摘要：醫藥企業(yè)和患者集團對醫藥分業(yè)有強烈的制度偏好，是推動(dòng)改革的主導力量。但由于其在制度體系中的地位以及自身特點(diǎn)等原因，對政策制定的影響力較弱。而處于政策制定核心地位的中央部門(mén)，由于過(guò)于強調爭取和維護本部門(mén)利益，對醫藥分業(yè)制度安排難以達成一致意見(jiàn)。無(wú)法形成統一的方案，致使我國的醫藥分業(yè)改革進(jìn)程陷入停滯。要推進(jìn)改革，實(shí)現徹底的醫藥分業(yè)，需要協(xié)調各集團的利益，并構建各集團能夠實(shí)現有序博弈的制度平臺。
關(guān)鍵詞：醫藥分業(yè)；制度偏好；困境
中圖分類(lèi)號：F062.9 文獻標識碼：A 文章編號：1005－0892(2011)06－0083－08
一、引言
市場(chǎng)化改革以來(lái)，我國醫療費用的增長(cháng)速度快于人均收入的增長(cháng)速度，超過(guò)了廣大群眾的經(jīng)濟或心理承受能力，天價(jià)藥品、天價(jià)藥單不斷涌現?！翱床≠F、看病難”使得1／3的人群應就診而未就診，應住院而未住院，“因病致貧”、“因病返貧”無(wú)時(shí)無(wú)刻不威脅著(zhù)人們的正常生活。而醫藥產(chǎn)業(yè)卻陷入了企業(yè)規模小、數量多、產(chǎn)品低水平重復、創(chuàng )新能力弱的惡性循環(huán)。經(jīng)過(guò)多年的探索，我國逐漸認識到現行醫藥合業(yè)體制是產(chǎn)生上述問(wèn)題的制度性根源。從1997年起，主管部門(mén)開(kāi)始研究醫藥分業(yè)改革，在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》中明確提出了醫藥分業(yè)的設想。2000年，原國家體改委等八部委聯(lián)合下發(fā)國務(wù)院批復的《關(guān)于城鎮醫療衛生體制改革指導意見(jiàn)》，明確提出了醫藥分業(yè)改革的方案，改革進(jìn)入了實(shí)際性操作階段。2002年，國務(wù)院下文選取西寧市、青島市、柳州市3個(gè)具體城市進(jìn)行改革試點(diǎn)，明確指出試點(diǎn)的基本任務(wù)是以門(mén)診藥房與醫院脫離為切入點(diǎn)，切斷醫院與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的經(jīng)濟利益聯(lián)系。從國家提出醫藥分業(yè)到現在，不少地方紛紛進(jìn)行改革，但到目前為止，全國還沒(méi)有形成一個(gè)統一的方案。是什么原因造成現在的狀況，為什么一項利國利民的政策如此難產(chǎn)，不得不讓人深思。
二、文獻回顧
國內學(xué)者在探討我國的醫藥分業(yè)問(wèn)題時(shí)，大都是從分業(yè)能否解決我國醫療衛生領(lǐng)域的現實(shí)問(wèn)題以及配套制度是否完善的角度分析醫藥分業(yè)改革的必要性、可行性及難點(diǎn)問(wèn)題。如，蘇新(2004)認為醫藥分業(yè)后，醫院利潤會(huì )減少一半甚至更多，面臨破產(chǎn)，嚴重影響衛生事業(yè)發(fā)展。黃啟達和楊修元(2009)認為我國目前還不能像發(fā)達國家那樣實(shí)行醫療費的全額撥付，目前只能是在國家增加投入的基礎上，允許醫院保留部分創(chuàng )收，實(shí)行“醫藥分業(yè)”，靠提高勞務(wù)價(jià)格來(lái)補償醫務(wù)人員的工資福利和促進(jìn)醫院的發(fā)展，目前是不現實(shí)的。也有大量專(zhuān)家學(xué)者持不同的觀(guān)點(diǎn)，他們認為醫藥分業(yè)對解決我國藥價(jià)虛高、醫療行業(yè)不正之風(fēng)、民族制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等問(wèn)題意義重大，但醫藥分業(yè)不是一分了之，必須有相關(guān)配套改革到位，包括政府對醫院的財政補償機制、醫療保險制度的完善、藥品定價(jià)與質(zhì)量監管等，如張仁偉和胡善聯(lián)(2000)、豐雷和孫林巖(2006)、胡雨和周斌(2008)等。另外，還有一部分學(xué)者通過(guò)對各地醫藥分業(yè)改革之后的運行效果進(jìn)行評價(jià)，以此探討我國醫藥分業(yè)改革存在的問(wèn)題，如田道元(2008)、肖錦鋮(2008)、孫玉國(2009)等。
目前關(guān)于醫藥分業(yè)問(wèn)題的研究成果較多，但是對于我國醫藥分業(yè)改革的進(jìn)程為何如此緩慢，改革的效果為何差強人意，則很少有人進(jìn)行深入研究。通過(guò)分析這些專(zhuān)家學(xué)者的身份我們發(fā)現，支持改革的大都是醫藥企業(yè)的管理人員、高等院校等科研單位的研究人員；而反對改革的則主要是醫院工作人員及醫學(xué)院的學(xué)生，利益相關(guān)者的利益訴求在醫藥分業(yè)改革的爭辯中表現得淋漓盡致。反觀(guān)國外學(xué)者對此類(lèi)問(wèn)題的研究，大多是從利益集團角度進(jìn)行分析。如，Soonman Kwon(2005)認為醫療保障的改革不僅要考慮政策設計，還要考慮實(shí)施戰略，尤其是涉及到既得利益集團利益范圍的時(shí)候。Bong-Min Yang和Jay P.Bae(2001)通過(guò)對經(jīng)濟激勵機制的分析，認為在韓國醫藥分業(yè)過(guò)程中，利益集團起了很大作用，醫師集團的抗爭雖然沒(méi)有阻止改革的實(shí)施，但是它改變了醫藥分業(yè)政策的初始設計，對改革的效果產(chǎn)生了直接影響。VCAdam Wagstaff(2005)認為韓國和中國臺灣醫藥分業(yè)改革失敗的共同之處在于對醫療提供者的讓步，使得激勵機制沒(méi)有改變，從而節約成本的目標無(wú)法實(shí)現。
按照新制度經(jīng)濟學(xué)的理論，制度變遷實(shí)質(zhì)上是經(jīng)濟利益關(guān)系的重新調整。利益集團是制度變遷的行動(dòng)主體，不同利益集團的行為共同影響著(zhù)制度的變遷與演進(jìn)；而絕大多數制度是非中性的。㈣社會(huì )制度作為一種公共品，在制度變遷過(guò)程中，有些集團會(huì )從中受益，有些集團會(huì )因此受損。一般來(lái)說(shuō)，受益集團會(huì )支持制度變遷，成為制度變遷的推動(dòng)者；受損集團會(huì )抵制制度變遷，成為制度變遷的阻礙者。但利益集團對制度變遷的影響最終要通過(guò)政府的作用來(lái)實(shí)現。政府是制度性資源的壟斷者，可以運用其政治強制性地位確立一種制度安排并使其獲得權威性。但是政府組織也不是鐵板一塊，它是由職責、權限劃分形成的縱向層級、橫向職能部門(mén)的權責體系，是一個(gè)包含各地區、各部門(mén)局部利益的利益綜合體。政府集團的這種雙重屬性，決定了它在制度供給中既要顧及大多數人的利益，實(shí)現社會(huì )福利凈增長(cháng)，以獲取廣泛的政治支持；又要兼顧部門(mén)利益，實(shí)現部門(mén)利益的平衡。在我國的醫藥分業(yè)改革進(jìn)程中，利益集團在改革過(guò)程中起了什么樣的作用?我國各地的醫藥分業(yè)改革效果不佳，而真正統一有效的改革方案設計又如此難產(chǎn)，是否與利益集團有關(guān)?本文擬從利益關(guān)系角度分析我國醫藥分業(yè)改革的困境及出路，以深化對我國醫藥分業(yè)改革問(wèn)題的認識，并進(jìn)一步為我國醫藥分業(yè)改革提供理論依據與實(shí)踐指導。
三、不同利益集團的制度偏好
我國自市場(chǎng)化改革以來(lái)，利益主體由一元化向多元化發(fā)展，醫療衛生領(lǐng)域利益集團分化也逐漸顯現。由于醫藥分業(yè)改革涉及藥品利益在生產(chǎn)、流通、消費等環(huán)節的重新分配，涉及不同群體利益的重新調整，因此，在改革中不同利益集團的制度偏好主要表現在：
1、醫療機構
在醫藥合業(yè)制度下，醫療機構的收入主要由財政補貼、醫療服務(wù)收費、藥品收入三部分組成。在我國財政補貼較少、醫療服務(wù)收費較低的情況下，藥品收入對醫療機構的生存和發(fā)展意義重大。由于全國80％以上的藥品都經(jīng)由醫療機構銷(xiāo)售給患者，使得醫療機構在藥品購銷(xiāo)中占據絕對主導地位。在藥品市場(chǎng)嚴重供大于求、競爭激烈的情況下，醫療機構不僅可以憑借壟斷地位繞過(guò)藥品公開(kāi)集中招標采購價(jià)格的約束與醫藥企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”，獲取更多的收益，而且還可以通過(guò)尋租獲取較多的灰色收入。醫療機構采購藥品，包括院長(cháng)、分管副院長(cháng)、藥劑科主任、臨床科室主任、藥品采購人員、臨床醫生、財務(wù)室等都是醫藥企業(yè)公關(guān)的對象，而門(mén)診醫生收受開(kāi)單提成也是行業(yè)內的潛規則。如果實(shí)行醫藥分業(yè)，醫療機構在藥品流通中的壟斷地位將被打破，醫療機構及醫生的收入將會(huì )大大減少，這必然遭到他們的強烈反對。再者，在醫療機構中還有藥師群體。在屬于事業(yè)單位的醫療機構中工作，他們能夠享受到較好的福利待遇，并且完備的職稱(chēng)評定體系也為他們提供了良好的職業(yè)發(fā)展前
景。如果實(shí)行分業(yè)，他們將成為社區藥店的員工，不再享有事業(yè)編制，其福利待遇、發(fā)展前途將會(huì )受到影響。因此，醫療機構中的醫生、藥師群體，他們都反對醫藥分業(yè)。
2、醫藥企業(yè)
我國藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)規模小、數量多，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，競爭激烈。在醫藥合業(yè)制度下，醫藥企業(yè)一方面承受著(zhù)外國實(shí)力雄厚的醫藥企業(yè)競爭的沖擊；另一方面要遭受醫療機構對其利潤的無(wú)限度擠壓。因此，藥企集團是醫藥分業(yè)制度堅定不移的支持者，也是重要的推動(dòng)者。他們希望通過(guò)醫藥分業(yè)，打破醫療機構在藥品購銷(xiāo)中的壟斷地位。這樣醫藥流通領(lǐng)域市場(chǎng)的競爭會(huì )回到正常的軌道上來(lái)，質(zhì)量好、價(jià)格低的產(chǎn)品能夠贏(yíng)得更多銷(xiāo)量。有競爭優(yōu)勢的制藥企業(yè)可以有更多的利潤空間及精力用于增強研發(fā)能力，進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng )新，進(jìn)一步增強企業(yè)的差異化優(yōu)勢，提高國際競爭力。醫藥流通企業(yè)則可以通過(guò)整合，改變目前“小而散”的現狀，形成大型醫藥流通集團，依靠廣泛而專(zhuān)業(yè)的分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )，增強物流配送能力、產(chǎn)品保證能力、客戶(hù)服務(wù)能力等，實(shí)現規模效益。醫藥分業(yè)后，大量的處方從醫療機構釋出，藥店成為藥品零售的主渠道，其獲利能力將會(huì )增強。因此，醫藥企業(yè)是醫藥分業(yè)制度的強烈偏好者。
3、患者
患者尤其是不享受醫保的自費患者是現行醫藥合業(yè)制度的最大受害者，流通過(guò)程中所有交易費用最后都轉嫁給了患者，患者是虛高藥價(jià)的最終承擔者。不僅如此，醫療機構在利益激勵下出現的大處方、藥品濫用行為在增加患者用藥負擔的同時(shí)，還直接侵害著(zhù)患者的身體健康。制藥企業(yè)為降低成本而偷工減料的行為，也使患者隨時(shí)面臨著(zhù)假藥、劣藥的威脅，健康安全進(jìn)一步受到影響。因此，對于患者來(lái)說(shuō)，如果實(shí)行醫藥分業(yè)，切斷醫生與藥品的經(jīng)濟利益聯(lián)系，實(shí)現醫生的合理處方、合理用藥，并形成藥師對醫生用藥的監督機制，將會(huì )使患者的用藥安全得到保證。并且，當醫療機構和醫生的收入與藥品脫鉤以后，其收入多少將主要取決于醫療服務(wù)的數量和質(zhì)量，醫療機構之間形成以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為手段的競爭，患者將享受到高品質(zhì)的醫療服務(wù)。因此，患者也是醫藥分業(yè)制度的支持者。
4、政府
藥品規制部門(mén)在醫藥合業(yè)制度下，其規制效力大大縮減。醫藥企業(yè)向藥監部門(mén)申報新藥，如果藥監部門(mén)審批嚴格，在我國新藥創(chuàng )新機制缺乏的情況下，很多企業(yè)將不會(huì )過(guò)關(guān)，這將影響一個(gè)產(chǎn)業(yè)的生存發(fā)展；如果放松審批條件，則市場(chǎng)上產(chǎn)品同質(zhì)化現象繼續存在，惡性競爭難以避免。國家發(fā)改委迫于公眾壓力降低藥價(jià)，但每一次降價(jià)都會(huì )有一批質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品從藥品名單中消失，而且公眾感受到的卻是藥品價(jià)格仍以高于收入增長(cháng)的速度在增長(cháng)。虛高的藥價(jià)、不合理的大量用藥不僅造成了國家衛生支出的日益增長(cháng)，而且阻礙了醫療保障“低水平、廣覆蓋、可持續”目標的實(shí)現，加劇了收入分配的不均衡。工商行政管理部門(mén)致力于藥品購銷(xiāo)中商業(yè)賄賂等不正當行為的監督檢查，但對醫療機構與藥企的合謀行為一籌莫展，醫藥衛生領(lǐng)域不正之風(fēng)有增無(wú)減。但另一方面，在醫藥合業(yè)制度下，醫療機構能夠獲得維持生存、發(fā)展所需要的穩定收入，政府可以減輕財政負擔。而且醫療機構盈利，政府及相關(guān)部門(mén)甚至還能從中獲取一定的收益，在有的地方就出現了“醫院反哺政府”的現象，政府從大型醫院中提取部分收益用于發(fā)放政府公務(wù)員工資或者發(fā)展本地經(jīng)濟，醫院名副其實(shí)地成為政府下屬的實(shí)體經(jīng)濟部門(mén)。政府作為公共利益的代表，有責任也有義務(wù)為社會(huì )上大多數人謀福利；而對醫藥合業(yè)制度產(chǎn)生的社會(huì )經(jīng)濟問(wèn)題，政府也不能坐視不管?？梢哉f(shuō)，在醫藥分業(yè)問(wèn)題上，在多種力量的交織下，政府處于一種兩難的境地。
四、我國醫藥分業(yè)制度構建的困境
實(shí)踐中，我國各地的醫藥分業(yè)改革采取了“收支兩條線(xiàn)”、“藥房托管”、“藥房改建”、“藥房剝離”等不同模式。每一種模式的實(shí)施都是在維護醫療機構現有利益不受損的前提下進(jìn)行，都沒(méi)有真正切斷醫生與藥品的經(jīng)濟利益聯(lián)系。改革沒(méi)有改變原有的機制設計，以至于社會(huì )上發(fā)出了“警惕偽醫藥分業(yè)”的呼聲。造成這一狀況的原因是相關(guān)配套制度不健全，這是學(xué)界公認的事實(shí)。但是我們應該看到，單純局部地區的改革無(wú)法解決改革之后醫療機構的財政補償問(wèn)題，需要中央層面在全國范圍內統籌安排，進(jìn)行統一的制度設計。至于中央層面全國統一的醫藥分業(yè)改革方案為什么遲遲不出來(lái)，筆者認為根本原因在于利益集團博弈失衡。關(guān)于這一點(diǎn)，可從以下兩方面體現出來(lái)：
1、部門(mén)利益之爭阻礙醫藥分業(yè)改革進(jìn)程
在我國，由于現行公共財政體制不健全，行政體制決策與執行不分，相應制約監督機制缺乏，以及中央政府在實(shí)踐中沒(méi)有完全落實(shí)職權法定原則，中央政府機構中部門(mén)利益問(wèn)題日漸突出。職能部門(mén)在決策過(guò)程中多從自身角度出發(fā)，強調爭取和維護本部門(mén)的利益。而另一方面，我國的立法多是由這些具有相對專(zhuān)業(yè)信息優(yōu)勢的職能部門(mén)起草，公眾參與度低，立法制度的不完善進(jìn)一步為部門(mén)利益上了合法化的保險，“權力部門(mén)化、部門(mén)利益化、利益法定化”已成為嚴重阻礙改革進(jìn)程的絆腳石。
在醫藥分業(yè)改革的進(jìn)程中，我們仍然能看到部門(mén)利益沖突的影子。具體來(lái)說(shuō)，中央層面主要涉及五個(gè)部門(mén)的利益，分別是衛生部、國家藥監局(1998年到2008年與衛生部分立)、人力資源和社會(huì )保障部、財政部、國家發(fā)展和改革委員會(huì )。這五個(gè)部委在利益訴求及對醫藥分業(yè)改革的影響表現為：
衛生部在醫藥分業(yè)改革中處于優(yōu)勢地位，因為醫藥分業(yè)改革的核心在于對醫療機構的改革，醫療機構屬于衛生部管轄范圍。由于衛生部不愿意自己的權力被減弱，以至于它所擬定的分業(yè)方案名義上叫作醫藥分業(yè)，實(shí)則跟醫藥分業(yè)的邏輯恰恰相反。醫藥分業(yè)的目標是實(shí)現醫療服務(wù)領(lǐng)域及醫藥領(lǐng)域的充分競爭，消除醫療與醫藥之間的交叉補貼及尋租空間。但是，衛生部所主張實(shí)行的“核定收支，以收抵支，超收上繳，差額補助”的收支兩條線(xiàn)分業(yè)方式，不但沒(méi)有切斷醫生與藥品的經(jīng)濟利益聯(lián)系，還通過(guò)這種方式強化了衛生部門(mén)對醫療機構工作的干預，形成了醫療機構干部任命靠衛生部門(mén)，收入交衛生部門(mén)，支出要向衛生部門(mén)請示的格局。而“政府重點(diǎn)辦好縣級醫院并在每個(gè)鄉鎮辦好一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，大力改善農村醫療衛生條件，提高醫療衛生服務(wù)質(zhì)量”的規定，則將衛生部門(mén)對醫療機構管辦不分的控制權延伸到了基層醫療單位。鑒于醫藥合業(yè)所造成的廉價(jià)藥品退出市場(chǎng)的問(wèn)題，衛生部給出的方案是對基本藥物實(shí)行“由國家實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、統一配送、統一使用”的“統購統銷(xiāo)”制度。我們知道，廉價(jià)藥退出市場(chǎng)根本原因在于醫藥合業(yè)的體制弊端，是醫療機構不愿使用，而不是醫藥企業(yè)不愿生產(chǎn)、流通企業(yè)不愿配送?？梢?jiàn)，這一方案的實(shí)施，不僅直接加深了衛生行政部門(mén)對醫療行業(yè)的介入，強化了醫療機構對行政主管部門(mén)的依賴(lài)，還使得促進(jìn)醫療領(lǐng)域競爭的“管辦分開(kāi)”更加不可能，對促進(jìn)廉價(jià)藥的生產(chǎn)供應來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是“頭痛醫腳”。
國家藥監局1998年成立，由原衛生部下屬的藥政局和原國家經(jīng)貿委下屬的國家醫藥管理總局合并而來(lái)。從時(shí)間上看，國家藥監局的成立就在國務(wù)院提出醫藥分業(yè)改革之后的第二年。從這一點(diǎn)來(lái)看，國家成立藥監局，有從體制上進(jìn)行醫、藥分家，實(shí)現對醫、藥分別監管的意圖。按照《藥品管理
法》規定，藥品監督管理部門(mén)依法對藥品的研制、審批、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用進(jìn)行全面監督。然而，在實(shí)際工作中，對藥品流通占80％以上、藥品使用中最重要的環(huán)節——醫療機構，藥監局始終無(wú)法介入進(jìn)行有效監管，因為這是屬于衛生部門(mén)管轄的范圍。由于衛生部又不設藥品監管部門(mén)，以至于近些年來(lái)醫療機構假藥事件頻頻發(fā)生。一旦出現假藥導致的醫療事故，首先被問(wèn)責的則是藥監局。因此，對于國家藥監局來(lái)說(shuō)，醫藥分業(yè)是符合其部門(mén)利益的，因為通過(guò)醫藥分業(yè)，它可以實(shí)現對藥品研制、審批、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的全面監管，從而改變工作中的被動(dòng)狀態(tài)。
從其他部門(mén)來(lái)看，財政部負責醫藥衛生的財政預算，要保證所出資金不至于被浪費掉。對于醫藥分業(yè)后醫療機構的補償問(wèn)題，財政部門(mén)不愿意“補供方”，而希望能夠以“補需方”的方式補醫保。當然，這符合醫保部門(mén)即人力資源和社會(huì )保障部的利益。
人保部對醫藥分業(yè)改革持擁護的態(tài)度，因為醫藥合業(yè)制度不僅造成了藥價(jià)虛高，加大了醫保的支付費用，致使醫療保障實(shí)現社會(huì )全覆蓋的目標難以實(shí)現，而且醫療機構對參保人員與非參保人員實(shí)行的交叉補貼行為，致使醫保部門(mén)無(wú)法對醫療機構所開(kāi)出的醫療醫藥費用實(shí)行有效地約束。因此，人保部一直主張實(shí)行全民醫保政策，從外部加強對醫療機構的制約。實(shí)際上，世界上通行的通過(guò)醫保從外部對醫療機構實(shí)行約束的機制比藥品收支兩條線(xiàn)的內部控制機構成本更低、收效更大，而且前者完全可以涵蓋后者；但由于兩個(gè)方案相對獨立，因此醫改中就出現了兩者并存的局面。
國家發(fā)改委在藥品價(jià)格及流通體制方面有較大的主導權，醫藥分業(yè)將打破醫藥銷(xiāo)售終端的壟斷，理順流通體制，改變藥品價(jià)格形成機制，將有利于發(fā)改委對藥品價(jià)格規制目標的實(shí)現，因此，發(fā)改委也支持醫藥分業(yè)。
總起來(lái)看，每個(gè)部門(mén)在醫藥分業(yè)問(wèn)題上都有自己的利益訴求，在部門(mén)各自追求自身利益，各自起草改革方案的前提下，要達成一致，共同推進(jìn)醫藥分業(yè)制度變遷，無(wú)疑非常困難。
2、利益集團內在特征失衡，對改革的影響力不同
除了中央政府相關(guān)部門(mén)以外，患者、醫藥企業(yè)和醫療機構也在以自己的方式影響著(zhù)醫藥分業(yè)改革的進(jìn)程，但是在制度體系中所處的地位以及利益集團的自身特點(diǎn)差異決定了他們對改革影響力不盡相同，這或許也能說(shuō)明為何我國各地的醫藥分業(yè)改革進(jìn)行得轟轟烈烈，而結果大多以失敗告終。
(1)患者集團是一個(gè)組織缺失的“相容性潛在利益集團”，對改革的影響力較弱。
患者集團數量龐大，沒(méi)有形成自己的組織。根據奧爾森的理論，與小集團相比，大集團往往難以一致行動(dòng)。該理論認為，任何集團成員都是以個(gè)人利益最大化為原則的“經(jīng)濟人”，一個(gè)擁有共同利益的群體要實(shí)現集體行動(dòng)，必須滿(mǎn)足個(gè)人從集體共同利益中分享的收益大于單獨行動(dòng)達到這一共同利益而付出的成本這一條件。對于患者集團來(lái)說(shuō)，任何單個(gè)人的行動(dòng)作用都非常微小，需要付出的成本卻很大；而一旦通過(guò)個(gè)別人的行動(dòng)達到了這一共同利益，則每個(gè)人都可以分享?！按畋丬?chē)”問(wèn)題的存在，使得他們不會(huì )做出這一行動(dòng)，他們只是“潛在的利益集團”。
進(jìn)一步說(shuō)，患者共同的利益基礎也存在一定的分歧。在我國，由于社會(huì )保障制度不健全，醫保制度有公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療之分，不同制度覆蓋范圍內的人，享受的保障水平相差很大。除此之外，我國還有為數眾多的未被醫保制度覆蓋的自費群體?；颊呃娲嬖诜只瘍A向，對醫藥分業(yè)態(tài)度不盡相同。享受公費醫療的群體，大多在機關(guān)事業(yè)單位及國有企業(yè)工作。他們醫療費用負擔很少，對醫藥分業(yè)帶來(lái)的收益不甚敏感。而且，他們當中有一部分是與藥品有經(jīng)濟利益關(guān)系的人，是藥品流通中灰色收入的獲取者，對醫藥分業(yè)制度變遷只會(huì )起阻礙作用。其他群體，或者因為還享有較為完善的商業(yè)醫療保險，醫療負擔較輕；或者是限于知識積累對醫藥分業(yè)制度認識較少，大多對醫藥分業(yè)熱情度不高。集團內部的異質(zhì)性特征使得患者集團在聚集過(guò)程中存在巨大障礙，組織起來(lái)異常困難。
(2)藥企集團是一個(gè)過(guò)度競爭的“排他性利益集團”，對改革有一定的影響力。
我國的藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)都是過(guò)度競爭的群體，群體內部成員之間存在著(zhù)利益上的沖突，因而從性質(zhì)上來(lái)看他們都是排他性利益群體。與患者集團不同，他們沒(méi)能較大范圍組織起來(lái)的原因在于對既定市場(chǎng)的爭奪。具有創(chuàng )新能力的大型生產(chǎn)企業(yè)希望通過(guò)其質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品優(yōu)勢來(lái)?yè)屨几嗟氖袌?chǎng)份額，比較渴望徹底的醫藥分業(yè)制度的實(shí)現；而缺乏創(chuàng )新能力的多數中小企業(yè)，則希望維持現行合業(yè)制度，通過(guò)與醫療機構之間持續存在的利益聯(lián)系實(shí)現其對市場(chǎng)的瓜分。具有資金優(yōu)勢、經(jīng)營(yíng)能力強的流通企業(yè)希望通過(guò)醫藥分業(yè)制度的真正實(shí)施，實(shí)現行業(yè)內的兼并重組，從而增強其在藥品銷(xiāo)售中的談判地位，增加銷(xiāo)售利潤；而實(shí)力較差的流通企業(yè)為維持自己的生存則不愿改變現狀。因此，在為推進(jìn)醫藥分業(yè)向政府施加壓力的過(guò)程中，只有大企業(yè)才能組織起來(lái)。當然，大企業(yè)對政府的影響不容忽視，但是沒(méi)有更廣泛的企業(yè)代表加入到集體行動(dòng)中來(lái)，對于處于弱勢地位的藥企集團，對于推動(dòng)制度變遷來(lái)說(shuō)，整體影響力必然減弱，這不能不說(shuō)是一種憾事。
(3)醫療機構是一個(gè)強勢的“相容性利益集團”，對改革影響力較強。
在醫藥分業(yè)問(wèn)題上，醫療機構具有利益一致性，他們是相容性的利益集團。在我國，大多數醫療機構是由政府開(kāi)辦的，院長(cháng)也由政府部門(mén)任命，所以政府與醫療機構有著(zhù)天然的利益聯(lián)系。在醫藥分業(yè)問(wèn)題上，醫療機構雖然沒(méi)有發(fā)出強烈的聲音，但是這不妨礙其在制度變遷中的強勢主體地位，因為其主管部門(mén)與其在利益最大化的方向上十分一致。醫療衛生系統的服務(wù)交易方式與行政官僚機構的最大化預算追求以及官員的尋租動(dòng)機都是內在的和相互信賴(lài)的，只要政府授予衛生行政部門(mén)對衛生系統的投入經(jīng)費與權力干預過(guò)多，衛生行政官僚部門(mén)的預算控制權與尋租空間也就越大。所以，即使醫療機構不發(fā)表鮮明的觀(guān)點(diǎn)與爭論，其對政府決策和醫藥分業(yè)制度變遷的過(guò)程影響也非常大。
五、結論及對策建議
本文的分析表明，醫藥企業(yè)和患者集團對醫藥分業(yè)有強烈的制度偏好。但由于其在制度體系中的地位以及自身特點(diǎn)原因，對政策制定的影響力較弱。而處于政策制定核心地位的中央部門(mén)，由于過(guò)于強調爭取和維護本部門(mén)利益，對醫藥分業(yè)制度安排難以達成一致意見(jiàn)，無(wú)法形成統一的方案，致使我國的醫藥分業(yè)改革進(jìn)程陷入停滯。因此，要推進(jìn)改革，實(shí)現徹底的醫藥分業(yè)，筆者建議：
1、遏制部門(mén)利益膨脹，強化政府的公正立場(chǎng)
轉型經(jīng)濟學(xué)研究表明，制度演進(jìn)取決于初始狀態(tài)和持續的政治上的支持。而縱觀(guān)我國30年來(lái)的改革進(jìn)程也不難發(fā)現，在制度變遷的關(guān)鍵路口都出現了國家的身影。因此，作為一個(gè)重要的制度變遷的推動(dòng)者，政府應該在醫藥分業(yè)過(guò)程中發(fā)揮積極的作用。除了通過(guò)實(shí)行決策與執行適當分離的機制，健全公共財政體制，完善立法制度以遏制部門(mén)利益動(dòng)機之外，還應該建立起跨部門(mén)的綜合協(xié)調與監督制約機制，使各部門(mén)之間形成合理的分工合作、互相支持而又互相制約監督的局面。政府應該既充分考慮醫藥分業(yè)對各個(gè)利益集團的影響，又超脫于利益集團，綜合協(xié)調各部門(mén)的意見(jiàn)，設計科學(xué)、合理的改革方案，使改革順利推進(jìn)下去。
2、加強對弱勢利益集團的扶持力度
醫療機構利益集團在利益表達上有著(zhù)先天的優(yōu)勢，他們可以借助衛生部門(mén)實(shí)現自己的利益訴求。而藥企集團尤其是患者集團在表達方面不僅意識較為淡薄、凝聚力不容樂(lè )觀(guān)，而且缺少力量來(lái)源，這樣的競爭難免有失公平。因此，政府在推進(jìn)醫藥分業(yè)改革的過(guò)程中應該看到弱勢群體在利益訴求方面的不利局面，增強對弱勢群體的扶助力度。比如，推進(jìn)醫療機構“管辦分離”改革，在政治過(guò)程中賦予各種不同利益集團以平等的地位，允許利益集團以合法身份參與到醫藥分業(yè)制度變遷的互動(dòng)中來(lái)；加強宣傳教育，增強弱勢群體的表達能力和表達技巧；提高利益集團尤其是患者集團的組織化程度，引導他們成立自己的利益訴求組織，為保證其民間性、獨立性，政府應完善法律規定，明確民間組織的法律地位，并改革對民間組織的管理體制，減少行政性管制，加強社團自身的自律規范。
3、構建政策制定中各利益集團平等參與的制度平臺
我國現行的醫藥分業(yè)制度改革是在原有的權力和利益結構框架下進(jìn)行的。在這種框架下，少數人掌控了資源配置的權利，政策措施又是由這些政治、經(jīng)濟和知識精英來(lái)制定，而這些人又不可避免的有自利傾向。在這種情況下，為保證公平，政府還需要提供制度平臺，實(shí)現利益表達、博弈、調控的制度化，讓各利益集團在相互博弈和溝通中達成共識。這就要求政府建立政務(wù)信息公開(kāi)制度，關(guān)于醫藥分業(yè)制度安排的重大決策，政府應向社會(huì )公開(kāi)說(shuō)明，讓不同的群體都能參與其中進(jìn)行討論，表達意愿；進(jìn)一步完善人大和政協(xié)的代言機制，提高代表弱勢群體利益(如自費患者)的人大代表和政協(xié)委員比重；完善聽(tīng)證制度，對組織者資格、代表的產(chǎn)生方式、信息公開(kāi)、聽(tīng)證結果的法律效力等內容用法律形式加以規定；健全民意調查制度，從而保證以患者群體為主體的民意表達能自由而充分地實(shí)現。
責任編校：史言信
