健康是人類(lèi)追求的永恒主題,也是人全面發(fā)展的基礎。構建基本衛生保健制度對于保障廣大人民群眾的基本衛生保健權益、進(jìn)一步建立多層次的醫療保障體系具有重要意義。加強政府在構建基本衛生保健制度中的財政投入既有經(jīng)濟學(xué)理論上的依據,也有充分的現實(shí)理由。需理清政府在衛生保健投入中的基本思路、原則與重點(diǎn),并在此基礎上,改進(jìn)投入方式,優(yōu)化投入結構,并加強投入管理,最大化政府投入資金的使用效率,為構建我國基本衛生保健制度提供根本性保障。
[關(guān)鍵詞]基本衛生保健制度;政府投入;結構優(yōu)化;公平與效率
[中圖分類(lèi)號]R-01[文獻標識碼]A[文章編號]1004-518X(2009)12-0149-04
陳麗華(1957—),女,九江學(xué)院護理學(xué)院副教授,研究方向為護理與衛生保健。(江西九江332000)
健康是人類(lèi)追求的永恒主題,也是人類(lèi)全面發(fā)展的基礎。長(cháng)期以來(lái),世界各國一直在不斷地探索和提高國民經(jīng)濟有效的衛生保健制度。世界衛生組織提出“人人享有衛生保健”,而我國把保障城鄉居民享有公共衛生和醫療服務(wù)作為一項重要的政策目標而不斷進(jìn)行研究和實(shí)踐,其結果之一就是提出和構建我國基本衛生保健制度。
建立基本衛生保健制度是實(shí)現“人人享有基本衛生保健”目標的必經(jīng)階段,關(guān)系人民群眾的切身利益以及經(jīng)濟社會(huì )的協(xié)調發(fā)展。對保障廣大人民群眾的基本衛生保健權益,解決目前存在的突出的基本醫療衛生問(wèn)題,具有重要的現實(shí)意義。
一、基本衛生保健制度中政府投入的理論依據與現實(shí)理由
一般意義上的政府衛生投入涉及基本的國民基本衛生服務(wù)籌資制度問(wèn)題,也就是為國民基本衛生保健制度的實(shí)施提供籌資保證的一系列制度安排。它的構建需要明確基本衛生服務(wù)、基本衛生服務(wù)籌資機制、籌資模式等相關(guān)問(wèn)題。由于公共衛生服務(wù)的經(jīng)濟屬性和市場(chǎng)失靈,基于人的基本健康權利,以及黨的立黨為公、執政為民的政治理念,決定了政府在基本衛生保健制度中的地位和作用,以及國民基本衛生服務(wù)的籌資責任。
從理論上說(shuō),基本衛生保健制度的建立和發(fā)展深受經(jīng)濟學(xué)、政治學(xué)、社會(huì )學(xué)、公共政策學(xué)等學(xué)科的理論影響,其中起主導作用的是經(jīng)濟學(xué)理論,這是各國分析和評價(jià)的主要理論依據。在眾多經(jīng)濟學(xué)理論中,福利經(jīng)濟學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟學(xué)和自由經(jīng)濟學(xué)三種理論對發(fā)達國家基本衛生保健制度的建立產(chǎn)生的影響最大。福利經(jīng)濟學(xué)理論提出了社會(huì )保障理論三點(diǎn)基本價(jià)值取向,即公平性、普遍性和福利性,對各國社會(huì )保障的建立與發(fā)展產(chǎn)生了深遠影響。1942年,英國倫敦經(jīng)濟學(xué)院院長(cháng)貝弗里奇教授發(fā)表題為《社會(huì )保障及有關(guān)的服務(wù)》的報告,提出了社會(huì )保障的三個(gè)核心原則,即普遍性原則、政府統一管理原則和全面保障原則或公民需要原則,為現代社會(huì )保障理論的發(fā)展奠定了基礎。凱恩斯經(jīng)濟學(xué)理論以需求管理為基礎建立了社會(huì )保障理論,塑造了西方國家經(jīng)濟的基本體制,強調政府對市場(chǎng)的有效干預,提出把“均衡器”這樣一種價(jià)值觀(guān)念輸入包括醫療保障在內的社會(huì )保障體系,即社會(huì )保障是國家干預經(jīng)濟的重要手段,也是調節經(jīng)濟運行的“均衡器”或“穩定器”,它的意義是將市場(chǎng)自由原則與社會(huì )公平結合在一起。此外,自由主義經(jīng)濟學(xué)理論在西方經(jīng)濟學(xué)中根深蒂固、淵源甚深。這三種理論都說(shuō)明,在構建基本衛生保健制度中,政府的投入及其作用是非常有必要的。
從現實(shí)來(lái)看,新中國成立初期,我國以政府投入為主,注重基層衛生服務(wù)機構建設,迅速建立了覆蓋城鄉的基本衛生服務(wù)體系,較為有效地向居民提供了方便、低廉的基本衛生服務(wù)。實(shí)現了對公共衛生事業(yè)的優(yōu)先發(fā)展,充分體現了公共籌資在保障資金籌集的公平性、穩定性,資金使用的合理性、有效性等方面的明顯優(yōu)勢。因此,在基本衛生保健制度的構建中,實(shí)現政府籌資的主導地位和作用,是確?；拘l生服務(wù)籌資的公平、有效、穩定、可持續,最終實(shí)現國民基本衛生保健制度目標的基本要求。
二、政府衛生投入遵循的基本思路和原則
政府的職責主要是擔當基本需求的保障者、有效制度的供給者和市場(chǎng)的監管者。在基本公共保健制度的構建中,政府應充當保障者,通過(guò)有效手段,切實(shí)保障全體公民公平地享有公共衛生服務(wù)。在基本醫療服務(wù)和醫療保障方面,一是要充當社會(huì )保險的組織者和管理者,建立普遍覆蓋的醫療保障體系和針對弱勢群體的醫療救助制度,切實(shí)維護基本醫療服務(wù)的公平享有;二是要擔當規劃者,制定和實(shí)施區域衛生規劃,根據人口形勢、主要衛生問(wèn)題和衛生服務(wù)需求調整衛生資源配置和控制公立醫院規模,規劃并引導合理、分層供給格局的形成,提高衛生資源宏觀(guān)配置效率;三是要擔當監管者,不僅要對醫療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量、藥品的生產(chǎn)和流通以及人員、設施、設備的準入進(jìn)行監管,而且要對公立醫院的財務(wù)和基本建設加強監管。
在分清政府與市場(chǎng)職責的基礎上,屬于政府職責的要應保盡保。從需方的角度出發(fā),對公共衛生服務(wù),財政應優(yōu)先足額保障所有的需方補助(如免費疫苗和藥品、貧困孕產(chǎn)婦救助、對目標人群的篩查和檢測等),實(shí)施全額預算;對公共衛生機構工作經(jīng)費(指健教宣傳、督導調研、監測、工作補助等),直接對人員的補助給予足額支持,對其他的工作補助經(jīng)費在合理的范圍內提供保障,有條件的地區可通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)等需方目標導向進(jìn)行補償;對能力建設(如設備和車(chē)輛購置、培訓等),視項目的績(jì)效情況給予適當保障。從供給的角度出發(fā),應結合各地實(shí)際,要求各級財政衛生投入(包括使用上級安排的轉移支付資金的投入)占財政總支出應達到一定的比重,并作為政府問(wèn)責和政績(jì)考核的一項重要約束性指標。
三、加強政府衛生投入的重點(diǎn)
(一)切實(shí)保證公共衛生機構和重大傳染病防治經(jīng)費投入
衛生執法監督機構、疾病預防控制機構和婦幼保健機構履行監督職責和提供公共衛生服務(wù)所需經(jīng)費,應由同級財政預算安排,有關(guān)重大傳染病防治等專(zhuān)項經(jīng)費列入財政預算。
(二)加大政府對農村衛生的支持力度
政府新增衛生支出應主要用于農村衛生。隨著(zhù)財政收入的增長(cháng),逐步提高新型農村合作醫療的財政補助水平。農村衛生機構的建設要根據當地人口、經(jīng)濟發(fā)展水平確定數量、規模和布局,各級政府要加大農村衛生基礎設施的投入力度,保證開(kāi)展公共衛生和基本醫療所需的基本條件。對政府辦的鄉鎮衛生機構給予定額補助和定項補助,對村級衛生機構和衛生人員以及民辦衛生機構承擔預防保健等公共衛生服務(wù)任務(wù)的,按財政有關(guān)規定補助。在完善上述政策的基礎上研究建立農村公共衛生經(jīng)費保障機制。
(三)建立穩定的城市社區衛生服務(wù)籌資機制,加大對社區衛生服務(wù)的投入力度
地方政府要對社區衛生服務(wù)業(yè)務(wù)培訓給予適當補助,并根據社區服務(wù)人口、服務(wù)項目的數量、質(zhì)量及相關(guān)成本,核定預防保健等社區公共衛生服務(wù)經(jīng)費補助。為政府辦的社區衛生服務(wù)機構提供必要的房屋和醫療衛生設備等設施。政府辦的社區衛生服務(wù)機構中符合國家規定的離退休人員費用,在事業(yè)單位職工基本養老保險制度建立以前,由地方政府根據有關(guān)規定予以安排。有條件的地方可以開(kāi)展零差率銷(xiāo)售藥品試點(diǎn)。
(四)落實(shí)和完善公立醫療機構的政府補助政策
對縣級以上政府辦的非營(yíng)利性醫療機構以定項補助為主,由同級財政予以安排。補助項目包括醫療機構開(kāi)辦和發(fā)展建設支出、事業(yè)單位職工基本養老保險制度建立以前的離退休人員費用、臨床重點(diǎn)學(xué)科研究、由于政策原因造成的基本醫療服務(wù)虧損補貼。對中醫、民族醫、部分專(zhuān)科醫療機構要給予適當照顧?；踞t療服務(wù)原則上通過(guò)按成本收費補償。研究改進(jìn)公立醫療機構藥品價(jià)格加成機制,完善財政補助政策,逐步解決以藥補醫問(wèn)題。
(五)加大財政轉移支付力度
中央財政繼續加大公共衛生、農村衛生、社區衛生對中西部地區的轉移支付力度。各省、自治區、直轄市財政也要加大對貧困地區的轉移支付力度。
四、政府衛生保健投入結構優(yōu)化的對策
(一)改進(jìn)投入方式,提高政府資金使用效率
1.財政用于醫療服務(wù)的補助從主要補供方向主要補需方轉移。直接向需方提供補助既有利于確保社會(huì )成員人人享有基本醫療服務(wù),避免貧困人口在患病時(shí)因缺乏支付能力而被剝奪基本生活甚至生存的權利,也有利于理順醫療服務(wù)市場(chǎng)的供求關(guān)系,促進(jìn)醫療機構的健康發(fā)展。當前,政府加強需方投入的重點(diǎn)是:對特殊人群(特困居民、重大事故傷害者等)建立醫療優(yōu)扶制度;對特殊地區(特困地區、少數民族地區等)建立醫療補助制度;逐步提高對城鎮居民的參保和報銷(xiāo)水平;逐步加大對新型農村合作醫療的財政補助,等等。
2.對公共衛生的投入主要采取供方補助的方式。不同類(lèi)型的公共衛生服務(wù)應實(shí)行不同的補助辦法。對服務(wù)數量和內容等很難量化的公共衛生服務(wù),由于項目?jì)热荼憩F出非競爭性的特征,應通過(guò)分層整群抽樣調查,確定不同經(jīng)濟條件、不同地理環(huán)境、不同人口結構的千人補助定額標準,并主要通過(guò)加強社區衛生服務(wù)機構、鄉鎮衛生院等公共衛生服務(wù)機構的綜合平臺來(lái)提供。對可以量化的公共衛生服務(wù),根據醫療衛生機構提供服務(wù)的數量、質(zhì)量及相關(guān)成本,采取購買(mǎi)服務(wù)的方式核定財政補助,并由服務(wù)對象自主選擇服務(wù)機構,引入競爭機制,降低提供公共衛生和基本醫療服務(wù)的成本,提高衛生投入效率。改革按人頭的“定額撥款”為“定項撥款”,建立“養事不養人”的投入新機制。
3.鼓勵社會(huì )資金的投入。在發(fā)揮政府投入主導作用、保障群眾基本醫療衛生服務(wù)外,還需要大力吸引社會(huì )資源,發(fā)揮市場(chǎng)機制的作用,政府應積極發(fā)揮財政的導向作用和調節職能,做好區域衛生規劃,把握好市場(chǎng)準入,通過(guò)激勵性財政政策并結合稅收、金融、產(chǎn)業(yè)、區域、社會(huì )等政策,靈活運用貼息、擔保、補貼、獎勵等手段,鼓勵和引導具備一定資質(zhì)和條件的私人資本、社會(huì )資本和外國資本等以各種方式有序地進(jìn)入衛生醫療服務(wù)領(lǐng)域,參與服務(wù)提供。政府在保持公立醫療機構規模之外,要切實(shí)保證多種所有制醫療機構的成長(cháng),在平等的基礎上,在公開(kāi)、規范、有序的前提下,形成各種所有制醫院之間的良性競爭格局,使其在降低成本、提高醫療服務(wù)質(zhì)量和醫院信譽(yù)的競爭中實(shí)現利益相容,為不同層次、不同需求的患者提供更多的選擇空間。
(二)優(yōu)化投入結構,實(shí)現公平與效率的最優(yōu)解
世界銀行建議發(fā)展中國家用于公共衛生醫療服務(wù)的開(kāi)支應占醫療衛生預算的1/3左右。我們認為,公共衛生分為針對群體的公共衛生和針對個(gè)體的公共衛生服務(wù),根據其不同的特點(diǎn),應采取不同的財政支持方式。
群體性的公共衛生投入包括病媒控制、改善衛生條件及水質(zhì)、健康教育和健康促進(jìn)、制定法律法規、系統監測人群健康和危險因素等,屬于純公共產(chǎn)品,應由政府用稅收買(mǎi)單。由于這類(lèi)干預在許多情況下服務(wù)質(zhì)量很難監督,通過(guò)合同承包給私人提供者會(huì )面臨困難,因此,政府應通過(guò)直接投入或補助的方式,由公立衛生機構實(shí)施干預或提供服務(wù)。針對個(gè)體的公共衛生服務(wù)最典型的就是免疫接種,還有肺結核、艾滋病等傳染病的早期發(fā)現與治療,不僅有利于感染者本人,也通過(guò)各種機制減少了他人被感染的風(fēng)險;慢性非傳染性疾病的篩查,如癌癥等,也越來(lái)越多地被視為公共衛生服務(wù)項目。這類(lèi)服務(wù)可通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式提供。
在基本醫療方面,一方面要加快推進(jìn)和完善基本醫療保險制度,包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城市居民基本醫療保險,重點(diǎn)是補助貧困人群參保,實(shí)現基本醫療保障的全民覆蓋;另一方面,在現階段也要適當加強對基層衛生服務(wù)機構的補助,加大對鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構的投入力度,增強其服務(wù)提供能力。地方政府要為鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構提供必要的房屋和醫療衛生設備等設施,對業(yè)務(wù)培訓給予適當補助,并根據所轄人口、服務(wù)項目數量和質(zhì)量及相關(guān)成本核定預防保健等公共衛生服務(wù)經(jīng)費補助。政府舉辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構的離退休人員費用,在事業(yè)單位養老保障制度改革前,由地方政府根據有關(guān)規定予以安排。中央財政應對中西部地區鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構的基礎設施建設、基本設備配置和人員培訓等給予必要支持。
(三)加強投入管理,最大化政府投入績(jì)效
1.建立預算績(jì)效評估制度。引入現代市場(chǎng)經(jīng)濟的“成本—收益”理念,確定可測量的戰略目標和項目目標等績(jì)效指標,將業(yè)績(jì)指標、成本核算和執行結果納入預算體系,保障政府目標的實(shí)現,提高公共部門(mén)的服務(wù)效果,保證公共政策的有效性。
2.規范公立醫療機構收支管理。(1)進(jìn)一步明確成本開(kāi)支范圍,加強成本核算,嚴格控制藥品耗材的毛利率,超出規定毛利率的部分,全部上繳財政,用于補助社區衛生。(2)考核人均門(mén)診、人均住院成本費用指標,與職工獎金掛鉤,在此基礎上制定單病種平均成本費用指標進(jìn)行內部考核。(3)嚴格控制用于職工個(gè)人的報酬、資金、福利等開(kāi)支,對醫院下達總控指標,不得突破,內部可拉開(kāi)分配檔次,與工作量、服務(wù)質(zhì)量掛鉤。(4)合理控制公立醫院的貸款規模和負債率。
3.強化公立醫療機構財務(wù)和資金使用監管。按照醫療服務(wù)體制改革的總體思路,修訂現行的醫療機構財務(wù)會(huì )計制度,加強對醫療機構收支行為和結余額度的控制和監管,規范公立醫療機構建設投資、收益分配的管理,提高醫療機構經(jīng)營(yíng)管理的透明度,維護公立醫療機構的公益性。
4.積極開(kāi)展衛生項目經(jīng)濟評價(jià)。為提高有限投入的績(jì)效,根據公共財政管理要求,運用科學(xué)的指標體系和評價(jià)標準,采取規范的評價(jià)方法,對衛生專(zhuān)項資金的支出執行過(guò)程及其結果的合理性、有效性進(jìn)行綜合分析和評價(jià)。通過(guò)建立和推行科學(xué)、規范的績(jì)效評價(jià)制度,強化項目支出管理,進(jìn)而實(shí)現支出結構的優(yōu)化、資源的合理配置,提高預算資金使用效益和效率。
五、結語(yǔ)
總之,構建影響我國城鄉居民福祉的基本衛生保健制度,是我國政府的應有職責。加強政府投入是構建基本衛生保健制度的根本保障,既符合經(jīng)濟學(xué)相關(guān)理論要求,也與我國國情相一致。在今后的政策實(shí)踐中,政府一方面需要加強財政投入總量;另一方面,更需要改進(jìn)投入方式、完善投入結構,并加強投入管理,最大化政府投入績(jì)效,為基本衛生保健制度的構建提供持續不竭的動(dòng)力源泉。
[參考文獻]
[1]劉軍民.衛生投入的政府責任及結構優(yōu)化[J].衛生經(jīng)濟研究,2008,(6).
[2]世界銀行. 1993年世界發(fā)展報告:投資于健康[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社,1993.
[3]孫曉明. 發(fā)達國家的醫改思路與經(jīng)驗[OB/OL]. http:///zjjt/zjjt/2009-04/20/content -5323286.htm.
[4]王秀峰.衛生改革30年歷程回顧[J].衛生經(jīng)濟研究,2009,(1).
[5]趙宏,王和平,楊立嶸.基本衛生保健制度的內涵和意義[J].衛生經(jīng)濟研究,2008,(5).
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