超聲診斷產(chǎn)前睪丸扭轉1,例并隨訪(fǎng)其轉歸

楊茗茹，郭美麗（自貢市第一人民醫院超聲醫學(xué)科，四川 自貢 643000）

病例男，外院足月順產(chǎn)，出生后5 h，于左側陰囊捫及質(zhì)硬腫塊并右側睪丸腫脹。于我院就診時(shí)為出生17 h。超聲檢查：左側睪丸減小，回聲減低，大小約11 mm×5 mm，睪丸形態(tài)不規則，邊緣凹陷呈蠶豆樣，左側睪丸周?chē)梢?jiàn)環(huán)形強回聲；
附睪結構不清，左側睪丸旁可探及一不均質(zhì)回聲團，大小約16 mm×5 mm，睪丸及不均質(zhì)回聲團內未見(jiàn)明顯血流信號（圖1）。左側精索末段糾集、模糊，走形不清晰。右側睪丸大小約12 mm×7 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流均正常，右側睪丸鞘膜腔內可見(jiàn)積液回聲。超聲診斷：①左側睪丸改變并精索改變，考慮產(chǎn)前睪丸扭轉；
②右側睪丸鞘膜腔積液。經(jīng)臨床與患兒家屬溝通后，考慮患兒年齡小，麻醉風(fēng)險較高，且為產(chǎn)前睪丸扭轉、已無(wú)活性，家屬放棄手術(shù)治療，選擇不定時(shí)臨床隨訪(fǎng)。

圖1 左側睪丸減小，回聲減低，睪丸周?chē)梢?jiàn)環(huán)形強回聲，左側附睪結構不清，左側睪丸旁可探及一不均質(zhì)回聲團。圖2 左側睪丸回聲明顯減低，周?chē)梢?jiàn)環(huán)形鈣化，睪丸內未見(jiàn)明顯血流信號，周?chē)梢?jiàn)環(huán)形血流信號。圖3 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像示左側睪丸Emean 值為53.7 kPa。圖4 左側睪丸實(shí)質(zhì)萎縮為一瘢痕結構，呈不均質(zhì)低回聲團，內可見(jiàn)點(diǎn)狀強回聲。圖5，6 左側睪丸萎縮為瘢痕樣結構，呈模糊低回聲。

第一次超聲隨訪(fǎng)于患兒1 月齡，超聲表現：左側睪丸減小，大小約10 mm×5 mm，左側睪丸回聲明顯減低呈極低回聲，睪丸周?chē)梢?jiàn)環(huán)形強回聲，呈“蛋殼樣”，左側睪丸旁的不均質(zhì)回聲團消失，睪丸內未見(jiàn)明顯血流信號，周?chē)梢?jiàn)環(huán)形血流信號（圖2）；
右側睪丸大小約14 mm×8 mm，睪丸及附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側睪丸鞘膜腔內可見(jiàn)積液回聲。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像示左側睪丸Emean值為53.7 kPa，右側睪丸Emean值為5.7 kPa（圖3）。

第二次超聲隨訪(fǎng)于患兒4 月齡，超聲表現：左側睪丸實(shí)質(zhì)萎縮為一瘢痕結構，大小約5 mm×3 mm，呈不均質(zhì)低回聲團，內可見(jiàn)點(diǎn)狀強回聲，邊緣尚清晰，其內未見(jiàn)明顯血流信號（圖4）。右側睪丸大小約15 mm×8 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側睪丸鞘膜腔內可見(jiàn)積液回聲。

第三次超聲隨訪(fǎng)于患兒11 月齡，超聲表現：左側睪丸同前次超聲表現（圖5），大小約4 mm×2 mm。右側睪丸大小約15 mm×9 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側睪丸鞘膜腔內可見(jiàn)積液回聲。

第四次超聲隨訪(fǎng)于患兒1 歲6 月，超聲表現：左側睪丸同前次超聲表現（圖6），大小約3 mm×2 mm。右側睪丸大小約16 mm×9 mm，睪丸、附睪形態(tài)、大小、回聲、血流正常，右側睪丸鞘膜腔未見(jiàn)積液征象。

討論圍生期睪丸扭轉是指發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后30 天以?xún)鹊男律鷥翰G丸扭轉[1]，包括產(chǎn)前睪丸扭轉和產(chǎn)后睪丸扭轉。鞘膜外扭轉是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。本病例于出生后出現左側睪丸質(zhì)硬包塊，超聲圖像呈特異性改變：二維超聲顯示患側睪丸減小，回聲減低；
睪丸一側凹陷，形似蠶豆樣；
睪丸周?chē)梢?jiàn)環(huán)形強回聲；
精索扭轉、糾集；
彩色多普勒特異性表現：患側睪丸內部無(wú)明顯血流，患側睪丸周?chē)梢?jiàn)血流信號，呈“環(huán)島征”。根據二維超聲表現考慮睪丸已發(fā)生缺血、壞死，且扭轉時(shí)間大于24 h 可能性大[2]，故考慮為產(chǎn)前睪丸扭轉，其病理類(lèi)型為鞘膜外扭轉，并伴有精索扭轉。在此病例的第一次超聲隨訪(fǎng)中應用了實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，健側睪丸表現呈完整充填的均勻藍色，Emean值為5.7 kPa；
而患側睪丸則表現為不均的紅色，充填完整，Emean值為53.7 kPa。對比雙側彈性模量值，患側明顯增高。對于此病例而言，若首次超聲檢查時(shí)即應用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，則可更準確的評估睪丸的壞死程度，為此病例的不足。

另外，圍生期睪丸扭轉屬于小兒泌尿外科急診，但其治療一直存在爭議。部分學(xué)者建議手術(shù)治療，其中一部分學(xué)者認為壞死的睪丸應當立即手術(shù)切除，保留嚴重受損的睪丸或沒(méi)有活力的睪丸也許會(huì )給對側睪丸帶來(lái)進(jìn)一步損傷[3]。另一部分學(xué)者選擇延遲手術(shù)探查，考慮到新生兒期麻醉的高風(fēng)險，建議這種單側的產(chǎn)前睪丸扭轉在患兒一個(gè)月齡以后再進(jìn)行切除，與此同時(shí)，也有必要對健側睪丸加做睪丸固定術(shù)[3]。

部分學(xué)者則認為，對于已經(jīng)明確的產(chǎn)前睪丸扭轉并且睪丸已壞死的患兒，無(wú)需手術(shù)探查，只需要對健側睪丸進(jìn)行臨床觀(guān)察即可[4]。結合本病例，對于超聲明確診斷為產(chǎn)前睪丸扭轉的患兒，可選擇保守治療，同時(shí)需要超聲隨訪(fǎng)觀(guān)察。