié)作管理醫療保障一方面避免了政府干預過(guò)多導致效率低下，另一方面發(fā)揮了社會(huì )組織的專(zhuān)業(yè)知識能力，通過(guò)相互競爭降低了管理的成本，提高了醫療服務(wù)的質(zhì)量。公私合作管理醫療保障被越來(lái)越多的國家效仿，以韓國為例，醫療保險體系由政府部門(mén)和非營(yíng)利性組織共同管理，作為政府部門(mén)的健康與福利部主要負責頒布法律、制度設計以及管理和監督，作為非營(yíng)利組織的國家健康保險公司和保險監督機構，分別負責管理全國健康保險計劃和監督國家健康保險公司。在這一治理結構下，政府真正以監督者的身份審視醫療保險制度管理與運行情況，不再負責具體的醫療保險事務(wù)，更好實(shí)現了醫療保險的治理效能。[16]
4.城鄉醫療保障制度統籌發(fā)展的重要條件：政府支持更多偏向農村和弱勢群體。政府支持更多的偏向農村和弱勢群體已經(jīng)成為國外醫療保障城鄉統籌發(fā)展的慣例。如，在印度政府大力支持下，印度早在20世紀50年代初期，在廣大農村地區就已建立了醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，是最早建立初級衛生保健網(wǎng)的國家之一。自尼赫魯政府以來(lái)歷屆政府始終堅持將醫療衛生財政的投入主要用于貧困者及弱勢群體的原則。[17]為了解決農村貧困地區醫務(wù)人員嚴重缺乏問(wèn)題，印度政府采取合約聘用招募醫生、發(fā)放特殊津貼等鼓勵措施吸引醫務(wù)人員去貧困地區工作。巴西政府十分重視農村衛生服務(wù)體系建設，設立專(zhuān)項經(jīng)費資助農村醫療保健計劃。巴西的“家庭健康計劃”所需資金幾乎全部來(lái)自政府，從而保證了農村醫療保障制度的平穩運行。對農村醫務(wù)工作者，聯(lián)邦政府為其提供啟動(dòng)資金及生活補助，確保農村醫務(wù)工作者工資是城市同類(lèi)人員2倍以上。[18]泰國的“30株計劃”，主要針對農民及流動(dòng)人口的全民醫療服務(wù)，經(jīng)費來(lái)源于政府的專(zhuān)項預算，參保者到定點(diǎn)醫療機構就診，不分住院、門(mén)診，只需交納30銖的掛號費（約折合6元人民幣），低收入農民還可給予免收掛號費。與此同時(shí)，一些國家注重加大社區基層醫療資源的投資力度，建立全科醫生制度，提高醫療衛生服務(wù)公平性和可及性。為了抑制醫療費用增長(cháng)，獲得更好的成本效益，英國將衛生服務(wù)重心從臨床治療轉向成預防保健項目，進(jìn)一步加大對基層醫療的投資力度。英國醫療保險資金的30%分配給基層醫療服務(wù)部門(mén)和社區為基礎的老年病人服務(wù)中心。[19]建立了充當著(zhù)醫療服務(wù)“守門(mén)人”的作用的全科醫生制度，將全科醫生融入國民醫療服務(wù)體系之中，并被納入所在地區的初級醫保團，初級醫保團得到國家的直接撥款，并直接支配國家衛生服務(wù)預算的75%。[20]英國政府還通過(guò)增加社區基層醫療投入和建立全科醫生的首診制度，增加疾病預防、治療、健康保健等服務(wù)的可及性，合理利用了基層醫療資源。
三、國外城鄉醫療保障制度統籌發(fā)展對我國的啟示
1.分階段、有步驟地推動(dòng)城鄉醫保制度整合?？v觀(guān)西方各發(fā)達國家城鄉醫療保障制度的發(fā)展脈絡(luò )，漸進(jìn)式的改革道路有利于城鄉醫保平穩整合。雖然我國覆蓋全體國民的基本醫療保障體系已經(jīng)建立，實(shí)現了基本醫保的“制度全覆蓋”，但是城鄉醫保制度依然處于分割運行狀態(tài)，三項基本醫療保險制度存在較大差異。我們認為，制度整合的方向具有不可逆轉性，雖然從經(jīng)濟、政治和文化條件來(lái)看，我國研究制定乃至實(shí)施城鄉醫保統籌時(shí)機已經(jīng)到來(lái)，但是考慮到我國不同地區城鎮化水平、人口結構、城鄉經(jīng)濟差距存在明顯差距，實(shí)現城鄉一體化醫保目標不可能一蹴而就，必須走一條漸進(jìn)改革與發(fā)展的城鄉醫保統籌之路，必須明確發(fā)展目標，分階段、有步驟地完成目標，在政策設計思路上應當允許有過(guò)渡辦法。
立足現實(shí)，城鄉醫療保險可供選擇的整合路徑是：第一階段，將現行三項基本醫療保險合并為兩項，即，現行城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度合并為城鄉居民醫療保險制度，與城鎮職工醫療保險并存。該階段重點(diǎn)解決醫療保險關(guān)系的轉移接續問(wèn)題，統一繳費年限認定、折算、轉結、管理及操作流程；第二階段，在解決好轉移接續的基礎上，區域內將城鄉居民醫保和城職醫保整合為一個(gè)制度——全民性基本醫療保險制度，但在一個(gè)制度框架下設置多檔次的繳費標準和待遇標準，允許由參保人根據自身情況自由選擇，該階段重點(diǎn)整合醫保經(jīng)辦機構、籌集機制和信息系統；第三階段，構建全國統一的國民健康保險制度，實(shí)現醫療保障制度、經(jīng)辦管理、繳費和待遇標準等統一，該階段通過(guò)加大政府財政支持力度，提高保障水平，實(shí)施公共衛生服務(wù)的均等化等方式來(lái)實(shí)現醫療保障公平、普惠的目標。
2.在城鄉醫療保障整合過(guò)程中明確與強化政府責任，明晰政府和市場(chǎng)的責任邊界。中外社會(huì )保障制度發(fā)展實(shí)踐表明，突出發(fā)揮政府主導作用是這一制度持續、健康發(fā)展的根本保證，而理性利用市場(chǎng)機制則是讓這一制度健康運行和高效發(fā)展的重要條件。[21]綜觀(guān)世界各國醫療保障制度改革趨勢，都是試圖建立政府和市場(chǎng)相融合的制度，在公平和效率之間取得平衡。醫療保障制度是在政府與市場(chǎng)的職能劃分的演進(jìn)中不斷孕育、成熟的。如何處理好政府責任與市場(chǎng)機制關(guān)系，直接關(guān)系到醫保障事業(yè)的發(fā)展模式和戰略方向。[22]我國前一階段醫改過(guò)度依賴(lài)市場(chǎng)機制，導致醫療資源的壟斷和分配不公，因此，現階段城鄉醫保制度整合，重點(diǎn)是要明確與強化政府的責任，平衡政府責任與市場(chǎng)機制的關(guān)系。
城鄉醫療保障統籌發(fā)展應發(fā)揮政府主導作用。政府主要扮演城鄉醫保整合的政策法規的制訂者、出資者與監督者的角色。明確制度整合的目標，對制度整合與發(fā)展作出正確政策設計；加大以財政為主的多種支持力度，發(fā)揮財政再分配手段，縮小不同制度、不同人群、不同地區醫?；I資與保障水平差異，提高統籌層次；整合管理機構，統一經(jīng)辦機構，加強醫保信息系統建設，醫療保障行政主管部門(mén)及司法機關(guān)要確保監督有力。城鄉醫療保障統籌發(fā)展應適度引入市場(chǎng)機制，更好發(fā)揮保障功能。與此同時(shí)，也要看到全民醫保是一項系統工程，離不開(kāi)市場(chǎng)機制和社會(huì )力量的積極參與。城鄉醫療保障統籌發(fā)展應充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，城鄉醫療保險統籌發(fā)展在資金籌集、醫療保險基金管理、經(jīng)辦管理等工作上可以委托有資質(zhì)的非營(yíng)利組織、民辦私營(yíng)機構提供相關(guān)服務(wù)，提高其管理效率，降低管理成本。構建政府主管部門(mén)監督，金融機構參與醫療保險基金管理的模式，提高醫療保險基金的安全性和收益性。調整不合理的準入審批制度和醫療保險定點(diǎn)制度，鼓勵各種營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫院參與醫療服務(wù)遞送，形成與公立醫院公平競爭的格局。
3.探索城鄉醫療保障制度與公共衛生制度緊密結合、相互促進(jìn)的機制。國際經(jīng)驗表明，城鄉一體化醫療保障能否得以真正實(shí)現，不僅要看有無(wú)法定的基本醫療保障制度，而且取決于能否為國民提供滿(mǎn)足一般需求的醫療服務(wù)。[23]國外政府鼎力支持社區衛生機構、全科醫生制度，將公共衛生制度與醫療保障制度有機整合與聯(lián)結，改革了醫保付費方式，形成預防、治療、康復和健康促進(jìn)一體化的償付機制，逐步縮小城鄉居民保障水平，實(shí)現了醫保制度的整合。目前我國醫療資源集中在城市，農村基礎醫療服務(wù)條件差，醫療水平不高，城鄉醫療衛生資源分布的差異影響城鄉醫療保障統籌發(fā)展。因此，合理配置城鄉醫療資源，提高農村醫療衛生服務(wù)水平，是實(shí)行城鄉居民醫療保障制度的整合的基礎。我國應借鑒各國經(jīng)驗，加強對農村醫療衛生服務(wù)體系的投入，財政支持重點(diǎn)應轉向農村基層醫療機構——鄉鎮衛生院和村級衛生室，將其作為醫療保險定點(diǎn)醫療機構，提高農村醫療衛生服務(wù)的可及性。要進(jìn)一步探索醫療保障制度與預防保健為重點(diǎn)的公共衛生制度緊密結合、相互促進(jìn)的機制，將社區衛生服務(wù)機構發(fā)展為城市與農村居民的健康守門(mén)人，轉變新農合和城鎮居民醫療保險補償模式，由大病統籌向大小病統籌模式過(guò)渡。加強農村基層醫療服務(wù)機構的能力建設，通過(guò)合理的激勵和競爭機制留住基層的醫療衛生人員。積極探索城鄉醫療保障支付方式改革，提高醫療服務(wù)的數量和質(zhì)量，實(shí)行按人頭付費、總額預付、按病種付費等預付制來(lái)抑制醫療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，從而提高醫療服務(wù)資源的效率。
4.構建城鄉一體化醫療救助制度，努力實(shí)現與城鄉基本醫療保險制度的無(wú)縫銜接。醫療救助制度作為醫療保障體系的基本構成部分，是保障低收入者醫療服務(wù)可及性的有效工具，在各國醫療保障體系中起到了至關(guān)重要的作用。我國分別在2003年和2005年建立了農村和城市的醫療救助制度，但該制度尚不健全。目前，我國醫療救助制度主要存在城鄉醫療救助制度差異大，尚未建立有效籌集機制且救助資金不足，救助標準較低，基金結余率偏高等問(wèn)題。完善我國醫療救助制度需要首先確立以人人享受到基本醫療服務(wù)為目標，確立政府財政為穩定主體的多方籌資機制，建立中央、?。ㄊ校?、縣（區）三級的財政分擔機制，中央財政重點(diǎn)向中西部地區傾斜，逐步擴大救助范圍。構建城鄉一體化醫療救助，需要改革醫療救助的管理體制，實(shí)現城鄉醫療救助政策統一、救助辦法統一、救助標準統一。城鄉醫療救助一體化是城鄉醫療保障制度整合重要的一環(huán)，雖然我國目前已經(jīng)有相關(guān)文件對醫療救助制度與城鄉三項基本醫療保險制度的銜接作出規定，但都屬于指導性意見(jiàn)，缺乏系統的銜接細則。從國際經(jīng)驗看，實(shí)現醫療救助制度與各種醫療保險的銜接主要采用以下兩種辦法：一是資助低收入的邊緣群體參加醫療保險；二是資助雖參加了醫療保障計劃，但無(wú)力負擔自付費用的患者。通過(guò)醫療救助制度與基本醫療保險的無(wú)縫銜接，提高資金有效利用率和醫療服務(wù)的可及性。
參考文獻：
[1]鄭功成.中國社會(huì )保障改革與發(fā)展戰略（醫療保障卷）[M].北京：人民出版社，2011∶7.
[2]鄭功成.城鄉統籌是醫保制度定型穩定的首要任務(wù)[J].中國醫療保險，2012，（3）.
[3]Lattrene A Graig. Health of Nations： An International Perspective on U.S. Health Care Reform[M].Washington， D. C.：Congressional Quarterly Inc.，1999∶157.
[4]高芳英.歐美三大醫療保險模式特點(diǎn)的歷史考察[J].貴州社會(huì )科學(xué)，2010，（10）.
[5]DECD. A Comparative Analysis of 29 Countries[Z].Paris： World Bank. Health Data ，1998.
[6]James C. Robinson. Consolidation And Transformation of Competition in Health Insurance [J]. Health Affairs， 2004， 23（6）.
[7]Chung， HyungGun. National Health insurance Program of Korea； Achievement and Challenges[J].Training Course on Social Health lnsurance，Korca ，2010，（8）.
[8]朱銘來(lái)，陳妍. 美國醫療保障制度改革述評[J].保險研究，2010，（11）.
[9]約翰·F·沃克，哈羅德·G·瓦特. 美國大政府的興起[M].劉進(jìn)，譯，重慶出版社，2001∶120.
[10]張奇林.美國醫療保障制度評估[J]. 美國研究，2005，（1）.
[11]丁建定.西方國家社會(huì )保障制度史[M].高等教育出版社，2011∶378-379.
[12]景天魁.城鄉統籌的社會(huì )保障：思路與對策[J].思想戰線(xiàn)，2004，（1）.
[13]貢森.財政應該支持建立全民基本醫療保障制度[J].市場(chǎng)與人口分析，2006，（5）.
[14]宋金文.日本醫療保險體制的現狀與改革[J].日本學(xué)刊，2005，（3）.
[15]Kwon，Soonman.Thirty Years of National Health insurance in South Korea； Lessons for Achieving Universal Healthcare Coverage[J].Health Policy and Planning，2009，（24）.
[16]孫菊.全民覆蓋視角下的韓國醫療保險制度研究[J].武漢大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會(huì )科學(xué)版），2013，（6）.
[17]李瓊.印度醫療保障體系公平性分析[J].經(jīng)濟評論，2009，（4）.
[18]張建平.發(fā)展中國家建立農村醫療保障制度的經(jīng)驗及其啟示[J].西北大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會(huì )科學(xué)版），2007，（2）.
[19]Donald W.Light. From Managed Competition toManaged Cooperation： Theory and Lessons from the British Experience[J].The Milbank Quarterly， 1997，（3）.
[20]徐偉.國際經(jīng)驗對我國醫療保險費用控制機制的啟示[J].世界經(jīng)濟與政治論壇，2010，（2）.
[21]鄭功成.中國社會(huì )保障改革發(fā)展戰略——理念、目標與行動(dòng)方案[M]. 北京：人民出版社，2008：29.
[22]申曙光，李亞青.醫保制度整合與全民醫保的發(fā)展[J].學(xué)術(shù)研究， 2012，（12）.
[23]丁潤萍.國外農村醫療保障的經(jīng)驗及對我國的啟示[J].經(jīng)濟問(wèn)題，2007，（4）.
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