腹直肌外側入路雙鋼板固定治療累及四邊體的髖臼雙柱骨折

謝盼盼,黃淑明,蘭樹(shù)華,吳泉州,葉 方,葉積飛

髖臼雙柱骨折常合并全身多處損傷,病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高[1-2],治療較復雜。對于骨折移位明顯的髖臼雙柱骨折,主張早期手術(shù)以使髖關(guān)節面解剖復位并恢復頭臼關(guān)系的匹配[3],可減少因髖關(guān)節炎導致的關(guān)節置換術(shù)的發(fā)生,若髖臼骨折累及四邊體,則治療難度再次加大。髖臼四邊體為髖臼薄層內側壁,與髖臼后柱毗鄰,為骨盆最深結構,在防止股骨頭向內移位及維持頭臼匹配方面發(fā)揮重要作用,如何有效固定四邊體并防止骨塊進(jìn)一步內移是髖臼骨折治療的難點(diǎn)之一[4-5]。2015 年2月～2017年2月,我科采用腹直肌外側入路雙鋼板固定治療46例累及四邊體的髖臼雙柱骨折患者,療效滿(mǎn)意,報道如下。

1.1 病例資料本組46例,男29例,女17例,年齡18～72(41.3±8.4)歲。影像學(xué)檢查均顯示髖臼雙柱骨折,髂恥線(xiàn)及髂坐線(xiàn)斷裂,“馬刺征”明顯,其中簡(jiǎn)單骨折27例,合并后壁骨折8例,合并骨盆骨折(單純恥骨支骨折及后方骶髂關(guān)節骨折脫位)11例。20例伴髖臼中心性脫位。致傷原因:交通事故傷26例,高處墜落傷12例,其他傷8例。合并傷:四肢其他部位骨折15例,胸腹部損傷11例,顱腦外傷10例。本研究經(jīng)醫院倫理委員會(huì )批準,患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前處理對于非簡(jiǎn)單髖臼雙柱骨折,尤其合并髖臼中心性脫位者,術(shù)前增加骨牽引重量,暫時(shí)穩定骨折,以減少骨折移位。放置靜脈通路,監測生命體征,完善術(shù)前常規檢查,排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素預防感染?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間4～12(7.5±1.9) d。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咔y、屈膝仰臥位,用無(wú)菌腳套包裹患肢,以利于術(shù)中牽引。取臍與髂前上棘連線(xiàn)的中點(diǎn)外1/3處、恥骨聯(lián)合與髂前上棘連線(xiàn)的中點(diǎn)(即腹股溝韌帶中點(diǎn)、股動(dòng)脈搏動(dòng)處)的連線(xiàn)做切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織,沿纖維走行鈍性分離腹內外斜肌、腹橫肌。切開(kāi)腹橫筋膜打開(kāi)腹膜外間隙后,保護外側的髂外血管及內側膀胱,使用橡膠管牽拉保護髂外血管鞘,向內牽拉腹直肌,向外牽拉髂腰肌,使閉孔神經(jīng)緊鄰髖臼內側壁。切開(kāi)閉孔筋膜顯露四邊體深部骨折,注意保護閉孔神經(jīng)血管束及腰骶干,死亡冠自閉孔環(huán)緊貼恥骨上支向上走行,骨折復位前應結扎切斷死亡冠以充分暴露骨折端。① 簡(jiǎn)單髖臼雙柱骨折:將Schanz螺釘打入大轉子,牽引下肢,并使用頂棒復位髖臼前柱、前壁及四邊體,復位后用克氏針臨時(shí)固定。先選擇1塊3.5 mm的重建鋼板及? 3.5 mm的螺釘對前柱和部分真骨盆進(jìn)行復位和固定。然后選擇1塊3.5 mm的重建鋼板塑形后放置在真骨盆邊緣,使用? 3.5 mm的螺釘固定四邊體,根據四邊體骨折位置調整螺釘方向。再在直視下沿四邊體將軟組織剝離至坐骨棘水平,顯露髖臼后柱內表面,通過(guò)撬撥等方法復位后柱骨折,緊貼真骨盆環(huán)內面通過(guò)重建鋼板螺釘孔或鋼板邊緣單獨向坐骨棘方向置入克氏針。C臂機側位或斜側位透視確認骨折復位滿(mǎn)意且克氏針位置理想后,沿克氏針?lè )较蛑萌? 3.5 mm的順行拉力螺釘固定髖臼后柱。② 髖臼雙柱骨折合并后壁骨折:待雙柱復位固定滿(mǎn)意后,若后壁骨折位置良好,則無(wú)需進(jìn)一步固定;若后壁骨折位置不良,則需要進(jìn)一步固定,可更換手術(shù)體位為俯臥位或側臥位,選擇Kocher-Langenbeck入路用鋼板進(jìn)一步固定。③ 髖臼雙柱骨折合并骨盆骨折:對于合并單純恥骨支骨折,若骨折未見(jiàn)明顯移位,可在C臂機透視下確認螺釘進(jìn)針點(diǎn),使用前方微創(chuàng )恥骨支逆行螺釘固定,如需進(jìn)一步復位,可選用Stoppa入路或聯(lián)合髂腹股溝入路第三窗暴露骨折端,復位后用鋼板、螺釘固定。對于合并骶髂關(guān)節骨折脫位,可行牽引復位,在平臥位下C臂機透視確認安全區及螺釘進(jìn)針點(diǎn),選用后方微創(chuàng )骶髂關(guān)節螺釘進(jìn)行固定。確認內固定位置滿(mǎn)意后,清洗切口并嚴格止血,放置1根引流管,逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理常規給予抗生素1～2 d預防感染。若無(wú)抗凝禁忌,可常規進(jìn)行預防下肢深靜脈血栓形成治療。引流量<50 ml/24 h時(shí)拔除引流管。麻醉蘇醒后,患者即開(kāi)始臥床進(jìn)行腹部、腰部及下肢肌肉收縮等功能鍛煉,并進(jìn)行踝泵運動(dòng)及下肢直腿抬高訓練,每天分別訓練3次,每次約15 min。術(shù)后6周,患者開(kāi)始拄拐或在助行器等支撐物幫助下進(jìn)行患肢部分負重,開(kāi)始選擇體重的1/4重量行部分負重,8周后逐漸增加負重至體重的1/2重量,術(shù)后3個(gè)月患者根據情況可選擇完全負重。

1.5 觀(guān)察指標及療效評價(jià)① 術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生情況,行走情況及步態(tài)。② 采用Matta標準評價(jià)骨折復位質(zhì)量。優(yōu):骨折端無(wú)明顯移位(0～1 mm);良:骨折端輕度移位(2～3 mm);差:骨折端重度移位(>3 mm)。③ 采用改良Merle D′Aubigne-Postel評分系統評定髖關(guān)節功能。優(yōu):18分,良:15～17分,可:13～14分,差:<13分。

1例失訪(fǎng)(所有指標不予考察),其余45例獲得隨訪(fǎng),時(shí)間10～24個(gè)月。術(shù)中出血量150～510(392.3±103.7) ml,手術(shù)時(shí)間79～132(111.0±35.6) min,住院時(shí)間15～32(21.2±2.9) d。骨折均愈合,時(shí)間6～12個(gè)月。8例發(fā)生并發(fā)癥:2例淺表創(chuàng )面皮膚感染,經(jīng)換藥等對癥處理后創(chuàng )面愈合并順利拆線(xiàn);4例創(chuàng )傷性關(guān)節炎,主要表現為長(cháng)距離行走后出現髖部疼痛,休息后可適當緩解;1例發(fā)生股外側皮神經(jīng)損傷,表現為患側大腿外側皮膚感覺(jué)麻木,考慮與術(shù)中過(guò)度牽拉有關(guān),予以營(yíng)養神經(jīng)藥物治療,術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)癥狀得到明顯改善;1例異位骨化,因髖關(guān)節活動(dòng)范圍未受到明顯影響,故未作特殊處理。均無(wú)腹壁疝、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后X線(xiàn)和CT檢查顯示骨盆及髖臼骨折復位良好。術(shù)后10個(gè)月,采用Matta標準評價(jià)骨折復位質(zhì)量:優(yōu)28例,良9例,差8例,優(yōu)良率為82.2%(37/45);采用改良Merle D′Aubigne-Postel評分系統評定髖關(guān)節功能:優(yōu)25例,良10例,可7例,差3例,優(yōu)良率為77.8%(35/45)。末次隨訪(fǎng)時(shí),3例行走受限,需使用助行器或拐杖幫助行走,且伴髖關(guān)節中、重度疼痛,髖關(guān)節活動(dòng)明顯受限;7例輕度跛行,無(wú)需使用助行器或拐杖行走,行走時(shí)髖關(guān)節間歇性疼痛,髖關(guān)節活動(dòng)輕度受限;35例行走正常,患者對治療效果滿(mǎn)意,可正常生活。

典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者,男,52歲,高處墜落致髖臼雙柱骨折合并后壁骨折,髖關(guān)節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示右側髖臼雙柱骨折合并髖臼后壁骨折移位,髂恥線(xiàn)及髂坐線(xiàn)斷裂,髖關(guān)節中心性脫位,骨折線(xiàn)累及四邊體,四邊體破裂移位(黑色箭頭所示);B.術(shù)后正位、入口位X線(xiàn)片,正位可見(jiàn)骨盆環(huán)完整,無(wú)移位,入口位可見(jiàn)骨折復位固定滿(mǎn)意,內固定物未穿入關(guān)節腔,髖關(guān)節在位;C.依次為術(shù)后1個(gè)月骨盆正位、出口位、入口位及髖臼閉孔斜位、髂骨斜位X線(xiàn)片,顯示骨折固定位置良好,未見(jiàn)明顯移位 圖2 患者,女,61歲,2余年前曾行右側髂骨取骨術(shù),本次交通事故致左側簡(jiǎn)單髖臼雙柱骨折,髖關(guān)節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示左側髖臼雙柱骨折,累及髖臼頂及髂骨翼,髖關(guān)節中心性脫位,四邊體骨折粉碎移位(黑色箭頭所示);B.術(shù)后正位X線(xiàn)片,顯示髖臼雙鋼板固定,螺釘位置滿(mǎn)意,骨折復位良好,髖關(guān)節在位;C.術(shù)后6個(gè)月正位、出口位X線(xiàn)片,顯示骨盆環(huán)完整,髖臼骨折端無(wú)移位,骨折復位良好,可見(jiàn)骨痂形成;D.術(shù)后1年出口位X線(xiàn)片,顯示骨折已愈合,內固定位置良好 圖3 患者,男,65歲,交通事故致左側簡(jiǎn)單髖臼雙柱骨折,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.術(shù)前正位X線(xiàn)片,顯示髖臼雙柱骨折,累及四邊體(黑色箭頭所示),骨盆環(huán)斷裂,髖關(guān)節中心性脫位;B.術(shù)后正位X線(xiàn)片,顯示骨折處雙鋼板固定,螺釘未穿入關(guān)節腔,鋼板位置良好,骨盆環(huán)完整,骨折復位良好;C.依次為術(shù)后1個(gè)月正位、出口位及髂骨斜位X線(xiàn)片,顯示骨折復位固定滿(mǎn)意,未見(jiàn)明顯移位;D.術(shù)后1年正位X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內固定位置良好

圖4 患者,男,52歲,高處墜落致右側髖臼雙柱骨折,左側髖臼前壁骨折,髖關(guān)節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示右側髖臼雙柱骨折,骨折線(xiàn)累及髖臼頂(左側白色箭頭所示)及髂骨翼,髂恥線(xiàn)及髂坐線(xiàn)斷裂,四邊體骨折移位明顯,髂骨翼外翻移位,左側髖臼前壁骨折(右側白色箭頭所示);B.依次為術(shù)后1年骨盆正位、出口位、入口位X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,髖關(guān)節在位 圖5 患者,男,49歲,交通事故致左側簡(jiǎn)單髖臼雙柱骨折,髖關(guān)節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示左側髖臼雙柱骨折,髂恥線(xiàn)及髂坐線(xiàn)斷裂,骨折線(xiàn)累及髖臼頂區(白色箭頭所示),四邊體骨折移位明顯,髖關(guān)節中心性脫位;B.依次為術(shù)后正位、閉孔斜位及髂骨斜位X線(xiàn)片,顯示雙鋼板固定牢固,鋼板及螺釘位置良好,骨盆環(huán)完整,骨折復位滿(mǎn)意;C.術(shù)后1年入口位X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,髖關(guān)節在位 圖6 患者,女,72歲,8個(gè)月前曾行右側髖關(guān)節置換術(shù),本次摔傷致左側簡(jiǎn)單髖臼雙柱骨折,髖關(guān)節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示左側髖臼雙柱骨折,骨折線(xiàn)累及髂骨翼,髖關(guān)節中心性脫位,骨折線(xiàn)累及四邊體(白色箭頭所示);B.術(shù)后出口位、入口位X線(xiàn)片,顯示左側髖臼雙鋼板固定牢固,鋼板及螺釘位置良好,骨折復位滿(mǎn)意;C.術(shù)后1年正位、出口位、入口位X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,髖關(guān)節在位

3.1 髖臼骨折手術(shù)入路的選擇對于移位的髖臼骨折,目前多主張采用手術(shù)治療,但對于手術(shù)入路的選擇仍存在一定爭議[6]。常使用的手術(shù)入路包括前方單純髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌外側入路、后方Kocher-Langenbeck入路等。許多學(xué)者[7-8]仍將前后聯(lián)合入路(前方髂腹股溝入路+后方Kocher-Langenbeck入路)作為治療髖臼雙柱骨折的金標準,因為該入路可以充分顯露骨折斷端,可達到直視下復位并固定骨折端的目的,但其也有切口大、術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長(cháng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)。改良Stoppa入路雖可顯露大部分真骨盆及80%的四邊體表面,但難以顯露骨盆內側面,對于肥胖者尤其顯露困難,腹肌發(fā)達的年輕患者還需要于止點(diǎn)處切斷腹直肌,這可能造成額外肌肉損傷,并且對后柱顯露十分有限,因此處理雙柱骨折時(shí)還需要附加其他切口[9]。Keel et al(2012年)首先提出腹直肌外側入路治療髖臼骨折,療效良好。該切口通過(guò)腹膜外間隙進(jìn)入,術(shù)中根據骨折部位及復位要求不同選擇不同的手術(shù)窗口進(jìn)行暴露。通常有3個(gè)窗口:第一窗位于髂肌與腰大肌之間,可顯露骶髂關(guān)節到髂前上棘之間的整個(gè)髂骨內側面;第二窗位于髂外血管、骶叢、閉孔神經(jīng)和血管之間,近端可顯露骶髂關(guān)節和骶翼近端,遠端可以暴露髖臼的前部和四邊體;第三窗位于髂腰肌、髂外血管和閉孔神經(jīng)血管之間,近端可顯露小骨盆環(huán)、四邊體至坐骨棘,遠端可顯露恥骨上支及恥骨聯(lián)合,顯露結扎死亡冠血管后,恥骨上支(骨盆前環(huán))骨折可復位固定。筆者認為腹直肌外側入路具有以下優(yōu)勢:① 手術(shù)切口小,解剖清晰,對軟組織影響小,手術(shù)暴露時(shí)間短;② 手術(shù)入路與血管走行方向大致相同,術(shù)中不會(huì )過(guò)度牽拉髂外血管而造成損傷;③ 術(shù)中不剝離腹股溝管,能防止醫源性腹股溝疝的產(chǎn)生;④ 能直視下對髂骨內側面、真骨盆環(huán)及四方體的骨折移位進(jìn)行復位及固定,通過(guò)術(shù)中顯露髖臼后柱內側緣至坐骨棘水平,可多角度置入后柱螺釘,而無(wú)需增加髂腹股溝入路的第一窗;⑤ 便于尿道斷裂使用恥骨上膀胱造瘺者做皮膚切口。華興一 等[10]研究也得出同樣的結果。但其也有如下缺點(diǎn):① 對于肥胖患者可能造成腹腔內臟器損傷;② 大部分累及四邊體的雙柱骨折常伴后壁骨折,雖然后柱復位固定后大多數后壁骨折能獲得滿(mǎn)意復位,無(wú)需額外固定,但仍有少數后壁骨折移位明顯,需額外附加后方的Kocher-Langenbeck入路;③ 有損傷腹膜的潛在風(fēng)險[11],可能發(fā)生腹壁疝等并發(fā)癥;④ 對于高位的恥骨上支或髖臼前壁骨折,還需額外增加1個(gè)髂嵴小切口進(jìn)行復位及固定。

3.2 髖臼雙柱骨折術(shù)中透視方法置入髖臼后柱螺釘時(shí),由于髂腰肌阻擋,入釘點(diǎn)會(huì )靠近弓狀緣,所以術(shù)中評估克氏針的位置非常重要,通常需要通過(guò)多個(gè)方向的投照以確定安全置釘區域,當導針投影全部在后柱時(shí)可判定位置良好,但也需注意避免螺釘穿入關(guān)節腔情況的發(fā)生。王鋼 等[12]研究顯示,即使術(shù)中透視螺釘位置良好,術(shù)后通過(guò)CT檢查仍發(fā)現有螺釘位置不良并神經(jīng)損傷情況,故其建議術(shù)中采用55°～60°閉孔斜位透視以加大透視角度,盡可能發(fā)現術(shù)中不良情況。本研究中使用? 3.5 mm的螺釘,螺釘較細小,遠端的自攻螺紋不會(huì )對軟組織產(chǎn)生切割。另外,為了避免螺釘進(jìn)入髖臼內,術(shù)中我們采用側位或斜側位透視,具有操作簡(jiǎn)便、實(shí)用、安全的優(yōu)點(diǎn),且能證實(shí)髖臼螺釘及接骨板螺釘切線(xiàn)是否位于髖臼外安全區內。

3.3 髖臼雙柱骨折內固定的選擇及放置王雷 等[13]通過(guò)生物力學(xué)分析了4種不同置入物固定髖臼四邊體骨折的效果,結果顯示前柱重建鋼板加后柱拉力螺釘治療的穩定性最好。Karim et al[14]提出了一種新的固定技術(shù)用于固定髖臼四邊體,該方法是在髖臼前柱骨折復位后將3.5 mm或4.5 mm的重建鋼板放置在骨盆邊緣,再將四邊體進(jìn)行復位,復位后通過(guò)鋼板置入螺釘,利用螺釘在四邊體內表面上的摩擦力維持四邊體骨折塊的復位穩定,并根據骨折粉碎程度增加螺釘數量,這樣能夠在大多數情況下實(shí)現對四邊體骨折塊的解剖復位,并防止股骨頭向內側移位,臨床效果滿(mǎn)意。Zha et al[15]介紹了一種新型髖臼骨折復位內固定系統,通過(guò)調節該固定系統可對四邊體骨折塊進(jìn)行向外加壓,但該固定系統體積較大,容易影響其他鋼板放置。楊勇 等[16]研究認為,應用金屬3D打印髖臼翼形接骨板治療復雜髖臼骨折臨床療效良好。雖然個(gè)體化設計的內置物能有效治療四邊體骨折,但因經(jīng)濟負擔重等原因只能在極少醫院使用。本研究中,采用雙鋼板固定治療累及四邊體的髖臼雙柱骨折,無(wú)需額外的技術(shù)或特定材料,且術(shù)中能對前柱、四邊體及后柱進(jìn)行充分固定。術(shù)后X線(xiàn)和CT檢查顯示骨盆及髖臼骨折復位良好。術(shù)后10個(gè)月,采用Matta標準評價(jià)骨折復位質(zhì)量:優(yōu)28例,良9例,差8例,優(yōu)良率為82.2%(37/45);采用改良Merle D′Aubigne-Postel評分系統評定髖關(guān)節功能:優(yōu)25例,良10例,可7例,差3例,優(yōu)良率為77.8%(35/45)。

綜上所述,采用腹直肌外側入路雙鋼板固定治療累及四邊體的髖臼雙柱骨折,具有微創(chuàng )、術(shù)中暴露充分、復位固定良好、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),患者可早期恢復功能鍛煉。但本研究缺乏對照,且病例數較少、隨訪(fǎng)時(shí)間較短,其遠期療效還需進(jìn)一步研究。