同指指動(dòng)脈背側支皮瓣與掌背動(dòng)脈皮瓣急診修復手指中末節背側軟組織缺損的療效比較

張一晗,王 輝,王紅濤,賈鑫瑋

唐山市第二醫院手外科,河北 唐山 063000

創(chuàng )傷所致的手指中末節背側軟組織缺損臨床中較為常見(jiàn)。當損傷合并肌腱或骨質(zhì)外露時(shí),需行皮瓣修復。治療方法主要有同指指動(dòng)脈背側支皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣、鄰指皮瓣、橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣、靜脈動(dòng)脈化游離皮瓣及足趾游離皮瓣等。各種游離皮瓣雖然外形美觀(guān),但手術(shù)風(fēng)險高、出血多、住院及手術(shù)時(shí)間長(cháng)、需要術(shù)者較高的顯微外科技術(shù)是其主要弊端。鄰指皮瓣需要二次手術(shù),延長(cháng)治療時(shí)間并容易造成鄰指關(guān)節僵硬。同指指動(dòng)脈背側支皮瓣與掌背動(dòng)脈皮瓣由于具有操作簡(jiǎn)便、血供可靠、對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求不高及無(wú)需特殊顯微外科設備等優(yōu)點(diǎn),是各級醫院臨床急診較常用的兩種術(shù)式,相關(guān)文獻報道較多[1-5],但缺乏對于兩種皮瓣的優(yōu)劣比較的相關(guān)研究報道。本研究回顧性分析2017年9月—2020年9月筆者醫院行同指指動(dòng)脈背側支皮瓣或掌背動(dòng)脈皮瓣修復的手指中末節背側軟組織缺損患者34例,探究?jì)煞N術(shù)式修復手指中末節背側軟組織缺損的效果的優(yōu)劣。

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～65歲;(2)均為手指中末節背側軟組織缺損,缺損長(cháng)度>1.5cm,伴創(chuàng )面內肌腱和(或)骨質(zhì)外露;(3)采用同指指動(dòng)脈背側支皮瓣或掌背動(dòng)脈皮瓣其中一種進(jìn)行修復。排除標準:(1)伴凝血性疾病或慢性腎病;(2)長(cháng)期應用激素;(3)哺乳期或妊娠期婦女;(4)存在其他干擾本研究的疾病。

本組手指中末節背側軟組織缺損患者34例(34指),按照修復術(shù)式不同將患者分成同指指動(dòng)脈背側支皮瓣組(19例19指),男性12例,女性7例;年齡22～60歲,平均44.7歲。缺損累及指中節14例,累及指中末節5例;絞傷4例,壓砸傷7例,電鋸傷及切割傷8例。其中左側10例,右側9例,均伴有骨質(zhì)和(或)腱性組織外露。清創(chuàng )后皮膚缺損1.8cm×1.2cm～2.8cm×2.4cm,病程1～8h。掌背動(dòng)脈皮瓣組15例(15指),男性11例,女性4例;年齡19～58歲,平均42.7歲。缺損累及指中節14例,累及指中末節1例;絞傷4例,壓砸傷5例,電鋸傷及切割傷6例。其中左側10例,右側5例,均伴有骨質(zhì)和(或)腱性組織外露。清創(chuàng )后皮膚缺損1.7cm×1.2cm～3.1cm×2.3cm。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統計學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)唐山市第二醫院醫學(xué)倫理委員會(huì )批準(TSEY-LL-L20220038)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂止血帶止血,徹底清創(chuàng )。

同指指動(dòng)脈背側支皮瓣組:于傷指近、中節背側設計皮瓣。示指選取尺側,小指選取橈側,中、環(huán)指兩側均可。皮瓣軸線(xiàn)為指動(dòng)脈背側支走行線(xiàn)的體表投影,旋轉點(diǎn)為距離缺損近端最近的指動(dòng)脈背側皮支發(fā)出點(diǎn)與皮瓣軸線(xiàn)的垂點(diǎn),設計范圍近端到掌指關(guān)節,遠端到遠指間關(guān)節。按設計切取皮瓣,沿伸肌腱腱膜淺層分離皮瓣,保留指固有神經(jīng)背側支與指背神經(jīng),帶入皮瓣內。于指動(dòng)脈背側皮支發(fā)出點(diǎn)分離結扎血管。為防蒂部受壓,皮瓣隧道寬度應適當,因此應注意保留血管鏈周?chē)M織,構成5～8mm寬的血管蒂。松止血帶,檢查皮瓣血運良好后,明道轉位至指背創(chuàng )面,保留在皮瓣內的指固有神經(jīng)背側支和指背神經(jīng)近端與指固有神經(jīng)殘端在創(chuàng )面行端-端吻合,選用10-0 prolene線(xiàn)在顯微鏡下操作。取前臂近端全層游離皮片覆蓋供區創(chuàng )面,加壓敷料充填創(chuàng )面。該組皮瓣面積1.9cm×1.3cm～3.1cm×2.5cm。

掌背動(dòng)脈皮瓣組:于相應掌背設計皮瓣,皮瓣軸線(xiàn)為掌背動(dòng)脈的體表投影,旋轉點(diǎn)位于距指蹼游離緣約1.5cm處。沿深筋膜下層分離皮瓣,可在骨間肌淺層發(fā)現掌背動(dòng)脈及其伴行靜脈,注意保留?？稍诰嗌旒‰祀炻?lián)合遠側緣約0.5cm發(fā)現起始于掌背動(dòng)脈的一較粗穿支,并在向近端走行過(guò)程中,和其他掌背動(dòng)脈分支血管相交通,形成血管鏈。在伸肌腱腱聯(lián)合水平結扎掌背動(dòng)脈,將分離出的掌背動(dòng)脈及伴行靜脈保留在皮瓣蒂部?jì)?。松止血?檢查皮瓣血運良好后,明道或暗道轉位至指背創(chuàng )面,供區直接縫合。該組皮瓣1.8cm×1.4cm～3.4cm×2.6cm。

3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后接受常規護理及一般藥物治療,患肢抬高。多普勒輔助監測術(shù)后3d內皮瓣血供與回流情況。拆線(xiàn)后開(kāi)始康復訓練,以獲得更好的感覺(jué)及傷指功能預后。

4 療效評定指標

比較兩組患者皮瓣受區靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)及傷指關(guān)節總活動(dòng)度,并依據Michigan手部問(wèn)卷[6]分別評價(jià)患者術(shù)后傷指皮瓣及供區外觀(guān)滿(mǎn)意度:5分,非常滿(mǎn)意; 4分,滿(mǎn)意;3分,一般;2分,不滿(mǎn)意;1分,非常不滿(mǎn)意。

5 統計學(xué)分析

應用SPSS 23.0統計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

兩組患者皮瓣順利成活,隨訪(fǎng)時(shí)間12 ～ 18個(gè)月,平均14.9個(gè)月;其中同指指動(dòng)脈背側支皮瓣組隨訪(fǎng)(14.5±2.0)個(gè)月,與掌背動(dòng)脈皮瓣組(15.3±1.7)個(gè)月比較,差異無(wú)統計學(xué)意義(t=-1.158,P=0.639);皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)(9.2±1.4)mm(8～11mm)顯著(zhù)優(yōu)于掌背動(dòng)脈皮瓣組(10.4±1.7 )mm(8～12mm),t=-2.455,P=0.020;近指間關(guān)節與掌指關(guān)節活動(dòng)度(186.3°±10.9°)(155°～200°)與掌背動(dòng)脈皮瓣組(185.7°±10.7° )(160°～200°)比較,差異無(wú)統計學(xué)意義(t=0.174,P=0.863);患者對術(shù)后傷指皮瓣外觀(guān)滿(mǎn)意度Michigan手部問(wèn)卷評分為(3.9±0.9)分(3～5分),優(yōu)于掌背動(dòng)脈皮瓣組的(3.4±0.8)分(3～5分),t=2.146,P=0.040;患者對供區術(shù)后外觀(guān)滿(mǎn)意度Michigan手部問(wèn)卷評分為(4.4±0.7)分(3～5分),優(yōu)于掌背動(dòng)脈皮瓣組的(3.9±0.6)分(3～5分),t=2.396,P=0.023。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者男性,56歲,重物壓砸致左中指中節背側軟組織缺損約4h急診入院。入院急診清創(chuàng )后軟組織缺損1.8cm×1.3cm。于同指近節橈背側取1.9cm×1.4cm的同指指動(dòng)脈背側支皮瓣進(jìn)行修復。對指神經(jīng)背側支與缺損處指神經(jīng)殘端行顯微縫合。游離皮片覆蓋供區,加壓包扎。隨訪(fǎng)12個(gè)月,皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)為9mm,左中指近指間關(guān)節與掌指關(guān)節活動(dòng)度190°,Michigan皮瓣外觀(guān)滿(mǎn)意度評分為4分,供區外觀(guān)評分5分。a.清創(chuàng )及簡(jiǎn)單縫合處理后左中指背側外觀(guān);b.皮瓣切取;c.皮瓣縫合,供區植皮后外觀(guān);d.術(shù)后第6個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)外觀(guān),皮瓣外形良好,無(wú)色素沉著(zhù)

圖2 患者男性,60歲,機器絞傷致右小指中節背側軟組織缺損約3h急診入院。入院急診清創(chuàng )后右小指軟組織缺損2.5cm×1.7cm。于手背設計并切取2.7cm×1.9cm的掌背動(dòng)脈皮瓣。供區直接縫合,術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪(fǎng)16個(gè)月,皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)為10mm,右小指近指間關(guān)節與掌指關(guān)節活動(dòng)度190°,Michigan皮瓣外觀(guān)滿(mǎn)意度評分為4分,供區外觀(guān)評分3分。

a.清創(chuàng )后右小指中節外觀(guān);b.切取皮瓣;c.縫合后外觀(guān);d.術(shù)后第5個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)外觀(guān),皮瓣外形良好,可見(jiàn)皮瓣隧道處一較長(cháng)線(xiàn)性瘢痕

1 兩種皮瓣的解剖特點(diǎn)

指動(dòng)脈背側支起自指動(dòng)脈,共4支,位置恒定,與背側血管相交通,分別位于手指近節中段、中遠1/3段、手指中節中段及遠側指間關(guān)節水平,較少變異[8-10]。并與掌背動(dòng)脈的終末支吻形成指背動(dòng)脈網(wǎng),是皮瓣血供的保證,使皮瓣的設計范圍可擴展到掌背區域。

單手掌背動(dòng)脈有4條,其中第1掌背動(dòng)脈與其他3條掌背動(dòng)脈的起點(diǎn)不同。掌背動(dòng)脈于骨間肌淺層走行中,向背側發(fā)出一恒定皮支,此為該皮瓣血供基礎。掌背動(dòng)脈于掌骨頭間隙以遠,分別發(fā)出為指背動(dòng)脈2支和指蹼交通支2～5支,均與指掌側總動(dòng)脈或其分支間存在恒定吻合支,是掌背動(dòng)脈皮瓣逆行供血的解剖學(xué)依據。在修復手指中末節缺損時(shí),供受區間距離較長(cháng),因此切取難度稍大[11-12]。

2 兩種皮瓣的修復效果

就皮瓣感覺(jué)的恢復效果而言,兩種皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)值分別為(9.2±1.4)mm 和(10.4±1.7)mm,兩者比較差異有統計學(xué)意義。同時(shí),根據以往的報道,手指皮膚靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)為(4.0±1.7)mm,手背為(12.4±7.5)mm,手指明顯優(yōu)于手背[13],由此可推斷皮瓣供區原有正常皮膚的感覺(jué)神經(jīng)末梢帶入受區后,可能對受區觸覺(jué)的重建有所幫助。因此同指指動(dòng)脈背側支皮瓣能夠獲取更好的感覺(jué)預后。

就術(shù)后傷指皮瓣與供區外觀(guān)滿(mǎn)意度而言,相較于以近中節指背為供區的同指指動(dòng)脈背側支皮瓣,以掌背為供區的掌背動(dòng)脈皮瓣,其瘢痕攣縮更多,色素沉著(zhù)也更重,在受區組織的襯托下皮瓣外觀(guān)更顯迥異。掌背動(dòng)脈皮瓣轉位到手指中末節所需切口更長(cháng),術(shù)后將遺留一較長(cháng)線(xiàn)性瘢痕,對供區外觀(guān)影響較大,且同指指動(dòng)脈背側支皮瓣供區多位于手指側方,在手指靠近并攏時(shí)可有效遮擋瘢痕,使外觀(guān)更易接受。因此,依據Michigan手部問(wèn)卷評價(jià)同指指動(dòng)脈背側支皮瓣組的皮瓣及供區外觀(guān)滿(mǎn)意度均優(yōu)于掌背動(dòng)脈皮瓣組。

而相比于同指指動(dòng)脈背側支皮瓣,掌背動(dòng)脈皮瓣血供更可靠,距離創(chuàng )面遠,受創(chuàng )傷影響更小,且掌背動(dòng)脈皮瓣寬度<2.5cm時(shí),供區可以直接縫合,可有效降低供區的副損傷。因掌背動(dòng)脈皮瓣可切取面積更大,對于創(chuàng )面面積超過(guò)指動(dòng)脈背側支皮瓣供給面積者、創(chuàng )傷范圍傷及手指近節或中節近端者,或有其他特殊禁忌不能實(shí)施同指指動(dòng)脈背側支皮瓣者,為保證皮瓣成活率,掌背動(dòng)脈皮瓣是其一種良好的補充術(shù)式。另外,在對比兩組皮瓣對手指關(guān)節活動(dòng)度的影響時(shí),筆者選取了近指與掌指間關(guān)節活動(dòng)度為比較指標,主要是因為有些病例患指遠節缺失或末節殘留較小,測量得出數據不科學(xué),因此本研究只選擇近指間關(guān)節與掌指關(guān)節活動(dòng)度進(jìn)行比較。

因此兩者療效比較,同指指動(dòng)脈背側支皮瓣感覺(jué)重建更好,外觀(guān)滿(mǎn)意度更高,適合作為急診修復手指中末節背側軟組織缺損的首選術(shù)式,予以?xún)?yōu)先考慮;而掌背動(dòng)脈皮瓣因距離創(chuàng )面遠供區安全可靠、切取范圍大,供區大多直接縫合副損傷小,可作為前者的有效補充[14-20]。

3 兩種皮瓣操作的注意事項

同指指動(dòng)脈背側支皮瓣:(1)皮瓣切取時(shí)應注意勿損傷指動(dòng)脈背側支上下行支形成的縱向血管鏈,緊貼骨膜銳性分離皮瓣,避免損傷伸肌腱膜,以防止肌腱黏連及壞死;(2)采用開(kāi)放隧道轉位至受區,且筋膜蒂寬度應5～8mm,以防止皮瓣蒂部卡壓影響血運。

掌背動(dòng)脈皮瓣:(1)手背皮膚較松弛,更易攣縮,設計皮瓣時(shí)面積應擴大至少20%;(2)皮瓣不能覆蓋受區遠端創(chuàng )面,該皮瓣旋轉點(diǎn)可選在傷指更遠一側指背動(dòng)脈走形區域,最遠可達近節指骨中段水平,注意結扎鄰指指背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈[21-22]。

綜上所述,同指指動(dòng)脈背側支皮瓣與掌背動(dòng)脈皮瓣兩者血供穩定,操作簡(jiǎn)便,均適用于修復手指中末節背側軟組織缺損。兩者比較,同指指動(dòng)脈背側支皮瓣能更好地重建傷指的感覺(jué)與外觀(guān),臨床效果更佳。

作者貢獻聲明：張一晗:資料收集與分析、論文撰寫(xiě);王輝:論文設計及修改;王紅濤、賈鑫瑋:療效評估