循證護理模式在ICU患者腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉的應用

杜紹英

云南省曲靖市第一人民醫院 重癥醫學(xué)科，云南 曲靖 655000

ICU內多為急危重癥患者，患者普遍身體代謝功能紊亂，對于胃腸道功能完整或部分完整患者，應根據患者實(shí)際情況與病情進(jìn)展為患者實(shí)施腸管內營(yíng)養支持，通過(guò)腸內注射營(yíng)養液方式對患者胃黏膜起到保護作用，從而對患者生理功能進(jìn)行調節，改善患者營(yíng)養狀況。但患者接受腸內營(yíng)養支持的過(guò)程中會(huì )發(fā)生腹瀉等并發(fā)癥，對于營(yíng)養支持效果具有一定影響。因此為患者實(shí)施有效、科學(xué)的護理對于減輕患者并發(fā)癥、促進(jìn)患者組織恢復具有重要意義[1]。本研究選擇2018年4月-2020年3月本院ICU收治的122例腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉患者作為分析對象，旨在探討在ICU患者腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉的護理中應用循證護理模式的效果，總結如下。

1.1 一般資料

研究對象選取為2018年4月-2020年3月本院收治的122例ICU腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉患者。納入標準：患者均接受腸內營(yíng)養支持治療且并發(fā)腹瀉癥狀；
患者了解本研究全過(guò)程并簽訂知情同意書(shū)。排除標準：合并嚴重精神疾病患者；
合并惡性腫瘤患者；
一般資料不全患者；
中途退出研究患者。選用雙盲法將其分為常規組61例和試驗組61例。本次實(shí)驗中，常規組男33例，女28例；
年齡21～79歲，平均（55.36±8.21）歲。試驗組男34例，女27例；
年齡22～80歲，平均（54.79±8.36）歲。入組患者資料比較，差異不存在統計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規組采用常規護理，為患者實(shí)施ICU科室常規護理措施，主要包括根據患者治療需求實(shí)施相應護理干預，適當根據患者腹瀉情況對營(yíng)養液用量、配方、頻率等進(jìn)行調整。

試驗組實(shí)施循證護理模式，具體如下：

（1）建立循證護理小組。由臨床經(jīng)驗豐富、責任心強的護士組成循證護理小組，由護士長(cháng)作為小組長(cháng)，加強對小組成員的綜合性培訓，提升小組成員的專(zhuān)科知識和專(zhuān)業(yè)技能水平，保證為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

（2）綜合性評估。對患者的實(shí)際情況進(jìn)行有效評估，積極與患者進(jìn)行交流溝通，掌握患者的基礎資料信息和病例信息，包括患者的經(jīng)濟條件、對疾病的認知度、一般資料和疾病史等，對患者的實(shí)際情況進(jìn)行有效分析，對患者發(fā)病因素進(jìn)行探討，以患者實(shí)際情況為依據制定科學(xué)、有效的護理措施。充分遵循對應的護理標準，制定與患者實(shí)際情況相符合的循證護理內容，為患者提供各項護理服務(wù)。

（3）循證問(wèn)題的提出。整合分析院內ICU腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉患者的臨床資料，根據患者實(shí)際情況、治療措施與預后將相關(guān)性腹瀉可能誘發(fā)因素羅列，提出針對性的問(wèn)題，明確各項影響因素，如營(yíng)養液成分配比、輸注時(shí)間、胃腸功能損傷等均為腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉的誘發(fā)因素。同時(shí)根據護理經(jīng)驗與患者需求制定科學(xué)、合理的循證護理計劃，將科研證據轉化為臨床證據。

（4）循證支持。將“循證護理”“并發(fā)癥”“腸內營(yíng)養”“重癥患者”等關(guān)鍵詞輸入到中國知網(wǎng)、中國學(xué)術(shù)刊網(wǎng)絡(luò )出版庫、萬(wàn)方數據庫等數據庫中尋找循證證據支持。由循證護理小組將缺乏對照組和文獻質(zhì)量較低的文獻篩除，再邀請三名護理專(zhuān)家對各項證據的實(shí)用性、可靠性、真實(shí)性進(jìn)行有效篩選，充分形成重癥ICU患者腸內營(yíng)養支持方案。

（5）循證護理的實(shí)施。①根據誘發(fā)因素實(shí)施護理，開(kāi)展腸內營(yíng)養支持前評估患者急性腸胃損傷分級（AGI分級）情況，根據患者分級結果進(jìn)行營(yíng)養液的調配。②腸內營(yíng)養支持時(shí)間：采取循證支持，由于ICU重癥患者大多伴有意識障礙或應激反應，可能會(huì )導致患者機體吞咽功能障礙或處于高分解代謝狀態(tài)，開(kāi)展早期營(yíng)養支持有利于維持患者的腸道屏障功能，進(jìn)一步提升患者的機體免疫能力，改善代謝狀態(tài)。因此需要對患者早期開(kāi)展營(yíng)養支持，待患者治療后或術(shù)后24h內予以患者腸內營(yíng)養液，并配合應用促胃動(dòng)力藥物。營(yíng)養方法：加強循證支持，針對患者進(jìn)行營(yíng)養評估，了解患者機體能量代謝情況，并將其作為依據，有效控制患者營(yíng)養液的滴注速度。對患者每日基礎能量消耗和每天的能量消耗進(jìn)行有效計算，對于第1天支持患者每小時(shí)予以20mL，供給能量為500kcal/d。第2～3天逐漸調整為30～50mL/h，控制供給熱量在25～30kcal/d。第5天后調整為80～100mL/h，供給能量在25～30kcal/d。并根據患者腸胃應激反應調整腸管內營(yíng)養支持時(shí)間，腹瀉前注射頻率為20～30mL/h，逐漸緩解后調整20mL/h，逐漸提高至50mL/h，以減輕腸胃應激反應，緩解患者腹瀉癥狀。③營(yíng)養途徑：根據患者腸內營(yíng)養支持時(shí)間選取合理的支持方式，對于小于4周患者實(shí)施鼻飼腸內營(yíng)養支持，對于大于4周患者開(kāi)展鼻空腸管營(yíng)養支持；
對于胃腸功能損傷或高誤吸風(fēng)險的患者采取空腸造口營(yíng)養支持。由于腸內營(yíng)養支持極易出現吸入性肺炎、誤吸、反流等多種并發(fā)癥，肺炎、誤吸、潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著(zhù)高于鼻腸管組。此時(shí)需加強采取鼻腸管置入方法，協(xié)助患者取半臥體位對患者鼻腸管插入長(cháng)度進(jìn)行測量，并于鼻腔管內插入引導鋼絲，從鼻腔內緩慢插入鼻腸管到目標位置，女性患者控制在105～110cm左右，男性患者控制在110～120cm左右。并將鼻腸管充分固定在鼻尖部，拍攝X線(xiàn)片明確腸管具體部位。

（6）加強針對患者并發(fā)癥的預防，由于ICU重癥患者早期營(yíng)養支持極易出現誤吸、嘔吐、惡心等多種并發(fā)癥，是導致患者出現喂養不耐受的主要原因，在實(shí)際針對患者進(jìn)行進(jìn)食指導前，需加強對患者意識狀態(tài)的評估，了解患者嗆咳反射情況，根據實(shí)際情況為患者制定針對性飲食計劃，鼻飼前明確腸管和胃管的具體部位，在喂養過(guò)程中，若無(wú)禁忌，則將床頭抬高30°及以上，保證鼻飼滴注穩定，速度適當，對患者進(jìn)行喂養后的腹部按摩，并應用促動(dòng)力藥物，在對患者轉運的過(guò)程中或開(kāi)展氣管插管、拔除等操作前需暫停鼻飼。在翻身、吸痰等動(dòng)作過(guò)程中，需要保證動(dòng)作輕柔?；颊呷绯霈F消化功能不良情況，則給予胃動(dòng)力藥物，對于嘔吐患者將其頭偏向一側，暫停鼻飼。密切觀(guān)察患者大便情況，并適當給予針對性干預。盡早開(kāi)展針對患者的呼吸功能鍛煉和吞咽功能鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標

對兩組患者腸內營(yíng)養支持效果與腹瀉緩解時(shí)間、護理滿(mǎn)意度評分、臨床護理效果等進(jìn)行對比觀(guān)察。記錄患者轉鐵蛋白（TRF）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）指標情況與患者腹瀉緩解時(shí)間。臨床護理效果評定標準：顯效為患者對疾病專(zhuān)業(yè)知識完全了解，腹瀉癥狀完全消失；
有效為患者對疾病專(zhuān)業(yè)知識部分了解，腹瀉癥狀有所緩解；
無(wú)效為患者對疾病專(zhuān)業(yè)知識的了解較少，腹瀉發(fā)生率依舊較高。護理滿(mǎn)意度評分使用本院自制量表，主要包括鼻飼給藥、輸注方式、營(yíng)養配方選擇、腹瀉知識四項，各項評分均為0～100分，分值越高，患者越滿(mǎn)意。對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，主要評估內容包括情緒評分、社會(huì )評分、心理評分、軀體評分，各項評分均為0～100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越高。采用焦慮自評量表和抑郁自評量表對組間患者的不良情緒進(jìn)行評價(jià)，分值越高，患者的不良情緒越嚴重。

1.4 數據處理

本次護理價(jià)值調查數據均采用統計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理分析，采用（）表示患者腸內營(yíng)養支持效果與腹瀉緩解時(shí)間、護理滿(mǎn)意度評分，使用t檢驗數據，臨床護理效果行卡方檢驗，用[n（%）]表示，P<0.05表示差異有統計學(xué)意義。

2.1 組間患者臨床護理效果對比分析

常規組臨床護理有效率相較于試驗組明顯更低，差異顯著(zhù)（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 組間患者臨床護理效果對比分析[n（%）]

2.2 組間患者腸內營(yíng)養支持效果與腹瀉緩解時(shí)間對比分析

試驗組腸內營(yíng)養支持效果、腹瀉緩解時(shí)間明顯優(yōu)于常規組，差異顯著(zhù)（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 組間患者腸內營(yíng)養支持效果與腹瀉緩解時(shí)間對比分析（±s）

表2 組間患者腸內營(yíng)養支持效果與腹瀉緩解時(shí)間對比分析（±s）

2.3 組間患者護理滿(mǎn)意度評分分析

實(shí)驗組于滿(mǎn)意度評分高于常規組，數據比較有差異性（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 組間患者護理滿(mǎn)意度評分（±s）

表3 組間患者護理滿(mǎn)意度評分（±s）

2.4 組間患者生活質(zhì)量分析

護理前，組間生活質(zhì)量評分無(wú)差異性（P>0.05）；
護理后，試驗組的數據高于常規組，有意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 組間患者生活質(zhì)量分析（±s）

表4 組間患者生活質(zhì)量分析（±s）

2.5 組間患者不良情緒分析

試驗組護理后的不良情緒數據低于常規組，有統計學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 組間患者不良情緒分析（±s）

表5 組間患者不良情緒分析（±s）

ICU患者具有發(fā)病急、病情嚴重等特點(diǎn)，因自身疾病影響，在患者治療或意識昏迷等過(guò)程中，難以自主進(jìn)食，導致患者機體免疫能力不斷降低，對患者病情康復造成不利影響。為保證患者治療期間的營(yíng)養供應，應通過(guò)腸管內營(yíng)養支持方式滿(mǎn)足患者代謝分解所需的營(yíng)養物質(zhì)，提升患者營(yíng)養狀況。因此臨床大多針對ICU患者采取常規營(yíng)養支持的方式，以充分滿(mǎn)足患者機體所需各項營(yíng)養，進(jìn)一步提升患者機體免疫能力。但在實(shí)際治療期間受到營(yíng)養液配置成分、胃腸功能損傷等多種因素影響，可能會(huì )導致患者出現腹瀉等癥狀，對患者的營(yíng)養成分吸收造成不利影響，使患者患病風(fēng)險增加，因此需要加強針對重癥ICU患者腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉癥狀的有效護理措施[2]。

重癥ICU患者大多病情癥狀嚴重，需要加強針對患者的監護和搶救工作，充分提升患者的生活質(zhì)量水平和生存率。同時(shí)由于ICU重癥患者機體狀態(tài)大多處于高代謝水平，往往難以經(jīng)口進(jìn)食，需要及時(shí)予以患者腸內營(yíng)養干預措施，充分保證患者機體營(yíng)養指標狀態(tài)穩定，避免由于營(yíng)養不良而導致患者出現代謝紊亂等情況，不僅會(huì )對患者的治療效果造成不利影響，還會(huì )影響患者的臨床預后。隨著(zhù)現階段人們日常生活不斷改變，生存質(zhì)量水平不斷提升，人們的健康觀(guān)念也得到了顯著(zhù)改善。傳統開(kāi)展的臨床護理措施往往難以滿(mǎn)足患者的健康需求，循證護理是新型護理干預措施的一種，能在計劃護理流程干預過(guò)程中充分明確護理方向，結合既往科研結果與以往臨床經(jīng)驗，對患者的臨床需求進(jìn)行充分觀(guān)察，從多方面制定科學(xué)的護理流程，不僅充分體現了護理計劃的科學(xué)性和嚴謹性，同時(shí)還能保證各項護理流程有據可依，并且在實(shí)際護理期間充分尊重患者的個(gè)體意愿。在以往開(kāi)展的護理過(guò)程中往往過(guò)于關(guān)注疾病治療，而忽略了患者的恢復，導致總體護理效果不甚理想。循證護理模式是新興護理形式，能夠對院內患者臨床資料進(jìn)行整合分析，尋找誘發(fā)因素，明確循證范圍，在國內外知名網(wǎng)站檢索資料，進(jìn)一步歸類(lèi)、分析、概括誘發(fā)因素，為患者實(shí)施精準、全面的護理干預措施，在實(shí)施護理的過(guò)程中，能夠從預防性、有效性、安全性方面出發(fā)，有效預防、緩解患者腸管內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉癥狀，以保證患者治療效果[3-5]。

本次研究表明，常規組臨床護理有效率相較于試驗組明顯更低，試驗組腸內營(yíng)養支持效果、腹瀉緩解時(shí)間明顯優(yōu)于常規組，常規組護理滿(mǎn)意度評分相較于試驗組明顯更低，差異具有統計學(xué)差異（P<0.05）。同時(shí)比較兩組患者的生活質(zhì)量和不良情緒狀態(tài)可見(jiàn)，兩組患者護理前的生活質(zhì)量和不良情緒評分均無(wú)明顯差別（P>0.05）；
試驗組護理后的社會(huì )評分、心理評分、情緒評分及軀體評分均高于常規組，而試驗組護理后的焦慮評分和抑郁評分均低于常規組（P<0.05）。這說(shuō)明循證護理相比于常規護理而言，更具有科學(xué)性、全面性等特點(diǎn)，能充分以患者意愿為中心，在實(shí)際提出循證問(wèn)題后，對影響因素進(jìn)行有效判斷，進(jìn)一步采取積極有效的預防措施，充分保證護理計劃有章可循、有據可依。在針對影響因素進(jìn)行分析的過(guò)程中，根據營(yíng)養液高滲、壓瘡、輸出速度、營(yíng)養液溫度等因素，充分采取積極有效的預防措施，能有效減輕對胃黏膜造成的刺激，同時(shí)定期對患者翻身、按摩，避免患者長(cháng)期臥床，有效降低壓瘡等情況的發(fā)生。針對腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉患者開(kāi)展循證護理措施，能進(jìn)一步改善患者不良癥狀，在保證營(yíng)養狀態(tài)達標的情況下，迅速改善患者的腹瀉現象，同時(shí)還能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者的護理滿(mǎn)意度，進(jìn)一步保證護理工作的有效性和準確性，改善患者預后。

綜上所述，在ICU患者腸內營(yíng)養支持并發(fā)腹瀉的護理中應用循證護理模式能夠縮短患者腹瀉緩解時(shí)間，提升患者腸內營(yíng)養支持效果，提升護理滿(mǎn)意度，具有重要的臨床指導價(jià)值[6]。