摘要：新型農村牧區合作醫療制度是中國衛生醫療制度改革的重要組成部分，是黨中央、國務(wù)院為增強農牧民抵御大病風(fēng)險的能力，保障農牧民的身體健康、促進(jìn)農村牧區經(jīng)濟發(fā)展作出的重大決策，對構建社會(huì )主義和諧社會(huì )有著(zhù)重大意義。綜觀(guān)中國農村牧區合作醫療制度的演進(jìn)及國外農村牧區醫療保障制度構建的成功經(jīng)驗不難發(fā)現，以病癥診治為主體，以預防保健、醫療救助、醫療保險、社區醫療等為補充的綜合性農村牧區醫療保障制度體系，有著(zhù)層次分明、功能完備、適應性與可持續性強等特點(diǎn)，理應成為中國農村牧區醫療保障制度構建的目標和典范。
關(guān)鍵詞：農村牧區；合作醫療；制度；改革
中圖分類(lèi)號：F32文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）10-0046-05
一、新型農村牧區合作醫療制度的內涵及意義
（一）新型農村牧區合作醫療制度概念
新型農村牧區合作醫療制度簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”，是由政府組織、引導、支持，農牧民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農牧民醫療互助共濟制度。
“新農合”制度是黨中央、國務(wù)院為解決農牧民看病就醫問(wèn)題而建立的一項基本醫療保障制度，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、構建社會(huì )主義和諧社會(huì )的重大舉措。新農合制度的出臺對于緩解農牧民“因病致貧、因病返貧”，提高農牧民健康水平，統籌城鄉發(fā)展，促進(jìn)農村牧區社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和實(shí)現全面建設小康社會(huì )的目標具有重要意義。
（二）新型農村牧區合作醫療與社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系
1.民生與新型農村牧區社會(huì )保障。民生問(wèn)題是人民群眾最關(guān)心、最直接、最現實(shí)的利益問(wèn)題，最主要表現在吃穿住行、養老、就醫等生活必需上面。關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生，同黨的性質(zhì)、宗旨和目標一脈相承。
社會(huì )保障是民生之安全網(wǎng)，享受社會(huì )保障是每個(gè)社會(huì )成員的基本權利。在醫療保障方面，城市基本建立了社會(huì )醫療保險體系，依賴(lài)于企業(yè)和國家的巨大投入，大多數城市居民都能以自己較小的投入獲取相當高的保障水平。而對于占全國人口70％以上的農村牧區居民而言，雖然為國家的原始積累作出過(guò)巨大貢獻，但事實(shí)上從未獲得過(guò)任何醫療保障。曾經(jīng)在農村牧區非常普及的合作醫療，也是以農牧民自身和集體的經(jīng)濟力量建立起來(lái)的，除了政策上的扶持以及一些公共衛生干預項目以外，國家未給予任何大的經(jīng)濟投入。農牧民是中國最大的自費醫療群體，近年來(lái)由于農村牧區人口老齡化，藥品價(jià)格上漲等原因，農牧民醫療費用的攀升超過(guò)了農牧民實(shí)際平均收入的增長(cháng)幅度，越來(lái)越多的農牧民無(wú)力承擔日益增長(cháng)的醫療費用，成為當今農村牧區醫療衛生領(lǐng)域的突出矛盾。為此，國務(wù)院下發(fā)了建立新型農村牧區合作醫療的相關(guān)制度，并逐步在全國推廣。
2.“服務(wù)三農”與新型農村牧區社會(huì )保障制度。新型農村牧區合作醫療制度是在政府不斷努力解決三農問(wèn)題、構建和諧社會(huì )背景下出臺的一項重大惠農政策，是落實(shí)十六屆五中全會(huì )提出“社會(huì )主義新農村牧區建設”的重要內容，重點(diǎn)是幫助農牧民減輕因患重大疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟負擔，減少農村牧區居民“因病致貧“和“因病返貧”現象。新型合作醫療體系的構建，堅持以人為本，體現了黨中央國務(wù)院對億萬(wàn)農牧民的巨大關(guān)懷，體現了堅持統籌城鄉發(fā)展和“多予少取放活”的方針。建立農村牧區新型合作醫療制度直接關(guān)系到中國幾億農牧民的健康和利益，不僅是醫療體制改革的重要部分，也是中央為解決三農問(wèn)題作出的一項重要決策。
（三）傳統農村牧區醫療合作保障制度的不足
傳統農村牧區醫療合作保障制度較新型農村牧區醫療合作保障制度存在很多不足，不能適應社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，更不能與日新月異的農村牧區發(fā)展相適應。
20世紀90年代初中國展開(kāi)的單層次的農村牧區醫療費用保險是中國第二次農村牧區合作醫療改革的嘗試。但由于缺乏集體經(jīng)濟的強力支撐，加之政府財政轉移支付的城市化傾斜，農村牧區合作醫療制度的“恢復和重建”工作面臨著(zhù)“籌資瓶頸”困難——主要來(lái)源于“農戶(hù)集資”，除東部個(gè)別經(jīng)濟發(fā)展較好的地區外，絕大多數試點(diǎn)地區均以失敗而告終。據衛生部1998年“第二次國家衛生服務(wù)調查”，全國農村牧區居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%。
第二次農村牧區合作醫療制度的單一性，直接根源于醫療體制市場(chǎng)化改革下的農村牧區“三級衛生防疫保健網(wǎng)”的解體，在財力不豐的情況下，直接導致了農村牧區“衛生防疫”和“醫療救助”的難以開(kāi)展，因此，此時(shí)的農村牧區醫療保障體系，基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農村牧區合作醫療制度。
（四）新型農村牧區醫療合作保障制度的目標及要求
從2003年開(kāi)始，本著(zhù)多方籌資，農牧民自愿參加的原則，新型農村牧區合作醫療的試點(diǎn)地區正在不斷的增加，通過(guò)試點(diǎn)地區的經(jīng)驗總結，為將來(lái)新型農村牧區合作醫療在全國的全面開(kāi)展創(chuàng )造了堅實(shí)的理論與實(shí)踐基礎，截至2004年12月，全國共有310個(gè)縣參加了新型農村牧區合作醫療，有1 945萬(wàn)戶(hù)，6 899萬(wàn)農牧民參合，參合率達到了72.6%。 按照“十一五”規劃的要求，新型農村牧區合作醫療到2010年的覆蓋面達到農村牧區的80％以上。東部地區可在規范管理的基礎上加快推進(jìn)速度，有條件的地區可探索多種形式的農村牧區醫療保障辦法。在推進(jìn)試點(diǎn)工作中，各地區要貫徹自愿、互助、公開(kāi)、服務(wù)的原則，堅持農牧民以家庭為單位自愿參加；堅持合作醫療制度的互助共濟性質(zhì)，動(dòng)員農牧民共同抵御疾病風(fēng)險；堅持公開(kāi)、公正、公平，規范操作，加強監管；堅持便民利民，真正讓農牧民受益。
二、新型農村牧區合作醫療的發(fā)展歷程
農村牧區合作醫療是由中國農牧民自己創(chuàng )造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農牧民獲得基本衛生服務(wù)、緩解農牧民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國、特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國內受到農牧民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。
在1974年5月的第二十七屆世界衛生大會(huì )上，第三世界國家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì )在1980—1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村牧區地區提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把中國農村牧區的合作醫療稱(chēng)為“發(fā)展中國家解決衛生經(jīng)費的唯一典范”。合作醫療在將近五十年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀40年代的萌芽階段、20世紀50年代的初創(chuàng )階段、20世紀六七十年代的發(fā)展與鼎盛階段、20世紀80年代的解體階段和20世紀90年代以來(lái)的恢復和發(fā)展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問(wèn)題，衛生部組織專(zhuān)家與地方衛生機構進(jìn)行了一系列的專(zhuān)題研究，為建立新型農村牧區合作醫療打下了堅實(shí)的理論基礎。1996年年底，中共中央、國務(wù)院在北京召開(kāi)全國衛生工作會(huì )議，江澤民同志在講話(huà)中指出：“現在許多農村牧區發(fā)展合作醫療，深得人心，人民群眾把它稱(chēng)為‘民心工程’和‘德政’”。隨著(zhù)中國經(jīng)濟與社會(huì )的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的人開(kāi)始認識到，三農問(wèn)題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問(wèn)題。而不解決好農牧民的醫療保障問(wèn)題，就無(wú)法實(shí)現全面建設小康社會(huì )的目標，也談不上現代化社會(huì )的完全建立。大量的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗也已表明，在農村牧區建立新型合作醫療制度勢在必行。新型農村牧區合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點(diǎn)，首批啟動(dòng)的試點(diǎn)縣（市、區）有304個(gè)，2004年增加到333個(gè)。至2005年6月底，全國已有641個(gè)縣（市、區）開(kāi)展了試點(diǎn)工作，1.63億農牧民參加了合作醫療。
目前，中央進(jìn)一步顯露出加速推開(kāi)這項試點(diǎn)政策的果敢決心。2005年9月召開(kāi)“全國新型農村牧區合作醫療試點(diǎn)工作會(huì )議”，會(huì )議決定：2006年將試點(diǎn)的縣(市、區)由目前占全國的21%擴大到40%左右，到2008年建立基本覆蓋全國農村牧區居民的新型農村牧區合作醫療制度，比原定目標2010年提前兩年。中央財政對參加合作醫保農牧民的補助標準在原有每人每年10元的基礎上再增加10元，提高到20元，同時(shí)將中西部地區農業(yè)人口占多數的市轄區和東部地區部分參加試點(diǎn)的困難縣（市）納入中央財政補助范圍。
三、農村牧區醫療合作保障制度存在的問(wèn)題及原因
新型農村牧區合作醫療制度具體做法是：中央財政每人每年補助20元，各級地方政府補助資金每人每年20元，農戶(hù)每人每年自己交納資金大約10元，農戶(hù)交納的一部分進(jìn)入家庭賬戶(hù)，其他各級政府補助的資金進(jìn)入統籌賬戶(hù)。這些醫療資金都儲存在指定的商業(yè)銀行財政專(zhuān)戶(hù)里面。農牧民去定點(diǎn)醫療機構看病住院，在出院時(shí)即可獲得補償，只交納自費部分，補償款由定點(diǎn)醫療機構先行墊付，定點(diǎn)醫療機構定期憑借相關(guān)證明手續到合管辦進(jìn)行結算，由財政專(zhuān)戶(hù)支付?？偟膩?lái)說(shuō)，新型農村牧區合作醫療開(kāi)局良好，適應了農村牧區居民衛生發(fā)展的需要，對緩解農牧民因病致貧起到了不可替代的作用。但在運行過(guò)程中，也暴露了一些問(wèn)題。
（一）宣傳不到位，農牧民參加合作醫療的意識不強
新型農村牧區合作醫療的參加對象是農牧民，農牧民對合作醫療的認知和接受程度至關(guān)重要。因此，如何通過(guò)宣傳使農牧民從思想上意識到參加合作醫療的重要性便成為一大問(wèn)題。在農村牧區經(jīng)濟條件還不寬裕的地區，農牧民希望有合作醫療，但對醫療消費又存在著(zhù)僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性支出相比，看病花錢(qián)是次要、隨機的，對潛在的醫療風(fēng)險缺乏足夠認知，沒(méi)有一種固定的醫療消費投入意識。再加之部分農村牧區基層干部對政策缺乏深度理解，工作方法簡(jiǎn)單，對合作醫療缺乏積極性和主動(dòng)性，加上種種不合理現象的發(fā)生，農牧民對制度存在一定的信任危機，產(chǎn)生了理性農牧民在合作醫療中的“不理性行為”，以至影響了此項工作的效應。
（二）農村牧區醫療條件落后
1.政府投入資金不足，基礎設施簡(jiǎn)陋。由于資金投入不足，農村牧區基礎設施建設相對滯后，大部分基礎設備損壞無(wú)力維修，醫療設備使用率較低，不能滿(mǎn)足衛生醫療的需要，嚴重影響地方衛生部門(mén)的工作進(jìn)度。
2.衛生資源的布局和結構不合理。就農村牧區與城市衛生資源的配置來(lái)說(shuō)，城市占據了大量的衛生資源；而農村牧區配置的比例極少，造成農村牧區衛生基礎薄弱、基層衛生機構服務(wù)水平低下、質(zhì)量偏低、部分貧困地區缺醫少藥的局面，有些地區由于亂辦醫、盲目擴張地方醫療機構，使資源閑置和浪費的問(wèn)題突出。
3.基層衛生隊伍素質(zhì)參差不齊。據有關(guān)部門(mén)調查，鄉鎮衛生院的衛生技術(shù)人員中，中級以上職稱(chēng)所占比例為11.5%，專(zhuān)科以上學(xué)歷為19.3%。在大多數的農村牧區衛生隊伍中，簡(jiǎn)單的跟師學(xué)徒仍存在于基層衛生室，就是在縣級衛生院工作的醫務(wù)人員中，仍存在著(zhù)一些沒(méi)有過(guò)硬技術(shù)的醫務(wù)人員，而這些醫務(wù)人員根本沒(méi)有進(jìn)修學(xué)習的機會(huì )，醫務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)得不到農牧民的認可，基層衛生人員素質(zhì)令人擔憂(yōu)，這也使得農牧民的主觀(guān)期望效用值降低，從而影響了參保意愿。
（三）資金籌集和管理存在不足
1.新型農村牧區合作醫療資金籌集困難。由于農村牧區群眾對新型農村牧區合作醫療的認知不夠、理解不透徹，再加上農村牧區居民比較分散，鄉鎮人員采用挨家挨戶(hù)上門(mén)收費的方式，在收費困難的同時(shí)，也增大了工作量。在籌資原則上新型農村牧區合作醫療堅持個(gè)人投入為主、集體扶持、政府財政適當支持為輔，但部分地方財政對新型農村牧區合作醫療制度的專(zhuān)項醫療撥款遲遲未見(jiàn)。最終，合作醫療資金就落到了本來(lái)就不富裕的農牧民身上，農牧民成了新型農村牧區合作醫療的籌資主力。
2.新型農村牧區合作醫療資金使用監管不力。目前，合作醫療的監管在鄉一級的工作主要是由鄉衛生院承擔，日常監管只能靠衛生院的自我約束，這很容易給合作醫療管理帶來(lái)隱患，影響新型農村牧區合作醫療制度的良性運行。因此，各級政府要切實(shí)加強資金的管理和監督，嚴肅財經(jīng)紀律，嚴格資金運作，建立健全各項財務(wù)會(huì )計制度，形成對合作醫療經(jīng)費實(shí)施有效的管理和監督。
（四）各項制度不完善
1.缺乏科學(xué)的管理機制。新型農村牧區合作醫療是在市場(chǎng)經(jīng)濟競爭激烈的社會(huì )背景下產(chǎn)生的，這就要求合作醫療管理工作人員必須適應新形勢下的市場(chǎng)經(jīng)濟，把握好市場(chǎng)經(jīng)濟的規律，做好合作醫療的管理。然而，在新型農村牧區合作醫療的管理中，沒(méi)有完全應用科學(xué)管理程序，不少地方政府缺乏高素質(zhì)的人才及管理經(jīng)驗。
2.以大病為主的醫療補償政策存在缺陷。新型農村牧區合作醫療制度不同于傳統的合作醫療，兩者有一定的聯(lián)系，其最大不同是傳統合作醫療立足于預防、保健生活中的多發(fā)病、常見(jiàn)病，而新型農村牧區合作醫療制度立足于大病保險，以大病統籌為主。政府、社會(huì )和個(gè)人的籌資都是用于補助大額醫療費用或住院費用，重點(diǎn)放在了大病治療上。這在多發(fā)病普遍存在的農村牧區似乎有些不太合適。
四、國外農牧民醫療保障的典型模式與啟示
（一）國外農牧民醫療保障的典型模式
1.社區合作醫療保障。社區合作醫療保障模式，是指依靠社區的力量，按照“風(fēng)險共擔，互助共濟”的原則，在社區范圍內通過(guò)群眾集資建立集中的醫療基金（政府通常也給予一定補貼），采取預付方式用來(lái)支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務(wù)費用的一項綜合性基本醫療保健措施。社區合作醫療制度將一個(gè)區域內醫療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟損失的分擔機制及醫療保健服務(wù)的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健，有效保障基層農牧民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險的能力差。中國傳統的農村牧區合作醫療和泰國的醫療保險卡制度，是社區合作醫療保障模式的代表。
泰國。泰國農牧民主要是通過(guò)購買(mǎi)健康卡形式參加社區合作醫療保障。泰國的健康卡制度于1983年6月開(kāi)始在農村牧區推行，以家庭（戶(hù)）為單位參加，1戶(hù)1卡，超過(guò)5人者再購1卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費醫療。每張卡由家庭自費500泰銖（1泰銖約合0.0264美元），政府補助500泰銖。為了推動(dòng)健康卡的發(fā)行，政府規定只有當全村35%以上家庭參加時(shí)，政府才給予補貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會(huì )統籌管理（全國分為76個(gè)?。?，90%用于支付醫療保健費用，10%用于支付管理費用。健康卡可用于醫療、母嬰保健和計劃免疫。
2.社會(huì )醫療保險。社會(huì )醫療保險，是指由國家出面以社會(huì )保險的形式組織的、向農牧民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務(wù)及經(jīng)濟補償的制度，它具有社會(huì )保險的強制性、互濟性、福利性和社會(huì )性等特征。
韓國。1963年韓國通過(guò)了第一部《醫療保險法》，由于當時(shí)韓國社會(huì )與經(jīng)濟狀況困難，國家醫療保險計劃是自愿性保險，參保人數很少。20世紀70年代后期韓國經(jīng)濟發(fā)展很快，國家決定實(shí)施強制性醫療保險。1988年擴展到全國農村牧區，覆蓋率為90%的農村牧區人口，其余10%貧困線(xiàn)以下的農牧民由政府提供醫療救濟。
韓國農村牧區醫療保險經(jīng)費籌集：農牧民家庭支付50%，政府支付50%。醫療服務(wù)費用分擔方式有三種：一是起付。病人每診次付4美元。二是自付費用比例。病人在診所看門(mén)診自付30%，在醫院看門(mén)診自付50%。三是住院封頂。保險部門(mén)每年最多付180天的住院費，其余自理。法律規定醫療服務(wù)實(shí)行逐級轉診制度。
主要存在的問(wèn)題：一是衛生資源分布不均問(wèn)題日趨嚴重，城市過(guò)剩，農村牧區不足。二是初級醫療機構水平低，人們不愿去就診，基層醫療機構使用率僅25%。三是農牧民醫療保險經(jīng)費困難（年輕人進(jìn)城謀生，老人和兒童留在農村牧區，發(fā)病率高，醫療費用開(kāi)支大）。四是對10%貧困農牧民僅提供低質(zhì)量的免費醫療服務(wù)。
（二）啟示
1.社區合作醫療制度將一個(gè)區域內醫療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟損失的分擔機制及醫療保健服務(wù)的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健，有效保障基層農牧民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險的能力差。
2.社會(huì )醫療保險的基金來(lái)源于國家、集體與個(gè)人三個(gè)方面，通常個(gè)人只需要承擔小部分的費用，對于農業(yè)大國的我們來(lái)說(shuō)，可以減輕農牧民的很大一部分負擔，使農牧民的生活更富裕。
3.我們要吸取社區與社會(huì )醫療保障制度的優(yōu)點(diǎn)，使二者有機結合起來(lái)，更好的服務(wù)中國農村牧區醫療合作。
五、完善中國新型農村牧區合作醫療制度的具體措施
社會(huì )保障制度與一國的經(jīng)濟發(fā)展狀況、民主政治發(fā)展水平、國民的價(jià)值觀(guān)以及居民的文化程度有著(zhù)巨大的聯(lián)系。新型農村牧區合作醫療制度的設計和建立在我們這樣一個(gè)有8億農村牧區人口的國家更是十分復雜，經(jīng)過(guò)上述分析，我認為應該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善。
（一）加大宣傳力度，增強農牧民參加合作醫療的意識
擴大宣傳覆蓋面，動(dòng)員外出務(wù)工農牧民積極參加新型農村牧區合作醫療，最大限度地讓農牧民了解新型農村牧區合作醫療政策，引導農牧民自愿參加新型農村牧區合作醫療，農村牧區合作醫療具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應該同其他社會(huì )保險一樣，具有強制性，全體農牧民都要參加，擴大覆蓋面。對于那些經(jīng)過(guò)調查，經(jīng)濟確實(shí)困難無(wú)力繳費的家庭，建立醫療救助制度，通過(guò)民政和扶貧部門(mén)資助貧困農牧民參加新農合，照顧貧困人口的特殊情況。逐步探索保大病又保小病的發(fā)展模式，把小病及門(mén)診費用逐步納入保障范圍，提高農牧民參保的積極性。
（二）改善農村牧區醫療條件
1.完善農村牧區衛生服務(wù)機構功能，加強鄉、村兩級衛生機構建設，加大政府對街鄉鎮場(chǎng)衛生院和村衛生室標準化建設的投入，改善農牧民看病的硬件條件。
2.建設農村牧區公共衛生體系，推進(jìn)公共衛生建設。按照鎮衛生院和村衛生室承擔公共衛生服務(wù)的職能及任務(wù)，協(xié)調相關(guān)部門(mén)對公共衛生服務(wù)工作進(jìn)行考核，做好農村牧區疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督、健康教育等工作。
3.加強農村牧區藥品監督網(wǎng)和供應網(wǎng) “兩網(wǎng)”建設。以農村牧區藥品協(xié)管員作用為中心，建立有效運轉的監督網(wǎng)，以規范農村牧區藥品購進(jìn)渠道為重點(diǎn)，建立穩定明晰的供應網(wǎng)。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)逐步實(shí)現監管部門(mén)與農村牧區醫療機構信息溝通，并逐步推行到村。建立適合農村牧區藥品統一配送和規范采購供應體系，讓廣大農牧民用上安全、有效、經(jīng)濟、方便的“放心藥”。
4.加強農村牧區醫療衛生隊伍建設。實(shí)施農村牧區醫療衛生人才培養計劃，舉辦各種專(zhuān)業(yè)技能培訓班，開(kāi)展鄉村醫生中專(zhuān)學(xué)歷教育和執業(yè)助理醫師資格考試知識培訓，做好兩年一個(gè)周期的鄉醫崗位培訓。根據衛生院的相關(guān)需求，安排中青年業(yè)務(wù)骨干到大醫院進(jìn)修學(xué)習，確定一定數量的農村牧區“支醫”工作崗位，區衛生局監督基層農村牧區衛生機構與“支醫”人員簽訂人事聘用合同，基層農村牧區衛生機構應按照國家和省、市統一規定，管理其人事關(guān)系，保證他們的工資和各項福利待遇。
（三）擴展資金籌集渠道和完善管理
1.擴展資金籌集渠道。（1）遵循低水平、廣覆蓋的原則，執行統一的居民戶(hù)籍登記管理制度，將原有的籌資主力由單純的農牧民增加為以下幾種：1）具有本區農村牧區常住戶(hù)口、未參加城鎮職工（居民）醫療保險的居民；2）參加城鎮職工（居民）醫保有困難的農牧民工，自愿參加戶(hù)籍所在地的新農合；3）農墾系統、農林漁場(chǎng)以及各類(lèi)開(kāi)發(fā)區、風(fēng)景區中屬于農業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則可以參加新農合；4）長(cháng)期居住在農村牧區但尚未辦理戶(hù)籍轉移手續的農牧民，參加居住地的新農合；5）農村牧區戶(hù)口的中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(cháng)一起參加新農合；6）即將分娩的孕婦在籌資期間可為未出生的嬰兒繳納參合金，參加新農合。（2）加大中央和地方財政的支持力度。為體現黨和政府對農牧民健康的關(guān)心，提高農牧民的受益水平，引導農牧民踴躍參加，從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村牧區合作醫療的農牧民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。財政確實(shí)有困難的?。▍^、市），可2006年、2007年分別增加5元，在兩年內落實(shí)到位。地方財政增加的合作醫療補助經(jīng)費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔。農牧民個(gè)人繳費標準暫不提高。同時(shí)，將中西部地區中農業(yè)人口占總人口比例高于70%的市轄區和遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東六省的試點(diǎn)縣（市、區）納入中央財政補助范圍。中央財政對遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東省按中西部地區補助標準的一定比例安排補助資金。各級財政部門(mén)要認真落實(shí)新型農村牧區合作醫療補助資金，在年初預算中足額安排，并及時(shí)下?lián)艿轿?，為新型農村牧區合作醫療的順利開(kāi)展提供必要的資金保障。（3）建立健全農村牧區貧困醫療救助制度，豐富其來(lái)源，如政府可加大專(zhuān)項經(jīng)費投入、接受社會(huì )慈善捐助等，亦可發(fā)行“公民健康彩票”，將彩票收入的50％作為救助資金。
2.加強資金的使用與監管。（1）進(jìn)一步完善財政補助資金撥付辦法，各級財政補助資金應先行下達，足額撥付到位。研究建立滾動(dòng)式籌資方式，如在農牧民自愿基礎上，實(shí)行全年都收取次年參合費的工作制度；農牧民看病時(shí)可用減免或補償所得費用預繳次年參合費等。在經(jīng)濟較發(fā)達地區建立協(xié)議委托籌資制度，即在農牧民自愿前提下，由鄉鎮政府、信用社和農牧民三方簽訂協(xié)議，委托信用社定期從農牧民賬戶(hù)中統一代扣參合資金等。（2）堅持新農合基金管理按照以收定支、收支平衡、略有結余和公開(kāi)、公正的原則執行，必須做到專(zhuān)款專(zhuān)用、專(zhuān)戶(hù)管理，堅持基金收支分離，管用分離、封閉運行的原則。（3）設立新農合監督委員會(huì )及衛生、財政、審計、監察部門(mén)，負責定期對新農合基金的使用和管理情況進(jìn)行檢查、監督。審計部門(mén)定期對基金的收支和管理情況進(jìn)行審計，并公示審計結果，主動(dòng)接受監督。鄉鎮管委會(huì )及辦公室定期公布合作醫療資金使用情況及減免情況，主動(dòng)接受村民監督。包括醫療基金籌集總額、來(lái)源結構、使用去向和節余情況，各定點(diǎn)醫療機構的平均住院費用、補助情況等。
（四）擴大統籌層次和范圍，實(shí)施新農合市級統籌，加強定點(diǎn)醫療機構監管
1.把統籌范圍擴大到省市一級，這樣更加有利于互助共濟，更加有利于制度的可持續發(fā)展和運行。在各市級行政區劃內，以市為單位，將新農合政策制度、籌資標準、基金管理、補償方案、信息平臺等達到全市統一；加強信息化建設，統一信息網(wǎng)絡(luò )管理，實(shí)現基金統一管理，網(wǎng)上實(shí)時(shí)監審，便于監管，確保資金安全；住院費用補償實(shí)現網(wǎng)上即時(shí)結報，簡(jiǎn)化補償流程，方便農牧民，提高參合農牧民的積極性。定點(diǎn)醫療機構實(shí)行市縣（區）兩級管理，建立長(cháng)效監管機制；擴大門(mén)診慢性病種范圍，按住院補償，提高農牧民受益水平。
2.定點(diǎn)醫療機構是經(jīng)批準的各市行政區劃內的非營(yíng)利性醫療機構，將定點(diǎn)醫療機構實(shí)行統一的網(wǎng)絡(luò )管理，實(shí)時(shí)監控，即時(shí)結報，并對參合農牧民就診住院給予一定的減免或優(yōu)惠。定點(diǎn)醫療機構先行墊付補償款，統一直接與市新農合管理中心結算。因此，為保證基金的規范使用，應加強定點(diǎn)醫療機構的監管。（1）新農合管理中心與各定點(diǎn)醫療機構簽訂協(xié)議，嚴格按照協(xié)議和新農合有關(guān)政策規定對其進(jìn)行監管；（2）對定點(diǎn)醫療機構網(wǎng)絡(luò )實(shí)時(shí)監審；（3）對定點(diǎn)醫療機構參合住院患者的住院病歷進(jìn)行抽查；（4）對定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)情況進(jìn)行現場(chǎng)稽核。
（五）逐步開(kāi)展單病種限價(jià)管理，努力降低農牧民醫療費用
實(shí)行單病種限價(jià)收費管理，是緩解農牧民看病難、看病貴問(wèn)題的一項具體措施，各級衛生行政部門(mén)、各級各類(lèi)醫療機構，要從講政治、講大局的高度出發(fā)，充分認識實(shí)行單病種限價(jià)管理和費用控制的重要性，切實(shí)加強領(lǐng)導，提高認識，積極穩妥地開(kāi)展工作。
通過(guò)選擇限價(jià)病種，科學(xué)確定臨床路徑，合理測算限價(jià)標準，加強醫院科學(xué)管理，規范醫療服務(wù)行為，嚴格執行衛生部規定的單病種質(zhì)量控制標準，逐步擴展單病種限價(jià)的病種數量，有效提高疾病的診斷符合率、治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)前準備時(shí)間和平均住院日，合理用藥、合理檢查、合理收費，最大限度的降低病人的醫療費用。堅持科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，主要解決新農合病人在就醫過(guò)程中不必要的醫療費用，以比較低廉的價(jià)格，為新農合病人提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。
（六）完善各項法律法規制度
新型農村牧區合作醫療的立法不是單行的法律所能涵蓋的，它需要多類(lèi)型的各種單行法律法規組成統一、完整的體系。
1.應多層次立法。因為，中國農村牧區地域廣闊，地區之間經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )結構方面非常不平衡，各地區可根據當地農村牧區的實(shí)際情況，在與全國性法律、法規不抵觸的前提下，制定相應的地方性法規和規章，以保障當地新型農村牧區合作醫療工作更好地開(kāi)展。
2.多形式多類(lèi)型立法，以適應不同性質(zhì)的法律關(guān)系調整的需要。如國務(wù)院應制定農村牧區合作醫療管理條例，中央應制定對合作醫療補助資金劃撥辦法，而各省市則可根據各自的情況，制定補助資金劃撥辦法、資金籌集、使用和支付辦法、財務(wù)管理辦法、定點(diǎn)醫療服務(wù)機構管理辦法等。
3.在目前指定全國性的統一醫療法還不具備條件的情形下，加大地方立法是一種間接的保障方式。這要求我們中央立法者應分階段分區域有步驟的實(shí)施，賦予地方相應的立法權限，引導促進(jìn)正確的地域立法。
4.應盡快制定統一的農村牧區合作醫療法，對農村牧區合作醫療的實(shí)施辦法、合作醫療保險組織及村級合作醫療站的組建方法和職能、參加合作醫療各方的權利和義務(wù)、保健站醫生的選拔方法及職責等，作出明確的規定。各省市、自治區應根據開(kāi)展農村牧區合作醫療的實(shí)際，制定具體的適合本地區特點(diǎn)的實(shí)施方法。
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[責任編輯 陳麗敏]
