外科病房對高級實(shí)踐護士需求的現象學(xué)研究

劉雨薇 何凌霄 蔣艷 龔仁蓉

高級實(shí)踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）最早出現在19世紀后期的美國，旨在彌補醫生人力短缺，提高照護質(zhì)量和降低醫療成本[1]。隨后，多個(gè)國家根據醫療衛生系統的實(shí)際需求，發(fā)展出了多種APN角色，如開(kāi)業(yè)護士（Nurse Practitioner，NP）、臨床護理專(zhuān)家（Clinical Nurse Specialist，CNS）、高級助產(chǎn)護士和高級麻醉護士等[2]。不同類(lèi)型APN的崗位職責、執業(yè)權限、角色功能、工作方式有所差異。研究報道，當APN被引入一個(gè)具體的醫療環(huán)境時(shí)，應根據當地醫療衛生系統的現狀和需求來(lái)界定APN角色類(lèi)型及其實(shí)踐范圍[3]。因此，要在我國護理環(huán)境中發(fā)展APN角色，首先需要考察臨床對高級護理實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)際需求，對APN角色進(jìn)行準確定位。本文以外科病房為切入點(diǎn)，通過(guò)現象學(xué)研究分析外科醫護人員在臨床實(shí)踐中對APN的具體需求，論證APN角色類(lèi)型，以期為制定APN崗位職責奠定基礎。

1.1 研究對象

采用現象學(xué)研究方法，于2021年1月—4月，采用目的抽樣與滾雪球抽樣相結合的方法，選擇成都市某三級甲等醫院外科病房的醫生、護士長(cháng)、臨床護士為對象訪(fǎng)談。同時(shí)，由于外科患者通常需要在麻醉科、重癥監護室（ICU）等護理單元間轉運，上述科室與外科病房具備密切聯(lián)系，故本研究也納入了相關(guān)科室的工作人員為訪(fǎng)談對象。納入標準：①具有外科病房工作經(jīng)歷；
②前期曾了解或關(guān)注過(guò)APN；
③有國外工作經(jīng)歷，接觸過(guò)國外APN。其中①②為必備條件，并通過(guò)滾雪球抽樣納入符合條件③的人員。樣本量遵循資料飽和原則，當訪(fǎng)談資料中主題重復出現且不再有新的信息出現后結束訪(fǎng)談。

本項目獲得四川大學(xué)華西醫院生物醫學(xué)倫理委員會(huì )審批（批號：2021年審788號）。

1.2 制定訪(fǎng)談提綱

根據研究目的，在查閱文獻、預訪(fǎng)談及專(zhuān)家審核的基礎上，經(jīng)課題組討論，制定訪(fǎng)談提綱為：①您認為目前臨床患者圍術(shù)期管理中主要存在哪些問(wèn)題？②您認為以上哪些問(wèn)題應該（或可以）通過(guò)設立APN來(lái)推動(dòng)改善或解決？③您希望APN帶領(lǐng)護理團隊在哪些方面做得比現在更好？

1.3 資料收集方法

訪(fǎng)談前與訪(fǎng)談對象約定訪(fǎng)談時(shí)間，提前將背景介紹、訪(fǎng)談目的、訪(fǎng)談提綱發(fā)給訪(fǎng)談對象，以便其熟悉訪(fǎng)談內容，并有一定的思考時(shí)間。訪(fǎng)談時(shí)選擇安靜、獨立的辦公室，一對一、面對面地單獨訪(fǎng)談，訪(fǎng)談時(shí)長(cháng)不設限制。經(jīng)訪(fǎng)談對象同意，對訪(fǎng)談過(guò)程全程錄音。所有訪(fǎng)談均由同一名研究者完成，研究者具有9年外科病房臨床護理工作經(jīng)驗，并接受過(guò)系統的科研訓練、質(zhì)性研究方法學(xué)與訪(fǎng)談技巧培訓，訪(fǎng)談過(guò)程中根據情況及時(shí)追問(wèn)、澄清，確認信息準確。

1.4 資料分析方法

訪(fǎng)談當天逐字逐句轉錄訪(fǎng)談錄音。采用Colaizzi 7步分析法逐步提取主題。項目科研小組反復對資料進(jìn)行分析、比對、核實(shí)，共同討論編碼、歸類(lèi)及提煉主題的合理性。

共訪(fǎng)談19人，包括醫生6人、護理管理者5人、科研/教學(xué)護士3人、臨床護理組長(cháng)3人、臨床責任護士2人，按照訪(fǎng)談順序將醫生編號為D1至D6，護理人員編號為N1至N13，詳見(jiàn)表1。訪(fǎng)談時(shí)長(cháng)15～51（30.92±10.21）min累計整理訪(fǎng)談錄音時(shí)長(cháng)12.42 h，轉錄訪(fǎng)談材料6.97萬(wàn)字。通過(guò)資料分析和研究小組討論，提煉出4個(gè)主題的需求：提升患者安全與質(zhì)量、促進(jìn)多學(xué)科合作、推動(dòng)護理專(zhuān)業(yè)發(fā)展、優(yōu)化組織系統。

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2.1 主題一：提升患者安全與質(zhì)量

在普通護理工作的基礎上，外科APN進(jìn)一步向疑難、危重、大手術(shù)等特殊患者提供強化的專(zhuān)業(yè)照護，因此需要具備更深、更廣的知識，更高的風(fēng)險預警意識，從更整體的視角思考護理決策，提供更具有系統性、預見(jiàn)性、主動(dòng)性和專(zhuān)業(yè)性的照護。

2.1.1 整體護理視角

訪(fǎng)談對象希望APN能夠跳出瑣碎的常規護理工作，更多地思考患者病情的發(fā)展變化，立足整體視角進(jìn)行護理決策。D1：“護士有時(shí)候過(guò)于關(guān)注局部、細節，而對患者病情的整體把握不夠……有時(shí)候要分輕重緩急和主次關(guān)系?！盢2：“APN和臨床護士看同一個(gè)問(wèn)題站的角度是不一樣的，臨床護士思考的是如何把某項護理工作做好、做標準，而APN要站在全局的角度分析病情為什么會(huì )這樣變化，變化的趨勢是什么，分析患者在當前治療手段里最大的獲益，判斷什么措施能改善結局。一個(gè)合格的或者成功的APN應該是突破了護理的思維框架，站在醫療的角度上思考?！?/p>

2.1.2 主動(dòng)風(fēng)險預警

訪(fǎng)談對象希望APN具備比普通護士更敏銳的病情變化風(fēng)險預警能力，主動(dòng)識別需要加強管理的患者，預見(jiàn)性地開(kāi)展工作。D5：“危重患者很多問(wèn)題都是可以預防的，你能夠預感到他可能有風(fēng)險，盡早處理……比如血鉀，可能數值看起來(lái)還不是很高，但是存在進(jìn)行性升高的趨勢，就應該提前干預，這就是我們最想解決的問(wèn)題。APN應該要有這種對風(fēng)險的敏感性?！盢4：“我們常說(shuō)‘患者突發(fā)呼吸心搏驟?！?，真的有那么多‘突發(fā)’事件嗎？所以需要APN主動(dòng)出擊，發(fā)現有潛在問(wèn)題的患者，提前干預?！盢3：“APN需要熟悉病房的危重患者及特殊患者，發(fā)現潛在風(fēng)險，及時(shí)和醫生溝通，和團隊共同努力解決（問(wèn)題）?！?/p>

2.1.3 擴展重癥護理

APN的護理對象側重于疑難危重患者，因此需要掌握更專(zhuān)業(yè)的護理技術(shù)、熟悉更復雜的儀器設備操作、更迅速地組織危重患者搶救，在外科病房為患者提供擴展的重癥監護。尤其是針對ICU過(guò)渡期患者[4]，APN可發(fā)揮強化管理作用，保障患者過(guò)渡期安全。N1：“有些患者在ICU已經(jīng)相對平穩了，但是轉回病房后很快又發(fā)生病情惡化，病房還是需要有更強的重癥護理能力?！盢11：“過(guò)渡期不僅是從ICU返回到病房后，實(shí)際上在病房到ICU之前也是一個(gè)過(guò)渡期。外科需要APN對危重患者加強管理，避免病情一直惡化，降低轉往ICU的風(fēng)險?！?/p>

2.1.4 專(zhuān)業(yè)健康教育

APN需要提供更專(zhuān)業(yè)的健康教育，并且評估患者在接受護士健康教育后的依從性、配合能力和落實(shí)情況，使健康教育切實(shí)改變患者的知信行。N3：“APN需要和患者做有效溝通，這種溝通介于醫生和普通責任護士之間，立足于豐富的專(zhuān)科技能來(lái)介紹疾病本身的風(fēng)險、患者需要特別配合的護理要點(diǎn)?！盢7：“APN需要對臨床護士的健康教育進(jìn)行補充和加強，更側重于跟患者說(shuō)清楚為什么要做這些事情，做了有什么好處，還要深入追蹤患者執行得怎么樣?！?/p>

2.2 主題二：促進(jìn)多學(xué)科合作

2.2.1 擔當溝通橋梁

醫生和護士對于醫護溝通都有較高期望，但是存在較多工作流程、學(xué)科壁壘等障礙因素，在一定程度上影響了醫護合作。APN是一種高度獨立自主的臨床護理專(zhuān)家型角色，設置專(zhuān)職APN可保證其不受常規臨床護理工作任務(wù)及流程的限制，更好地擔當醫、護、患的溝通橋梁，促進(jìn)信息流通，從而優(yōu)化臨床診療方案的決策、執行、反饋，調整各個(gè)環(huán)節。

（1）參與診療方案決策。在診療方案的制定環(huán)節，APN需要全面收集患者信息，篩選有價(jià)值的信息進(jìn)行溝通，并針對護理問(wèn)題提供專(zhuān)業(yè)建議。N1：“醫生查房都希望護士在旁邊，但實(shí)際上護士是很難參與的，這時(shí)候我們需要一個(gè)崗位，能把醫生的信息準確地傳達到責任護士，也能把患者的情況很好地提供給醫生，提供一些觀(guān)察記錄不能反饋的、更全面的信息，還能夠給醫生提供護理專(zhuān)業(yè)上的建議?！盌4：“對于安置鼻腸管、管理靜脈通道這些護理主導的操作，APN的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)很重要，應該提升醫療對于護理問(wèn)題的重視度?！盢2：“醫生與護士的思維不同，二者關(guān)注的角度不同，也可能會(huì )碰撞出一些火花，需要APN作為一個(gè)積極的協(xié)調者，幫助團隊達成共識，目標一致?！?/p>

（2）優(yōu)化診療方案的執行過(guò)程。執行醫囑是護理的重要工作，訪(fǎng)談對象對護理執行醫囑的需求并不僅僅是“完成”，醫生希望APN可以幫助醫囑得到更加及時(shí)、精確、量化的執行，護士同樣認為APN可以幫助護士更好地理解醫囑，提高執行能力。D2：“醫生決定的治療方案中涉及護理的內容如何實(shí)現，護士怎么進(jìn)一步理解醫囑、了解臨床診療思路，我覺(jué)得APN應該定位在這里，去做一些很好的溝通、協(xié)調工作?！盌5：“醫生開(kāi)了醫囑，APN跟蹤護士執行到什么程度，例如患者術(shù)后下床走20米還是50米，營(yíng)養支持實(shí)際提供了多少熱卡，而我們還沒(méi)有很細致地做到這些?！盢12：“有些醫囑執行起來(lái)會(huì )涉及很多細節，理解的不一樣，做出來(lái)的效果就會(huì )有偏差；
APN要把醫療的需求通過(guò)更實(shí)在的語(yǔ)言來(lái)轉達，給護士更貼近于護理的、更細節的指導，讓臨床護士知道我該怎么做、為什么要這么做、有哪些注意事項?！?/p>

（3）反饋方案實(shí)施效果。護士承擔了病情觀(guān)察的重要職能。訪(fǎng)談對象希望APN能夠及時(shí)、主動(dòng)、細致、詳盡地反饋患者對治療的反應，協(xié)助醫生評價(jià)和調整診療策略。D6：“醫療措施執行以后，患者的反應怎么樣，是改善還是惡化，APN應該要有更深層次的判斷?！盌2：“護士掌握了患者病情的第一手信息，但很多時(shí)候信息浪費掉了。我希望APN能夠主導建立起新的醫護隨時(shí)隨地溝通、共享信息的機制，患者任何時(shí)候有什么反應，大家都能互通信息，醫生才能及時(shí)進(jìn)行分析判斷?！盢3：“APN應該反映醫囑對患者適不適用、效果好不好。如果有些措施在臨床上很難落實(shí)，要告訴醫生具體存在哪些困難，醫生就會(huì )結合信息來(lái)調整治療方案?！盢9：“醫生可能有新的術(shù)式，也可能術(shù)中發(fā)生了一些特殊情況，這些對患者有什么影響，術(shù)后護士關(guān)注點(diǎn)在哪里，這些信息能不能夠傳達給臨床護士，APN就很關(guān)鍵?！?/p>

2.2.2 擴展護理實(shí)踐范疇

醫護溝通、執行醫囑、病情觀(guān)察和反饋可以在A(yíng)PN的協(xié)助下得到更高質(zhì)量的實(shí)施，但仍然屬于傳統的護理業(yè)務(wù)范疇。在高級護理實(shí)踐的范疇中，護士更多地跨入了醫療和護理的中間地帶，承擔部分原屬于醫療的業(yè)務(wù)，醫護之間需要通過(guò)溝通、磨合，對APN的崗位職責達成共識。

（1）承擔部分專(zhuān)業(yè)技術(shù)。訪(fǎng)談對象認為APN可能需要掌握一些過(guò)去由醫生承擔的技術(shù)工作。D4：“護士從普通靜脈穿刺到PICC置管有了很大的提升，以后說(shuō)不定還可以把中心靜脈、動(dòng)脈穿刺置管都交給護士，在病房年輕醫生流動(dòng)性太大的情況下，這種需要一定專(zhuān)業(yè)訓練積累的工作，可能APN會(huì )做得更好?！盌3：“比如我們培養麻醉護士，本質(zhì)上還是代替了部分麻醉醫生的工作，做一些監測和治療。APN可以做一些基本的診斷和治療的決策，需要你們具體去溝通、磨合，看外科醫生放心把哪些工作交給APN，今后可能還要給這批護士一定的處方權或者決策權?！?/p>

（2）協(xié)助處理病情變化。外科病房的特殊性在于，手術(shù)占據醫生主要的工作時(shí)間，外科醫生難以值守病房，需要APN有效彌補人力空缺，協(xié)助處理病情變化。D4：“圍手術(shù)期的患者，我覺(jué)得最大的問(wèn)題是外科醫生都上手術(shù)去了，在病房里找醫生，尤其上級醫生，往往要打很久電話(huà)。如果有APN，面對危急事件，他接到信息后就能盡快判斷和處理，而不是必須等待醫生來(lái)處理?！盌3：“這樣外科醫生去開(kāi)刀也更放心，他知道病房有一批人盯著(zhù)患者，他們能對一般情況做出基本的判斷，甚至是適當的處理，他們之間也有很好的默契，他知道什么情況下要跟醫生匯報，什么情況下可以自己處理?！?/p>

（3）推動(dòng)多學(xué)科會(huì )診。APN需要具備更強的主動(dòng)意識，判斷患者的需求，發(fā)起多學(xué)科會(huì )診，參與疑難病例討論，積極促進(jìn)多學(xué)科醫務(wù)人員的合作。N5：“患者的營(yíng)養、譫妄、心理、康復鍛煉等主要由護士管理，可以由護士來(lái)判斷患者是否存在請專(zhuān)科會(huì )診的需求，把請會(huì )診的權限開(kāi)放給APN，他也可以在自己的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域提供咨詢(xún)或會(huì )診?！盢13：“護士在多學(xué)科疑難病案討論中的參與度還比較低，應該讓APN作為固定的參與者，他對一些護理專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題有決策的權威性，也可以從討論中學(xué)習到更多知識?！盢7：“APN需要關(guān)注患者多學(xué)科會(huì )診的意見(jiàn)，督促相關(guān)的檢查盡快完成，追蹤診療建議有沒(méi)有落實(shí)到位，并及時(shí)聯(lián)絡(luò )多學(xué)科小組中的成員進(jìn)行反饋?！?/p>

2.3 主題三：推動(dòng)護理專(zhuān)業(yè)發(fā)展

在現有的護士隊伍中分化出APN角色，意義在于使其成為一個(gè)獨立的思考者和創(chuàng )新者。為了達到提高護理服務(wù)質(zhì)量和創(chuàng )新護理服務(wù)模式的目標，APN肩負著(zhù)面向護士開(kāi)展護理專(zhuān)業(yè)教育、提升團隊整體能力的任務(wù)，同時(shí)作為一個(gè)積極的探索者，APN在推動(dòng)發(fā)展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，促使臨床護理的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平更加精深，更好地凸顯護理的專(zhuān)業(yè)性和功能的獨特性方面也肩負著(zhù)重要使命。

2.3.1 發(fā)展護理專(zhuān)業(yè)技術(shù)

（1）開(kāi)展循證護理實(shí)踐。APN需要關(guān)注護理學(xué)科前沿，發(fā)現臨床護理中的問(wèn)題，開(kāi)展循證護理實(shí)踐，推動(dòng)新的護理證據向臨床轉化，不斷優(yōu)化護理實(shí)踐。D1：“醫學(xué)在發(fā)展，護理也需要及時(shí)更新理念、變革工作方式。例如以前護士跟患者交代術(shù)前晚上10點(diǎn)以后不要喝水，現在加速康復提倡縮短禁食時(shí)間，這是有循證依據的，那么護士也可以改變術(shù)前宣教方式，APN可以去推動(dòng)這樣的變化?！盌2：“現在護理科研做得更多、更好，但是不代表臨床護理質(zhì)量就做到了更細致。社會(huì )發(fā)展帶來(lái)了很多改變，新的儀器設備、新的專(zhuān)業(yè)理念和技術(shù)，APN應該成為一個(gè)銜接者，去重新思考和定位，怎么把這些新的理念應用到臨床?！?/p>

（2）探索護理新技術(shù)。APN需要擔當護理新技術(shù)的主要發(fā)起者和執行者。N1：“我們的專(zhuān)科護理現在主要依托護理組長(cháng)來(lái)推進(jìn)，比如重癥營(yíng)養、超聲、傷口治療等，有新的發(fā)展，也做到了學(xué)科交叉，但我覺(jué)得專(zhuān)業(yè)深度不夠，還有接觸專(zhuān)業(yè)前沿的能力不夠。我們沒(méi)有領(lǐng)跑，還是在跟跑，而APN應該是能夠引領(lǐng)專(zhuān)業(yè)發(fā)展的人?！盌4：“護理對傳統技術(shù)的延伸做得很好，例如放置空腸營(yíng)養管，原來(lái)護士需要把患者送到內鏡室操作，現在病床上就可以完成，這些創(chuàng )新護理技術(shù)就可以交給APN來(lái)做?！盌5：“圍手術(shù)期患者有很大一塊是需要護理加強的，我們做了很多年加速康復外科，但最近幾年沒(méi)有特別創(chuàng )新的技術(shù)，APN可以推動(dòng)一些護理新技術(shù)?！?/p>

2.3.2 建設護理人才梯隊

（1）開(kāi)展護理專(zhuān)業(yè)教育。訪(fǎng)談對象希望APN加強對護士的臨床思維訓練，提升其分析和解決問(wèn)題的能力，帶動(dòng)護理團隊意識、能力的整體提升。N3：“我覺(jué)得APN對低年資護士的培訓最重要的是訓練臨床思維，做基于外科特殊病例的培訓，分析病情變化的原因，哪些工作做得好與不好，挖掘其中可以教育和改進(jìn)的點(diǎn)，絕對不要照搬教材?！盢5：“APN需要加強對責任護士的床旁指導，引導責任護士主動(dòng)思考患者當天最需要關(guān)注的問(wèn)題和需要特別關(guān)注的指標，幫助責任護士看到風(fēng)險的可能性?！盢10：“APN可以定期做疑難危重病例的護理總結，提煉出共性的問(wèn)題，或者特別典型的危重患者，組織科室學(xué)習?！?/p>

（2）豐富職業(yè)發(fā)展途徑。目前我國護士的職業(yè)生涯發(fā)展方向主要集中在管理、教學(xué)、科研方向，仍然缺乏臨床方向的護理專(zhuān)家。N1：“我們現在培養的專(zhuān)科護士，只是達到了某個(gè)專(zhuān)科護理領(lǐng)域內的合格標準，相當于準入的資質(zhì)，再往上培養成專(zhuān)家型護理人才，才是我們發(fā)展APN的目標?！盢4：“我們希望開(kāi)辟一條臨床方向的護士晉升路徑，能夠給護士希望，扎扎實(shí)實(shí)地在臨床夯實(shí)基本技能也能夠有好的發(fā)展。畢竟護士長(cháng)的職位較少，也不是所有優(yōu)秀的臨床護士都能夠成為優(yōu)秀的護士長(cháng)?！盢4：“我希望把每個(gè)護士都培養起來(lái)，當然不可能把幾千名護士都培養成專(zhuān)家，但是可以先把APN這一批培養起來(lái)，讓他們發(fā)揮以點(diǎn)帶面的效應?！?/p>

2.4 主題四：優(yōu)化組織系統

2.4.1 推動(dòng)制度和流程變革

APN需要思考工作制度和流程中有待改進(jìn)的環(huán)節，協(xié)助護理管理者推動(dòng)改革，提高護理質(zhì)量和效率。例如APN可以推動(dòng)護士介入術(shù)前風(fēng)險控制，N7：“現在患者周轉很快，有的患者術(shù)前準備度完全不夠……我很希望把工作前移到門(mén)診，給患者做兩周肺康復訓練，或者讓患者必須把血糖控制住，提升對手術(shù)的耐受能力?！盌4：“現在加速康復理念在外科很受重視，術(shù)后營(yíng)養、早期康復等，這種管理的創(chuàng )新很多時(shí)候醫生想做，但是精力有限，臨床需要能把這些細節都安排出具體方案的人，而APN就能夠起到很重要的作用?！?/p>

2.4.2 降低人力流動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險

綜合性醫院通常承擔教學(xué)任務(wù)多，一線(xiàn)醫生輪轉快、流動(dòng)性大，穩定的APN角色有助于降低醫護團隊溝通成本、控制風(fēng)險，保障患者安全與醫療質(zhì)量。N8：“APN在病房甚至醫療組是固定的，他可以指導輪轉醫生與護理密切相關(guān)的日常工作……這樣輪轉醫生能夠快速適應，減少醫囑的遺漏、錯誤，臨床護士也會(huì )輕松一些?！盌4：“患者需要真正有臨床經(jīng)驗的老師來(lái)管理，他要熟悉我們的工作制度、外科的流程、外科患者的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，這樣的崗位就很適合讓病房高年資的、有一定護理基礎的人來(lái)?yè)??！?/p>

3.1 外科病房對APN的角色需求定位為臨床護理專(zhuān)家

本研究歸納出外科病房對APN的需求主要集中在提高患者安全與質(zhì)量、促進(jìn)多學(xué)科合作、推動(dòng)護理專(zhuān)業(yè)發(fā)展與優(yōu)化組織系統4個(gè)方面，提示外科APN角色定位更貼近于國外的CNS。在眾多APN角色類(lèi)型中，NP主要代替住院醫師執行基礎醫療工作，如采集病史、體格檢查、開(kāi)具處方等；
而CNS較多保留并強化了護理在臨床實(shí)踐中的專(zhuān)業(yè)特征，其角色功能以提供直接臨床護理服務(wù)為主，同時(shí)強化教育者、科研者及咨詢(xún)者等角色，通過(guò)提升護理團隊的能力改善患者結局[5-6]，與本研究提煉出的臨床需求較為吻合。進(jìn)一步歸納并比較醫護視角，醫生期望APN成為更深度的合作伙伴，能夠深入理解醫療意圖并融入醫療活動(dòng)，承擔信息溝通和有效執行的角色，并且在醫生人力、精力不足的時(shí)候能夠自主判斷和適當處理。護士期望APN能擁有更大的空間，發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，從護理視角提供專(zhuān)業(yè)建議以支撐醫療決策，更好地發(fā)揮護理專(zhuān)業(yè)功能，與醫生角色互補，放大改善患者結局的效應。雙方對APN角色需求的方向一致，即需要專(zhuān)家型護理人才，而不是招募醫師助理；
對APN角色定位一致，即信息的溝通者、決策的參與者、護理專(zhuān)業(yè)的引領(lǐng)者，而不是取代醫生人力。此外，早期發(fā)展APN需要注意工作范疇不可超出目前法律保護范圍內的護士職業(yè)權限，發(fā)展CNS角色可能比NP相對安全。

3.2 我國外科病房對APN 的需求與國外存在一定區別

在Hamric等[7]的高級護理實(shí)踐模式中，APN需要勝任7個(gè)方面的工作：直接臨床護理實(shí)踐、專(zhuān)家層次的指導和培訓、提供咨詢(xún)、科學(xué)研究、專(zhuān)業(yè)領(lǐng)導、合作以及倫理決策。美國國家臨床護理專(zhuān)家協(xié)會(huì )進(jìn)一步提出CNS主要在面向患者、面向護士/護理、面向醫療系統的3個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮作用[8]。本研究提煉出的APN角色職能基本覆蓋了上述內涵。區別在于，多位訪(fǎng)談對象均提出了對深化醫護合作的強烈需求，因此將多學(xué)科合作設置為一級主題，即將APN角色需求劃分為面向患者、面向醫生/多學(xué)科團隊、面向護士/護理、面向系統4個(gè)維度。此外，國外APN承擔了較多科研工作[9]，而本研究中外科病房對APN開(kāi)展護理科研的需求并不突出。分析可能的原因：一方面本研究訪(fǎng)談對象主要認為APN應當由臨床經(jīng)驗豐富的高年資護士擔任，而現有的高年資護士普遍未接受過(guò)系統科研訓練，因此未寄予相關(guān)期望；
另一方面，APN要發(fā)展護理新技術(shù)，仍然需要借助科學(xué)研究的手段，開(kāi)展護理科研實(shí)際上是一種服務(wù)于護理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的間接需求，而不是直接需求。

3.3 外科病房對APN 的需求具有較強的專(zhuān)科特征

與其他專(zhuān)科領(lǐng)域的APN相比，外科病房對APN的需求具有強烈的專(zhuān)科特色。首先，外科APN強調針對手術(shù)患者突發(fā)病情變化的主動(dòng)預防、預判與快速處理。外科患者周轉節奏快，患者術(shù)后存在大出血、肺栓塞、感染等急危重并發(fā)癥風(fēng)險，當患者發(fā)生病情變化時(shí)，APN能夠很好地承擔病情觀(guān)察、風(fēng)險預警與早期干預的職能。其次，外科醫生以手術(shù)為主，在病房的時(shí)間相對較少，因此外科APN強調醫護之間的信息溝通。ICU與外科病房存在一定共性，ICU對危重患者醫院感染的管控更加嚴格，醫生查房、病情討論等活動(dòng)時(shí)注意減少患者床旁接觸，但也減少了與護士交流的機會(huì )，因此醫護隔閡的問(wèn)題也較為突出[10]。而內科醫生主要在病房?jì)乳_(kāi)展診療活動(dòng)，醫護溝通的壁壘相對較少。最后，不同專(zhuān)科領(lǐng)域的護理專(zhuān)業(yè)技術(shù)也存在區別。近年來(lái)，外科護理在加速康復理念引領(lǐng)下，主要以促進(jìn)患者快速康復為目標發(fā)展護理技術(shù)，如圍術(shù)期營(yíng)養、體溫保護、早期活動(dòng)與功能康復等。與腫瘤科對比，腫瘤科患者病情相對平穩，但癥狀較為突出，例如慢性疼痛、癌因性疲乏、淋巴水腫等，因此腫瘤科對APN的需求側重于對患者的癥狀管理[11]。本研究進(jìn)一步印證了不同亞專(zhuān)科方向APN的角色功能既存在一定共性，又存在專(zhuān)科差異。

3.4 本研究的創(chuàng )新性與局限性

本研究以發(fā)展外科APN為目標，納入了不同科室、不同年資、不同工作經(jīng)歷的醫護人員進(jìn)行訪(fǎng)談，注重訪(fǎng)談對象的多元化以及與APN的相關(guān)性，提煉了多個(gè)外科病房的共性特征。局限性在于，本研究是單中心研究，不同地區、不同醫院對APN的需求可能存在差異，研究結果的外推性可能受限；
具體到亞專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，例如神經(jīng)外科、普通外科等，對APN的知識和技能需求存在一定差異，未來(lái)還需要進(jìn)一步細化梳理不同亞專(zhuān)業(yè)對APN的需求。

外科病房對APN的需求較為強烈，主要集中于提高患者安全與質(zhì)量、促進(jìn)多學(xué)科合作、推動(dòng)護理專(zhuān)業(yè)發(fā)展與優(yōu)化組織系統4個(gè)維度。本研究結果有助于項目團隊后續針對性地制定APN的崗位職責、界定核心能力等，以期發(fā)展適宜我國國情的APN，也為國內其他專(zhuān)科護理領(lǐng)域發(fā)展APN 提供參考借鑒。