骨質(zhì)疏松癥是與增齡相關(guān)的最常見(jiàn)骨骼疾病，是一種主要表現為骨量減少、骨強度降低、骨質(zhì)脆性增加的全身性代謝性骨疾病，具有發(fā)生率高、預后嚴重和負擔高的特點(diǎn)。骨質(zhì)疏松性骨折是老年患者致殘和致死的主要原因之一。隨著(zhù)人口老齡化日趨嚴重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問(wèn)題。前期研究發(fā)現，上海市社區人群對骨質(zhì)疏松不夠了解和重視，患者對疾病管理預防骨折的意識薄弱，基層醫務(wù)人員也對骨質(zhì)疏松缺乏認知和干預能力。
2011年起，上海市醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松專(zhuān)科分會(huì )聯(lián)合上海國際醫學(xué)交流中心和上海市衛生工作者協(xié)會(huì )開(kāi)展了一系列調研、健康教育培訓、規范研制等工作，并試點(diǎn)構建國內首個(gè)由一、二、三級醫院組成的骨質(zhì)疏松防治網(wǎng)絡(luò )。
在此基礎上，上海市衛生和計劃生育委員會(huì )于2014年出臺了《關(guān)于開(kāi)展本市骨質(zhì)疏松社區診療管理規范試點(diǎn)項目的通知》（滬衛計基層〔2014〕17號），從全市遴選兩批20家社區衛生服務(wù)中心，試點(diǎn)規范骨質(zhì)疏松癥的社區防治工作，提升家庭醫生健康管理能力，促進(jìn)社區人群骨質(zhì)健康，預防和減少老年人失能和殘障。具體做法：一是衛生部門(mén)統籌協(xié)調，由市衛生和計劃生育委員會(huì )成立專(zhuān)項領(lǐng)導小組和工作小組，進(jìn)行政策資源協(xié)調支持，試點(diǎn)推進(jìn)和科研立項相結合，探索可復制、可推廣的社區骨質(zhì)疏松規范管理模式。區縣衛生和計劃生育委員會(huì )做好組織、發(fā)動(dòng)、激勵和保障等工作。二是行業(yè)團體機構具體運作，上海市醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松專(zhuān)科分會(huì )專(zhuān)業(yè)指導，制訂《上海市原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區診療管理規范（試行）》和《上海市骨質(zhì)疏松癥雙向轉診規范（試行）》，設計《骨質(zhì)疏松健康診療登記手冊》用于雙向轉診登記，培訓骨質(zhì)疏松專(zhuān)病醫師并授予上海市社區骨質(zhì)疏松防治崗位培訓合格證書(shū)，成立骨質(zhì)疏松分會(huì )社區專(zhuān)業(yè)協(xié)作組開(kāi)展督導質(zhì)控和交流；上海國際醫學(xué)交流中心（后轉由市社區衛生事務(wù)管理中心）受市衛生和計劃生育委員會(huì )委托，會(huì )同市健康教育所、市人口計劃生育宣教中心、市醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松專(zhuān)科委員會(huì )、市社區衛生協(xié)會(huì )，具體組織試點(diǎn)遴選、啟動(dòng)部署、科普宣教、培訓組織、軟件開(kāi)發(fā)、設備調度、督導考核等一系列工作，并委托交通大學(xué)公共衛生學(xué)院實(shí)施項目評估；上海醫藥衛生發(fā)展基金會(huì )對項目進(jìn)行定向資助。三是各級醫療機構積極參與，各區縣社區衛生服務(wù)中心積極申報，共有20家脫穎而出并相繼在2014年、2015年納入試點(diǎn)，創(chuàng )新性開(kāi)展社區調查、健康宣教、人員培訓、高危篩查、規范診療、雙向轉診、健康管理、科研進(jìn)修、質(zhì)控管理等工作；同時(shí)骨質(zhì)疏松分會(huì )在全市選擇若干具有骨質(zhì)疏松專(zhuān)科診療特長(cháng)的二、三級醫院作為上海市骨質(zhì)疏松診療管理規范轉診試點(diǎn)醫院，與試點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心建立對應指導合作關(guān)系，探索雙向轉診綠色通道和以疾病為紐帶的全專(zhuān)結合模式。
項目實(shí)施3年來(lái)，經(jīng)評價(jià)，初步達到預期的階段性目標：在全市范圍內建設一批規范開(kāi)展社區骨質(zhì)疏松專(zhuān)病防治工作的試點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心，提升以家庭醫生為重點(diǎn)的社區醫護人員骨質(zhì)疏松管理知識和技能，培養一專(zhuān)多能的家庭醫生與護士；提高社區居民對骨質(zhì)疏松癥的認識，從飲食和鍛煉等健康生活方式入手增強預防和干預能力，促進(jìn)高危人群的早篩、早診、早治，有效防止骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折等并發(fā)癥；鞏固發(fā)展骨質(zhì)疏松防治網(wǎng)絡(luò )，探索以疾病為紐帶的全專(zhuān)結合及雙向轉診服務(wù)模式，使社區簽約居民獲得連續規范的健康管理。同時(shí)，項目在提高信息化建設、患者依從性等方面有待進(jìn)一步提升，并需要進(jìn)一步通過(guò)更為系統的實(shí)施效果評價(jià)、利益相關(guān)分析和衛生經(jīng)濟學(xué)評價(jià)對項目進(jìn)行全面分析與評價(jià)，從而為項目推廣和后續政策支持提供更為充分的依據。
本期專(zhuān)欄圍繞上海市骨質(zhì)疏松社區診療管理規范試點(diǎn)，刊登了6篇文章，分別從疾病管理模式、疾病相關(guān)因素分析、干預效果評價(jià)等不同角度，從整體到局部，從宏觀(guān)到微觀(guān)開(kāi)展分析與評價(jià)，希望能為各地實(shí)踐提供參考和依據。
致謝所有項目參與單位，特別是項目帶頭人章振林教授及其領(lǐng)銜的上海市醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松專(zhuān)科分會(huì )，致謝復旦大學(xué)附屬華東醫院骨質(zhì)疏松科、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫院內分泌科骨質(zhì)疏松專(zhuān)業(yè)組、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫院骨質(zhì)疏松和骨病科等積極參與試點(diǎn)的三級醫院及其專(zhuān)科。致謝積極參與試點(diǎn)的20家社區衛生服務(wù)中心：普陀區長(cháng)風(fēng)街道長(cháng)風(fēng)社區衛生服務(wù)中心，徐匯區楓林街道社區衛生服務(wù)中心，徐匯區徐家匯街道社區衛生服務(wù)中心，浦東新區北蔡鎮社區衛生服務(wù)中心，浦東新區新場(chǎng)鎮社區衛生服務(wù)中心，虹口區歐陽(yáng)路街道社區衛生服務(wù)中心，長(cháng)寧區北新涇街道社區衛生服務(wù)中心，長(cháng)寧區虹橋街道社區衛生服務(wù)中心，嘉定區江橋鎮社區衛生服務(wù)中心，靜安區曹家渡街道社區衛生服務(wù)中心，靜安區北站街道社區衛生服務(wù)中心，浦東新區三林鎮社區衛生服務(wù)中心，浦東新區陸家嘴街道社區衛生服務(wù)中心，虹口區涼城新村社區衛生服務(wù)中心，閔行區古美街道社區衛生服務(wù)中心，寶山區顧村鎮菊泉社區衛生服務(wù)中心，奉賢區金匯鎮齊賢社區衛生服務(wù)中心，黃浦區瑞金二路街道社區衛生服務(wù)中心，金山區金山衛鎮社區衛生服務(wù)中心，松江區石湖蕩鎮社區衛生服務(wù)中心。
（收稿日期：2017-11-13）
