摘要：作為傳統農業(yè)與人口大省的河南，當前正處于新型城鎮化、工業(yè)化快速進(jìn)程中，構建與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展相適應的統籌城鄉的醫療保障體系，對河南省經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定具有重要意義。通過(guò)對河南省城鄉醫療保障統籌發(fā)展的必要性和可行性進(jìn)行分析，對河南省城鄉統籌醫療保障制度建設進(jìn)程的回顧與梳理，并總結和剖析其現存的主要問(wèn)題，提出了完善覆蓋城鄉的多層次的醫療保障體系，合理解決城鄉各類(lèi)居民參保問(wèn)題等方面的對策建議。
關(guān)鍵詞：城鄉；醫療保障；統籌發(fā)展
黨的十八大報告明確提出，要“統籌推進(jìn)城鄉社會(huì )保障體系建設”、“健全全民醫保體系”，為未來(lái)一段時(shí)期包括醫保在內的整個(gè)社保體系建設與完善指明了發(fā)展方向。伴隨經(jīng)濟社會(huì )的持續快速發(fā)展，我國醫療保障制度體系已經(jīng)逐漸形成并不斷完善，但客觀(guān)的說(shuō)，由于醫療保障體系運行中存在制度分設、管理分割、資源分散等諸多問(wèn)題，使得城鄉醫療保障水平存在很大差異。如何統籌城鄉醫療保障發(fā)展，構建健全公平且可持續發(fā)展的全民醫保體系，實(shí)現真正的“全民醫?！?，對國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定具有重要意義。
一、統籌城鄉醫療保障概念
大多數學(xué)者認為，統籌城鄉醫療保障（coordinating urban一rural medical security）實(shí)質(zhì)上就是將城市與農村醫療保障看作是一個(gè)有機統一的整體并加以規劃，通過(guò)城鄉醫療保障制度體系的整合，推薦城鄉醫療保障制度的銜接和建設，形成覆蓋全社會(huì )的醫療保障制度，進(jìn)而逐步縮小城鄉之間醫療保障差距，使城鄉居民能夠公平地享受到具有較高效率水平醫療保障，有效滿(mǎn)足不斷增長(cháng)的多層次的居民醫療衛生需求，最終實(shí)現城鄉居民健康質(zhì)量與生活水平的整體提高。
統籌城鄉醫療保障一般包括以下四方面內容：
（1）不斷完善現有的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度，科學(xué)做好三大制度之間有效銜接；
（2）有效整合居民醫保、職工、新農合三項制度；
（3）實(shí)現城鄉醫療救助制度與城鄉基本醫療保險的有效銜接；
（4）實(shí)現三大制度與商業(yè)健康保險、補充醫療保險的合理銜接，不斷地發(fā)展完善多層次醫保體系①。
二、河南省城鄉醫療保障統籌發(fā)展的必要性
1.城鄉醫療保障統籌發(fā)展是河南新型城鎮化和新型工業(yè)化發(fā)展的需要
早在2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》就明確提出應該逐步實(shí)現基本醫療保障管理制度的城鄉一體化。2012年，黨的十八大報告進(jìn)一步指出，“要統籌推進(jìn)城鄉社會(huì )保障體系建設”，“健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發(fā)公共衛生事件應急和重大疾病防控機制?！?/p>
城鄉統籌醫療保障制度的建立不僅有利于對城鄉醫療資源進(jìn)行合理配置，提高城鄉醫療資源的利用效率，降低城鄉居民的醫療支出，從而擴大城鄉居民的其他消費；更有利于提升河南省人力資源健康素質(zhì)；同時(shí)有利于參保人員在不同制度之間和城鄉之間的流動(dòng)，促進(jìn)農村剩余勞動(dòng)力向城鎮的轉移，能促進(jìn)城鄉公共服務(wù)均等化的發(fā)展，從而促進(jìn)河南省新型城鎮化和新型工業(yè)化的發(fā)展。
2.城鄉醫療保障統籌發(fā)展有利于提高制度運行效率
從城鄉醫療保障管理角度來(lái)看，有的地方城鎮基本醫療保險屬于勞動(dòng)保障部門(mén)管理，而新型農村合作醫療制度卻屬于衛生部門(mén)管理，兩個(gè)部門(mén)均有各自獨立的管理辦法和流程，不僅在政策層面難以進(jìn)行協(xié)調，而且造成管理部門(mén)設施重復建設，經(jīng)辦人員和社會(huì )資源浪費，極大降低了醫療衛生資源和部門(mén)管理的效率。通過(guò)對城鄉醫療保障進(jìn)行統籌，將城鄉醫療保障制度分屬的兩個(gè)經(jīng)辦機構進(jìn)行整合，如有的地方將新農合工作從原來(lái)的衛生部管理轉為社會(huì )保障相關(guān)部門(mén)管理，城鄉醫療保障由同一個(gè)部門(mén)進(jìn)行統一協(xié)調管理，并進(jìn)一步推進(jìn)城鄉醫療保障統籌發(fā)展，能夠有效降低制度運行的成本，提高制度運行效率。
三、河南省城鄉醫療保障統籌發(fā)展現狀及存在問(wèn)題
1999年開(kāi)始，河南省就開(kāi)始著(zhù)手推進(jìn)城鄉醫療保障制度的城鄉統籌發(fā)展，頒布了《河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)》，明確在1999年底前，在我省建立起原則上以市地為統籌地區、全省城鎮所有用人單位及其職工（含退休退職人員）的城鎮職工基本醫療保險制度，自此河南省醫療保障建設進(jìn)入快速發(fā)展期。2003年，為了解決農民工保險問(wèn)題，又開(kāi)始推行實(shí)施農民工綜合社會(huì )保險；2004年，針對城郊大量失地農民，建立了相應的失地農民社會(huì )保險制度；2005年，又將政策覆蓋面擴大到少兒群體，開(kāi)始實(shí)施少兒住院醫療互助金制度。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度建設提上日程，城鎮居民基本醫療保險度制在全省推行。2011年，河南省出臺《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見(jiàn)》，進(jìn)一步就相關(guān)的醫療保障市級統籌目標與內容進(jìn)行了規范與明確。由此逐步使城鄉醫療保障制度全面覆蓋到各類(lèi)人群，城鄉多層次醫療保障體系不斷調整完善，初步突破了城鄉分割的二元結構?？陀^(guān)的說(shuō)，河南省醫療保險制度的改革和建設已經(jīng)取得了顯著(zhù)的成效，但整體上還是存在較多問(wèn)題。目前我省醫療保障制度存在的主要問(wèn)題突出表現在以下幾個(gè)方面：
（一）多層次的醫療保障體系尚未真正形成
一方面，雖然當前的城鄉醫療保障體系建設有了長(cháng)足進(jìn)步，但客觀(guān)的說(shuō)，仍未從根本上解決農村居民的醫療保障問(wèn)題；另一方面，現有體系中的各個(gè)層次、各種項目的運行還處在試點(diǎn)探索階段，距離成熟的、具有較強普適性的制度性運行差距明顯。商業(yè)醫療保險、職工補充醫療保險以及城鄉醫療救助等保障形式雖然不同程度存在，但整體上還沒(méi)有得到完全有效的落實(shí)。
（二）城鄉居民重復參保，造成財政重復補貼
由于城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險兩項基本醫療保險制度實(shí)行分治管理，保險參保數據庫未并網(wǎng)運行，信息不能共享，造成一些群體在城鄉重復參保。特別是農村外出務(wù)工人員、鄉鎮企業(yè)職工、在城鎮就讀的農村學(xué)生，以及城郊被征地農民等人群的重復參?，F象比較嚴重。如大量具有農村戶(hù)口的農村外出務(wù)工人員和城郊失地農民，作為農村戶(hù)口，原來(lái)在戶(hù)籍地已經(jīng)參加了新農合，但到所在城市后，又參加了城鎮居民醫療保險。從而造成部分參保人員重復享受?chē)邑斦a助，造成醫保資金不合理使用或浪費。
（三）城鄉醫保制度的二元分治管理模式，導致醫療衛生資源分配不合理
現行醫保制度實(shí)行城鄉二元分治管理模式，使城鄉經(jīng)辦機構均要配備相應的辦公場(chǎng)所、人員及辦公設備等，醫保定點(diǎn)機構要同時(shí)接受城鄉兩個(gè)經(jīng)辦機構的管理，造成不必要的資源浪費，不利于資源的優(yōu)化。同時(shí)，由于城鎮醫療保險制度和新農合在籌資和補償標準上存在的差異性，城市明顯要由于農村，于是城市能夠輕易獲得優(yōu)勢的醫療衛生資源，而農村醫療衛生資源和人才缺失，醫療衛生資源的分配不合理，降低了醫療衛生資源的使用效率。
（四）醫療衛生體制改革無(wú)法滿(mǎn)足醫療保障制度改革需要
醫院基于經(jīng)營(yíng)收入與利益最大化根本目標，追求經(jīng)濟效益成為醫院的最主要經(jīng)營(yíng)動(dòng)機，在該動(dòng)機的誘導下，醫院給患者開(kāi)大處方現象普遍存在，進(jìn)而造成醫療資源的嚴重浪費。此外，我國藥品生產(chǎn)組織為了各自的利益，采取不規范的銷(xiāo)售管理方式如以藥養醫等，損害了患者利益，影響了居民對醫療體系的信心，醫療衛生體制改革如果落實(shí)不到位，對醫療保障制度的改革會(huì )帶來(lái)不利影響。
（五）各級政府投入的醫療資源有限
各級政府投入的醫療資源非常有限，醫?；鸬倪\營(yíng)長(cháng)期入不敷出，影響了城鄉醫療保障的進(jìn)一步發(fā)展。在有限的資源投入下，又沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)合理分配資源，也沒(méi)有對患者需求進(jìn)行有效區分，一些高成本的大醫院占用了大量醫保資金，帶來(lái)很多醫療資源的浪費，沒(méi)有有效利用有限的醫保資金。
四、河南省城鄉醫療保障統籌發(fā)展的政策建議
（一）完善覆蓋城鄉的多層次的醫療保障體系
首先，不斷完善現有的城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療等基本制度，總體上要實(shí)現三項基本制度層次分明、籌資合理、待遇從優(yōu)。其次，建立健全醫療救助體系。要研究建立面向城鄉各類(lèi)困難人群的參保救助制度和大病救助制度，救助重點(diǎn)是斷?；蛭幢Ｈ巳褐械睦щy對象。另外，積極鼓勵并扶持商業(yè)醫療保險的發(fā)展。作為城鄉基本醫療保障的有效補充，商業(yè)醫療保險能夠為參保對象提供更多更靈活的保障選擇，進(jìn)而推動(dòng)醫療保障體系的健全與完善，最終真正形成多層次全覆蓋的的醫療保障體系。
（二）合理解決城鄉各類(lèi)居民參保問(wèn)題
在完善“三大制度”基礎上，針對城鎮與農村各類(lèi)群眾自身的經(jīng)濟條件和個(gè)性化醫療需求，把全體城鄉居民都納入醫療保障的基本范疇，統籌考慮城鄉居民各自實(shí)際，使城鄉居民都能夠公平地享受到醫療保障待遇。作為傳統的勞務(wù)輸出大省，龐大的農民工群體是河南省建設統籌城鄉的醫療保障體系不可回避的重要組成部分，結合農民工群體的特點(diǎn)，可以做如下考慮：針對簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩定勞動(dòng)關(guān)系的農民工，納入城鎮職工基本醫療保險；針對其他靈活就業(yè)的農民工和返鄉農民工，則根據實(shí)際情況，可以納入城鎮居民基本醫療保險，也可以繼續納入新型農村合作醫療。
（三）建立統籌城鄉的醫療保險管理機構
為提高醫療保險管理機構的運行效率，應統一醫療保險管理機構，將原由衛生部門(mén)管理的新農合劃歸社會(huì )保障部門(mén)統一管理，這樣便于對城鄉醫療保險資源進(jìn)行有效整合，提高醫療保險管理機構管理的一致性。建立統籌城鄉的醫療保障信息網(wǎng)絡(luò )平臺，實(shí)現信息共享，能有效避免流動(dòng)人口的重復參保問(wèn)題。同時(shí)可以解決一系列問(wèn)題，如對于退休人員，可以進(jìn)行異地就醫結算，對流動(dòng)就業(yè)人員，醫療保險關(guān)系可以方便的跨制度、跨地區轉移。城鄉醫療保險管理機構的統一，切實(shí)降低了管理機構成本，提高醫保機構運行效率。
（四）構建統籌城鄉的多元化籌資機制
一方面，強化政府責任，加大財政投入?？梢越梃b國外醫療保障制度建立的經(jīng)驗，強化政府指導，除了政策制定、制度設計、運行組織、監督管理等基本職責外，政府的財政職責是其極為重要的組成部分。尤其是隨著(zhù)人口的不斷老齡化，醫療保的籌資壓力會(huì )越來(lái)越大，在籌資上具有“兜底”承諾的政府，其財政職責至關(guān)重要。另一方面，要確定合理的繳費標準。制定繳費標準的主要依據是參保者工作和生活的具體情況，遵循低水平起步的原則，合理確定整體籌資標準、財政補助金額與個(gè)人繳費比例，在重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病的同時(shí)，積極探索普通門(mén)診醫療費用統籌的辦法。
（五）創(chuàng )造城鄉醫療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
城鄉醫保制度改革要充分考慮到醫療衛生體制改革以及醫藥功效改革相配套，醫療、醫保和醫藥要互相協(xié)作與配合，才能從整體上維護人民群眾的健康。三方面改革的重點(diǎn)在于要明確公立醫院或其他非盈利醫療機構的定位，大力推進(jìn)城鄉公立醫院的非盈利化改革，徹底改變其“盈利”的畸形定位；同時(shí)，從根本上解決醫藥生產(chǎn)領(lǐng)域中的各種不規范現象，如藥品價(jià)格虛高問(wèn)題，使供、需、保各方面利益得到均衡保障。更為重要的是，要以法律法規等制度形式提高相關(guān)方面的違法違規成本，使得各參與方能夠自覺(jué)自愿在既定的制度框架約束下從事相關(guān)活動(dòng)。（作者單位：鄭州華信學(xué)院）
河南省教育廳人文社會(huì )科學(xué)研究項目資助。項目名稱(chēng)：“河南省城鄉醫療保障統籌發(fā)展研究”，項目編號：2013-GH-342
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注解：
①徐寧.統籌城鄉醫療保障研究——以鎮江、昆山為例[D].武漢大學(xué)博士學(xué)位論文，2010（05）：24—25
