門(mén)診先進(jìn)集體申報材料范文第1篇很多人一提到理賠過(guò)程，就覺(jué)得頭大。記者也遇到過(guò)像趙先生這樣被理賠問(wèn)題折騰得心力交瘁的讀者。其實(shí)，只要了解了保險公司理賠的環(huán)節和步驟，對每步需要注意的事項做到心中有數，就會(huì )下面是小編為大家整理的2023年門(mén)診先進(jìn)集體申報材料【五篇】（完整文檔）,供大家參考。
門(mén)診先進(jìn)集體申報材料范文第1篇
很多人一提到理賠過(guò)程，就覺(jué)得頭大。記者也遇到過(guò)像趙先生這樣被理賠問(wèn)題折騰得心力交瘁的讀者。其實(shí)，只要了解了保險公司理賠的環(huán)節和步驟，對每步需要注意的事項做到心中有數，就會(huì )發(fā)現理賠門(mén)檻其實(shí)并沒(méi)想象中那么高，理賠程序并不復雜，心里會(huì )踏實(shí)很多。
及時(shí)報案
《保險法》第22條規定：
“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時(shí)通知保險人?！卑l(fā)生保險事故(出險)后，相關(guān)人員(投保人、被保險人、受益人)應該盡快將保險事故的發(fā)生通知保險公司，稱(chēng)為報案，這是一項法定義務(wù)。
報案是理賠申請的第一步，報案的及時(shí)與否對保險公司來(lái)說(shuō)很重要，可能會(huì )關(guān)系到能否理賠。一方面，可以采取必要措施防止損失擴大，另一方面，可以及時(shí)調查發(fā)生經(jīng)過(guò)、收集證據。
不同的保險產(chǎn)品，對報案時(shí)間的限制不同，其中以意外險、家財險、車(chē)險和重大事故對報案時(shí)間要求最嚴格，有些甚至限定為保險事故發(fā)生后的24小時(shí)內。在保險合同中，都有“保險事故通知條款”一項，一定要按照要求去做。如果保單上沒(méi)有標明具體的報案時(shí)限，也最好不要超過(guò)7天。
報案可以采用書(shū)面方式，也可以采用口頭方式。比如可以通過(guò)撥打保險公司服務(wù)熱線(xiàn)(報案電話(huà))、發(fā)送傳真、委托人或直接到保險公司網(wǎng)點(diǎn)等方式報案。
有幾項內容是在報案時(shí)需要說(shuō)明的。
1、被保險人基本信息：姓名、身份證號碼(或被保險人的出生日期)。
2、保單的基本情況：保單號、投保險種、保險金額、保險期限、繳費情況等，其中以保單號尤為重要。
3、保險事故基本情況：發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及損害現狀、被保險人目前情況等。如果是財產(chǎn)險，還要告知相關(guān)機構的處理情況，如果是醫療保險，通知的內容還要包括就診醫院、診斷結果等。
4、報案人基本信息：姓名、證件號碼、與出險人關(guān)系、聯(lián)絡(luò )方式等。其中聯(lián)絡(luò )方式非常重要，要隨時(shí)保持暢通。
另外，對于存在非正常原因導致保險事故可能性的案件，如車(chē)禍、兇殺、不明原因死亡以及保險事故造成對第三者的損害，可能會(huì )引發(fā)訴訟的案件，除了向保險公司報案外，還應該及時(shí)向公安、交警等政府執法部門(mén)報案，以便盡快偵破案件，盡快理賠。
采取電話(huà)報案的方式比較方便。很多保險公司的服務(wù)電話(huà)都是免費的，而且大部分保險公司都會(huì )對通話(huà)過(guò)程錄音，并會(huì )在一定時(shí)間內留存錄音；
為穩妥起見(jiàn)，報案人還可以記下報案時(shí)間以及話(huà)務(wù)員的號碼，以便需要時(shí)調取錄音。
提交相關(guān)材料
《保險法》第23條規定：“保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時(shí)，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！北ｋU公司會(huì )根據提供的證明材料來(lái)確定立案與否，因此提供索賠申請材料是最關(guān)鍵也是最繁瑣的一步。很多理賠申請就是因為證明材料不齊全、不清晰而需要提供補充證明和資料，耽誤了時(shí)間。
理賠申請的必備材料包括被保險人身份證原件和申請人身份證原件、保險合同正本、最近一次繳費憑證、《理賠申請書(shū)》，如果投保人不能去辦理索賠，需要他人代辦時(shí)，還要提交《理賠委托書(shū)》(注明授權范圍)。完整無(wú)誤地填寫(xiě)各種材料并留存《理賠申請書(shū)》的客戶(hù)聯(lián)，是申請人需要留意的兩件事。
此外，根據情況不同，申請人還要提供其他必需的證明材料。
事故類(lèi)證明 事故類(lèi)證明大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷(xiāo)戶(hù)證明等。
醫療類(lèi)證明 包括診斷證明、手術(shù)證明、門(mén)診病歷及處方、病理及血液檢驗報告、醫療費用收據及清單等。
受益人身份及與被保險人關(guān)系證明受益人身份證明(指受益人本人持身份證即可，若委托他人帶領(lǐng)，則需要提供當地公證處出具的委托公證書(shū)及其本人身份證明)，受益人與被保險人關(guān)系證明(如夫妻關(guān)系、父母關(guān)系、子女關(guān)系證明)。
理賠相關(guān)證明和資料可以按照保險合同中“索賠申請”的具體要求來(lái)準備。但保險公司相關(guān)人員也表示，由于某些原因，可能實(shí)際操作中的具體要求與合同中寫(xiě)明的會(huì )有微小區別。出險后應詳細閱讀保單并在報案時(shí)向保險公司工作人員咨詢(xún)，以掌握應收集的理賠材料和其有效性。有條件的，還可對咨詢(xún)過(guò)程做錄音。
等待審批
按照保險公司要求，申請人提供了所有證明和資料后，保險公司工作人員會(huì )按照規定，對有關(guān)證據進(jìn)行收集，以核實(shí)保險事故以及相關(guān)材料的真實(shí)性。如果沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題，理賠申請會(huì )進(jìn)入審核狀態(tài)。案件經(jīng)辦人根據相關(guān)證據認定客觀(guān)事實(shí)、確定保險責任后，計算給付金額，做出理賠結論。再經(jīng)簽批人復核無(wú)誤后結案，保單受益人便可獲得賠付了。
從提交材料到結案需要一段時(shí)間，根據情況不同會(huì )有所差異。案情簡(jiǎn)單、保險金額較小、材料齊備的，理賠決定會(huì )很快作出；
反之，調查過(guò)程會(huì )耗時(shí)較長(cháng)，申請人等待的時(shí)間也比較久?！侗ｋU法》第24條對保險公司理賠期限的規定為“應當及時(shí)作出核定”，在《最高人民法院關(guān)于審理保險糾紛案件若干問(wèn)題的解釋(征求意見(jiàn)稿)》中，對于“及時(shí)”的解釋為“一般為三十日，確有困難的除外”。
目前，監管機構、各保險公司都盡量在縮短保險理賠等待時(shí)間上下功夫。比如，北京保險行業(yè)協(xié)會(huì )在2006年推出的《北京保險行業(yè)意外傷害保險、健康保險服務(wù)規范(試行)》中就規定：
“對于符合索賠條件，且申請資料齊全、不需要進(jìn)一步核實(shí)的理賠申請，保險公司應自受理之日起10個(gè)工作日內作出理賠決定，并及時(shí)將處理結果告知客戶(hù)。對于10個(gè)工作日內尚無(wú)法確定處理結果的理賠申請，保險公司應將處理進(jìn)展情況通知客戶(hù)?！?/p>
保險公司工作人員調查階段，不僅需要相關(guān)部門(mén)及機關(guān)的配合，作為申請人 也要對保險公司提出的需要給予積極配合，否則會(huì )影響理賠款的及時(shí)支付。
通知領(lǐng)款
保險公司作出賠付決定后，會(huì )按照申請書(shū)上的聯(lián)系方式及地址聯(lián)系相關(guān)受益人領(lǐng)取理賠款。
繼承順序
如果受益人為指定受益人，則按照合同約定，按照指定順序領(lǐng)取保險金。
如果受益人為法定受益人，則必須由第一順序繼承人(配偶、子女、父母)領(lǐng)取，領(lǐng)取人領(lǐng)取前還要簽署書(shū)面保證，保證由他通知到其他第一順序繼承人。
若受益人為無(wú)民事行為能力人，則由其監護人代為領(lǐng)取。
領(lǐng)取方式
門(mén)診先進(jìn)集體申報材料范文第2篇
2、曾在國有、集體企業(yè)工作滿(mǎn)XX年以上的原固定工或勞動(dòng)合同制職工，累計繳費滿(mǎn)15年以上，后因企業(yè)破產(chǎn)、改制失業(yè)后，按靈活就業(yè)人員政策繼續繳費的，繳費期間因病經(jīng)鑒定醫療終結并完全喪失勞動(dòng)能力，達到以上年齡的可以申請辦理因病提前退休或退職。
《企業(yè)職工非因工傷殘或因病完全喪失勞動(dòng)能力標準》報名時(shí)，可與當地人力資源和社會(huì )保障部門(mén)領(lǐng)取。
報名辦法和時(shí)限
符合病退休條件的人員由個(gè)人寫(xiě)出書(shū)面申請報名。報名時(shí)間從XX年11月22日開(kāi)始到XX年12月7日結束。報名時(shí)需填寫(xiě)《XX年度企業(yè)職工因病提前退休報名登記表》，同時(shí)填寫(xiě)《職工因?。ǚ且蚬へ搨﹦趧?dòng)能力鑒定表》。
勞動(dòng)能力鑒定
經(jīng)省人社廳同意，經(jīng)省人社廳同意，從今年開(kāi)始，我市企業(yè)職工病退工作，在全市推行自愿申請、公開(kāi)報名、嚴格勞動(dòng)能力鑒定的辦法，省人社廳下達我市的控制指標，不再向各縣區（含財政直管縣）和中、省、市直企業(yè)下達。按照規定，企業(yè)職工病退（含各縣區及財政直管縣），經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )初次鑒定合格后，須報省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )最終評審。為體現公平、公正、公開(kāi)、杜絕弄虛作假，省、市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )將委派技師或有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行心電圖、b超、ct等檢查、檢驗或派專(zhuān)家進(jìn)行監督。不再要求申請人現到醫院開(kāi)診斷證明或病歷。申請人提供的原有近3年(精神病近5年)的住院、門(mén)診病歷材料、近期醫療機構診斷證明書(shū)、x光片、ct、ect、mri片、b超及病歷報告書(shū)、化驗單等資料只作為參考。紀檢部門(mén)將對鑒定的各個(gè)環(huán)節進(jìn)行全程監督，擬辦理因病提前退休人員名單，在企業(yè)（在人事機構托管人員在社區）顯著(zhù)位置公示10天，接受社會(huì )監督。對弄虛作假，出具虛假檢查、檢驗報告，偽造診斷證明和住院病歷的，要追究有關(guān)醫療衛生機構領(lǐng)導及有關(guān)醫務(wù)人員的責任。參加鑒定的醫療衛生專(zhuān)家，簽署虛假鑒定意見(jiàn)，要追究醫療衛生專(zhuān)家的責任。
按照省物價(jià)局、省財政廳《關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定收費標準的通知》（冀價(jià)行費〔XX〕20號）規定，組織鑒定時(shí)每人收取400元鑒定費。必要的檢查、檢驗費由承擔鑒定工作的醫院按規定標準收取，費用自理。不論鑒定結果是否達到完全喪失勞動(dòng)能力，鑒定費、醫院收取的各項檢查、檢驗費，均不再退還。
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一、申辦條件
（1）男年滿(mǎn)50周歲、女年滿(mǎn)45周歲。
（2） 在順德區累計繳費年限已達享受基本養老金待遇規定的繳費年限(含視同繳費年限)
（3）因病或非因工致殘經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認完全喪失勞動(dòng)能力。
二、所需資料
（1）經(jīng)所屬工作單位或村（居）委會(huì )蓋章確認的《因病提前退休申請審批表》（附表一，以下簡(jiǎn)稱(chēng)審批表）一式兩份；
（2）申請人身份證原件及復印件一份（原件退回申請人）；
（3）診療病歷復印件或診斷證明書(shū)原件及復印件（原件退回申請人）；
（4）相關(guān)的檢查報告復印件（如肝功能、b超、血像、腎功能等）、影像檢查（x光片、ct、mri（核磁共振））等；
注：提交材料為復印件的，需注明與原件一致，加蓋印章并核對原件。
三、操作流程
（一）提出申請
申請人達到規定年齡和繳費年限（含視同繳費年限）后提交所需資料到順德區各鎮街社保辦事處以書(shū)面提出申請。
（二）審查受理
辦事處初審申請人提交的資料，申請人提供材料不完整的，辦事處應當及時(shí)告知申請人需要補正的全部材料。申請人提供的申請材料完整且符合規定要求，屬于因病提前退休業(yè)務(wù)范圍且在受理時(shí)效內的，予以受理并現場(chǎng)出具《醫院體檢介紹信》（附件二）及《勞動(dòng)能力鑒定介紹信》（附件三）各一式兩份，其中一份由辦事處連同申請資料一并歸檔，另一份交申請人。
（三）申請鑒定
申請人先憑《醫院體檢介紹信》到指定醫院進(jìn)行體檢，然后憑《勞動(dòng)能力鑒定介紹信》及鑒定所需材料到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請鑒定。
（四）組織鑒定
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )受理勞動(dòng)能力鑒定申請之后，應當在規定時(shí)間內，按照規定的辦法、程序和標準，作出勞動(dòng)能力鑒定結論。
（五）結論送達
勞動(dòng)能力鑒定結論作出后，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )將《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》移交養老保險科下發(fā)各鎮街辦事處，由辦事處審批并將結果送達申請人。
四、辦理時(shí)限
勞動(dòng)能力鑒定具體時(shí)限由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )負責，辦事處自接收鑒定結果起3個(gè)工作日內作出審批結果并通知申請人。
五、退休申請手續
門(mén)診先進(jìn)集體申報材料范文第3篇
一、建立工傷認定聯(lián)席會(huì )議機制。成立由市人社局工傷保險處牽頭，市、區人民法院和市法制辦、市總工會(huì )等部門(mén)參加的工傷認定聯(lián)席會(huì )議機制，定期通報工傷案件查辦進(jìn)展情況，統一工傷認定政策把握尺度，研討交流工傷認定疑難問(wèn)題和典型案例，協(xié)調解決在制度運行和工傷認定鑒定過(guò)程中出現的新情況和新問(wèn)題。
二、建立工傷案件協(xié)審機制。建立由市人社局工傷保險處、政策法規處、調解仲裁處、勞動(dòng)關(guān)系與監察處、仲裁院等部門(mén)參加的工傷認定協(xié)審機制，負責對全市重大、復雜、疑難案件的協(xié)審工作。同時(shí)區（除贛榆區）工傷認定部門(mén)所辦非重大、復雜、疑難案件，在作出認定前要到市人社局工傷保險處進(jìn)行審核。
三、建立工傷認定行政、經(jīng)辦部門(mén)聯(lián)辦機制。在工傷案件調查認定工作中，建立工傷經(jīng)辦機構提前介入機制，經(jīng)辦機構與工傷認定部門(mén)共同參與工傷案件的調查取證和行政復議、行政訴訟的庭審應訴工作。
四、規范工傷案件調查核實(shí)程序。工傷認定部門(mén)受理工傷認定申請后，應對用人單位、受傷職工或者其近親屬、工會(huì )組織提供材料的真實(shí)性進(jìn)行審核，對事故案情事實(shí)不清或存在疑點(diǎn)的，應實(shí)地調查采集、核實(shí)證據，不能簡(jiǎn)單地以用人單位未舉證為由而不經(jīng)核實(shí)便做出工傷認定決定；
對醫療診斷證明描述的傷情部位不完整或不清晰的，應要求受傷職工或用人單位提供醫療機構出具入出院記錄、手術(shù)治療情況等完整明確的傷情部位診斷證明，不得用疑似診斷表述傷情部位；
對申報材料難以確定職工傷殘是否與工傷存在因果關(guān)系的，應按照《關(guān)于工傷認定中職工傷殘與工傷因果關(guān)系確認問(wèn)題的處理意見(jiàn)》（勞社醫〔2008〕2號）要求確認因果關(guān)系后，依法作出是否工傷的決定。
五、規范工傷認定主動(dòng)糾錯程序。認定工傷決定書(shū)送達后，當事人有證據證明認定工傷決定書(shū)載明的傷情部位存在錯誤或遺漏的、或社會(huì )保險行政部門(mén)審查發(fā)現原認定工傷決定書(shū)有誤的、或工傷職工傷殘與工傷因果關(guān)系確認后需要對認定工傷決定書(shū)進(jìn)一步補充的，作出工傷認定的工傷認定部門(mén)應及時(shí)撤銷(xiāo)原認定工傷決定書(shū)，并重新作出認定工傷決定書(shū)。
六、規范文書(shū)送達制度。一是規范送達形式。一般采用直接送達，送達時(shí)應要求簽收人寫(xiě)清姓名、職務(wù)及身份證號碼，留置送達的，可邀請基層組織或工會(huì )組織人員見(jiàn)證；
路途遙遠或其他原因不能直接送達的，可采用郵寄送達，并向郵政部門(mén)索取回執；
以上方式均不能送達的，方可采用公告送達，但必須記明采用公告送達的原因和經(jīng)過(guò)。二是規范送達內容。案件受理后，應向用人單位和工傷職工送達《工傷認定申請受理決定書(shū)》，同時(shí)還應送達《工傷認定申請書(shū)》副本、《工傷認定申請舉證通知書(shū)》及空白的《法定代表人身份證明》、《授權委托書(shū)》、《法律文書(shū)送達地址確認書(shū)》。
七、依法開(kāi)展勞動(dòng)能力鑒定工作。按照《工傷保險條例》規定，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )負責組織、實(shí)施全市轄區內的勞動(dòng)能力鑒定工作。各縣區人社部門(mén)應協(xié)助市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )辦理收取勞動(dòng)能力鑒定申請材料、通知勞動(dòng)能力鑒定安排信息、協(xié)調勞動(dòng)能力鑒定地點(diǎn)、維持鑒定現場(chǎng)秩序等事宜，但不得從事整理勞動(dòng)能力鑒定資料、抽取及通知勞動(dòng)能力鑒定專(zhuān)家、組織勞動(dòng)能力鑒定體檢及勞動(dòng)能力鑒定專(zhuān)家評審會(huì )、制發(fā)勞動(dòng)能力鑒定結論、保存工傷職工勞動(dòng)能力鑒定檔案等行為。在勞動(dòng)能力鑒定工作中，對拒絕調查、拒不提供相關(guān)情況、不服從安排以及不配合檢查、偽裝病情、弄虛作假的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )辦公室有權作出相應的處理，直至退回申請資料，終結勞動(dòng)能力鑒定。經(jīng)兩次通知拒不參加勞動(dòng)能力鑒定的，視為放棄勞動(dòng)能力鑒定申請，退回申請材料。
門(mén)診先進(jìn)集體申報材料范文第4篇
1．1資料來(lái)源
資料來(lái)源于國家衛生計生委、各省級政府相關(guān)部門(mén)的官方機構網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實(shí)施方案及相關(guān)意見(jiàn)，同時(shí)收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關(guān)統計報表。截止2013年11月，全國30個(gè)省(市、自治區)新農合大病保障實(shí)施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對收集的資料進(jìn)行匯總、整理、分類(lèi)，數據資料采用Excel軟件進(jìn)行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實(shí)施方案出臺時(shí)間、試點(diǎn)病種數量、定點(diǎn)醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個(gè)方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點(diǎn)進(jìn)行比較研究。
2結果
2．1實(shí)施方案出臺時(shí)間
衛生部于2010年6月《關(guān)于開(kāi)展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，到2011年6月，全國29個(gè)省(自治區、直轄市)出臺了實(shí)施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動(dòng)時(shí)間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點(diǎn)的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實(shí)施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛生部《關(guān)于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開(kāi)終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會(huì )性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時(shí)將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個(gè)病種納入試點(diǎn)范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實(shí)施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關(guān)于加快推進(jìn)農村居民重大疾病醫療保障工作的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，進(jìn)一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務(wù)和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進(jìn)一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開(kāi)20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。
2．2實(shí)施方案覆蓋病種
根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開(kāi)20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。目前，8類(lèi)大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會(huì )性感染尚未納入，寧夏僅開(kāi)展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實(shí)施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類(lèi)大病中，吉林、重慶兩地各有4類(lèi)尚未納入、陜西只將8類(lèi)大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種大病外，16個(gè)省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時(shí)，部分地區結合本地實(shí)際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點(diǎn)醫院的確定
衛生部《意見(jiàn)》指出:重大疾病實(shí)行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點(diǎn)醫療機構級別的確定主要包括4種類(lèi)型。
2．4補償機制
按照衛生部要求，新農合對相關(guān)病種的實(shí)際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實(shí)施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進(jìn)行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買(mǎi)商業(yè)大病保險。
2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實(shí)施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。
2．4．2費用定額和報銷(xiāo)比例。先行試點(diǎn)的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷(xiāo)比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷(xiāo)比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點(diǎn)醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點(diǎn)醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷(xiāo)比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見(jiàn)表4。
2．5申報及結算程序
衛生部《意見(jiàn)》要求，各級新農合經(jīng)辦機構應按照便民、利民原則，簡(jiǎn)化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷(xiāo)流程，推行定點(diǎn)醫療機構即時(shí)結報和異地結報，推進(jìn)新農合、醫療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點(diǎn)醫療機構確診后開(kāi)具相關(guān)證明，經(jīng)新農合機構審批后再開(kāi)展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點(diǎn)醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷(xiāo)條件的患者按重大疾病類(lèi)別進(jìn)行管理，并做好相關(guān)材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經(jīng)辦機構提交申請補償的材料。
2．5．2即時(shí)結報與“一站式”報銷(xiāo)模式。各地大病診療費用基本實(shí)行即時(shí)報銷(xiāo)。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時(shí)只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點(diǎn)救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經(jīng)辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經(jīng)辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門(mén)提出申請。貴州、青海兩地即時(shí)結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷(xiāo)定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷(xiāo)費用，患者支付自付費用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷(xiāo)的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點(diǎn)救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時(shí)，安徽、海南、河南等地還在實(shí)施方案中規定，在1個(gè)參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發(fā)生的醫藥費用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實(shí)施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領(lǐng)導、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個(gè)方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門(mén)分別負責實(shí)施方案的制定和組織實(shí)施與監督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節著(zhù)手，確保醫療質(zhì)量，有效控制費用。同時(shí)要求各級衛生行政部門(mén)及經(jīng)辦機構組織對救治醫院進(jìn)行監督檢查和考核評估，重點(diǎn)對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進(jìn)行嚴肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標
逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問(wèn)題是新農合大病保障政策的根本出發(fā)點(diǎn)?？紤]到新農合基金穩定性和使用效率，優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能?chē)@緩解“因病致貧”問(wèn)題的核心目標，絕大多數地區的試點(diǎn)病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實(shí)際情況新增了部分試點(diǎn)病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷(xiāo)比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過(guò)定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷(xiāo)藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿(mǎn)足重大疾病通常存在報銷(xiāo)目錄外費用高的特點(diǎn)。在救治申報與報銷(xiāo)程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時(shí)結報”和“一站式”報銷(xiāo)的普遍推行，能夠方便患者即時(shí)獲得補償。
3．2大病保障付費方式
按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質(zhì)量與住院費用控制方面具有明顯優(yōu)勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來(lái)確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長(cháng)短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時(shí)，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過(guò)費用最高限額的范圍內，同類(lèi)疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實(shí)際提供的診療項目?jì)r(jià)格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發(fā)展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類(lèi)標準，難以根據不同病種的實(shí)際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。
3．3大病分級診療制度
縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò )的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務(wù)，國家鼓勵通過(guò)差別化醫保報銷(xiāo)政策、支付方式改革等措施引導各級定點(diǎn)醫療機構之間建立分工協(xié)作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點(diǎn)機構，僅有不到1/5的省份開(kāi)展了重大疾病診療費用的差別化報銷(xiāo)。即使是在已經(jīng)推行差別化報銷(xiāo)的省份，不同級別醫療機構之間報銷(xiāo)比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷(xiāo)政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。
3．4醫療服務(wù)監管體制
國家要求各省(市、自治區)納入試點(diǎn)的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長(cháng)、診療費用高、臨床分型較復雜等特點(diǎn)［5］。以?xún)和籽槔?，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬(wàn)元和15萬(wàn)元，相差達到7萬(wàn)元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質(zhì)量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實(shí)施方案中提出要求各級衛生行政部門(mén)及經(jīng)辦機構對救治醫院進(jìn)行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門(mén)的監管職能進(jìn)行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點(diǎn)醫療機構內部質(zhì)量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經(jīng)辦機構尚未充分發(fā)揮其作為購買(mǎi)方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎之上的外部監督機制［6］;同時(shí)，定點(diǎn)醫院自身對按病種付費制度下的內部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實(shí)際情況逐漸由限額付費過(guò)度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過(guò)程中病情的異常變化給予一定的費用浮動(dòng)空間。同時(shí)，大病報銷(xiāo)工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發(fā)揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類(lèi)型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類(lèi)較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級別定點(diǎn)醫療機構的定位，加快推進(jìn)差別化報銷(xiāo)政策
應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點(diǎn)醫院的主體地位，并統籌推進(jìn)差別化報銷(xiāo)政策，合理拉開(kāi)不同級別醫療機構的報銷(xiāo)比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時(shí)，以重大疾病的臨床專(zhuān)科能力建設為核心，重點(diǎn)提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會(huì )性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時(shí)轉診到三級醫療機構。
4．3建立明確的醫療服務(wù)監管職責分工和考核機制
門(mén)診先進(jìn)集體申報材料范文第5篇
在日本因品質(zhì)革命戰勝美國的企業(yè)成為經(jīng)濟強國后，許多國家和地區都認識到質(zhì)量的重要性。于是這些國家開(kāi)始從國家的層面來(lái)表達對品質(zhì)的重視，推動(dòng)品質(zhì)的提升。以美國為例，美國設立了波多里奇國家質(zhì)量獎，并由總統親自頒發(fā)。波多里奇國家質(zhì)量獎評審標準，包括領(lǐng)導、戰略、顧客和市場(chǎng)、測量分析改進(jìn)、人力資源、過(guò)程管理、經(jīng)營(yíng)結果等七個(gè)方面。后來(lái)人們發(fā)現，贏(yíng)得波多里奇國家質(zhì)量獎的企業(yè)，在股市上的表現遠遠高于其它未獲獎的企業(yè)。該評獎標準后來(lái)逐步風(fēng)行世界發(fā)達國家與地區，成為一種卓越的管理模式，即卓越績(jì)效模式，朱蘭博士則稱(chēng)其為實(shí)現質(zhì)量目標的路線(xiàn)圖。卓越績(jì)效模式的用途
卓越績(jì)效模式不是目標，而是提供一種評價(jià)方法，卓越績(jì)效模式提供了一個(gè)綜合的實(shí)現質(zhì)量的組織模型，通過(guò)使用這種方法對企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行評價(jià)，找出企業(yè)急需改善的重點(diǎn)并進(jìn)行改進(jìn)，從而達到卓越績(jì)效的目標。同時(shí)也使人們能夠了解那些成功的應用這一模型的組織的經(jīng)驗。
企業(yè)使用卓越績(jì)效評價(jià)準則自評，指導企業(yè)找出改善的重點(diǎn)，并進(jìn)行改進(jìn)活動(dòng)，從而實(shí)現卓越績(jì)效，在國外已有幾十年的時(shí)間，而我國則起步較晚，2001年才由中國質(zhì)量協(xié)會(huì )開(kāi)始推廣，由于起步較晚，在國內還有相當多的企業(yè)對于自我評鑒的作用與目的不是很清楚，因此，希望通過(guò)本文能夠幫助企業(yè)從評價(jià)開(kāi)始，走向卓越績(jì)效。
卓越績(jì)效模式評價(jià)指南
我把使用卓越績(jì)效模式進(jìn)行企業(yè)評價(jià)診斷的過(guò)程分為3個(gè)步驟，以利于大家理解，如圖1所示：
圖1 企業(yè)評價(jià)診斷過(guò)程
第一步、明確企業(yè)實(shí)施卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)的目的
通常企業(yè)實(shí)施卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)有如下兩個(gè)目的：
1、以獲獎為目的的卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)
卓越績(jì)效模式起源于美國的國家質(zhì)量獎，受這些質(zhì)量強國的影響，我們國內也有國家質(zhì)量獎，因此有些企業(yè)將越績(jì)效模式評價(jià)重點(diǎn)放在國家質(zhì)量管理獎的申請上，而國家質(zhì)量獎的申請第一步是要提交申報材料，因此申報材料的撰寫(xiě)，便成為企業(yè)所著(zhù)重的項目，造成企業(yè)將大量的資源投入這項文書(shū)作業(yè)?；〞r(shí)間研究如何撰寫(xiě)、咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)人員或顧問(wèn)…等做法確實(shí)提高了申報材料的質(zhì)量，但是企業(yè)所投入的人力、時(shí)間、金錢(qián)等成本，除了強化申報材料的內容外，對于企業(yè)內部的質(zhì)量改善沒(méi)有起到作用，這樣的結果似乎不是企業(yè)參與質(zhì)量獎評審的目的。
2、以追求卓越績(jì)效為目的卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)
優(yōu)秀的企業(yè)總是能夠緊跟時(shí)代的腳步，采用最先進(jìn)的管理模式來(lái)達成企業(yè)目標，因此，
企業(yè)可以卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)，清楚的描述企業(yè)現況，并針對企業(yè)現況量身訂做的改善模式，并進(jìn)行徹底的改善，以達到改善企業(yè)的經(jīng)營(yíng)績(jì)效的真正目的。
第二步：進(jìn)行卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)
進(jìn)行卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)主要有三個(gè)重點(diǎn)，第一是要通過(guò)公司的經(jīng)營(yíng)管理會(huì )議，向公司各部門(mén)及階層人員明確評價(jià)活動(dòng)的目的是在于改善企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，并告知評價(jià)的范圍及進(jìn)行評價(jià)的計劃安排，以贏(yíng)得各個(gè)部門(mén)的支持及配合，確保能夠達成評價(jià)的效果。
第二個(gè)重點(diǎn)是要選擇執行卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)的人員。
由于卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)其實(shí)就是在給企業(yè)做體檢，也就是企業(yè)診斷，和我們一般人做體檢要到專(zhuān)門(mén)的醫院找專(zhuān)業(yè)的不同科室的醫生去檢查一樣，企業(yè)診斷的工作也不是隨便找個(gè)人就能做的，企業(yè)診斷的范圍非常廣泛，涵蓋了經(jīng)營(yíng)、管理、發(fā)展等各重要層面。所以，「企業(yè)診斷是很專(zhuān)業(yè)、很困難的工作。必須是具有經(jīng)營(yíng)、管理、策略運作、科技運用等之專(zhuān)業(yè)知識與經(jīng)驗的專(zhuān)家才有能力來(lái)執行「企業(yè)診斷。我們簡(jiǎn)列如下：
· 具有豐富的經(jīng)營(yíng)、管理等方面的專(zhuān)業(yè)知識及經(jīng)驗。
· 對于國內外經(jīng)濟發(fā)展、科技發(fā)展與應用、市場(chǎng)信息等能深入了解。
· 對企業(yè)所屬之產(chǎn)業(yè)環(huán)境、重要廠(chǎng)商之營(yíng)運狀況、產(chǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)之成功要素及競爭條件均能夠充分掌握。
· 具有良好的發(fā)掘問(wèn)題，以及分析、整合及判斷之能力。
· 對于廣為企業(yè)所使用之管理工具、管理系統、IT應用系統等的了解。
· 對于「企業(yè)診斷之范圍、構面及相關(guān)項目能充分的了解。
進(jìn)行企業(yè)診斷時(shí)，診斷人員最好能具備上面所提到的條件，在卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)推行初期，企業(yè)可能不具備專(zhuān)業(yè)的人員，因此也可以和咨詢(xún)顧問(wèn)來(lái)共同完成企業(yè)診斷的工作。
第三個(gè)重點(diǎn)就是卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)的執行，在執行診斷前，最核心也最困難的工作就是根據本企業(yè)的特色，去建立企業(yè)診斷的架構，并定義診斷問(wèn)卷的項目及衡量標準，可參考“卓越績(jì)效模式評價(jià)準則”來(lái)制定或在顧問(wèn)師的指導下來(lái)制定診斷問(wèn)卷。在問(wèn)卷制定完畢之后即可開(kāi)始實(shí)際的進(jìn)行卓越績(jì)效模式評價(jià)活動(dòng)。
第三步：報告評價(jià)結果并采取改進(jìn)行動(dòng)
各項診斷項目經(jīng)過(guò)診斷之后，可以使用1，2，3，4，5分的方式給予評分值。用得分來(lái)表示導入程度，實(shí)施程度或實(shí)施成效的不同程度。因此進(jìn)行評價(jià)是可行的。每一評價(jià)項目均可打出1至5的一個(gè)適當的分數。至于系統、流程運作或執行績(jì)效等大項目的績(jì)效值則是其所涵蓋的診斷項目得分值的平均數或加權平均值，如表1。如果進(jìn)行企業(yè)診斷的評審人員不只一位，則各項評價(jià)項目的評價(jià)得分就以平均值來(lái)表示。
診斷項目得分計算表
系統或流程 評價(jià)項目 評價(jià)得分 平均值 權重 加權平均值
員工質(zhì)量教育訓練 3
質(zhì)量管理 SPC執行狀況 4 3.5
質(zhì)量改善推動(dòng) 3
產(chǎn)品質(zhì)量提升 4
六標準偏差運作 財務(wù)績(jì)效 3 3.33
質(zhì)量文化的建立 3
顧客關(guān)系管理系統 CRM 信息系統 4 3
顧客信息之搜集 2
表1 診斷項目得分計算表
診斷之后，針對評價(jià)得分較低的項目要提出改善對策。例如在「質(zhì)量管理中的一項評價(jià)項目「員工質(zhì)量教育訓練其得分較低，則要提出改善建議，見(jiàn)下表2。然后，權責單位需依改善建議進(jìn)行相關(guān)改善活動(dòng)。
診斷項目改善建議表
診斷項目 建議 改善活動(dòng) 改善目標
1. 未依計劃訓練之
員工盡快做好
質(zhì)量管理：
可委外辦理 工作安排 在11 月份完成
員工質(zhì)量教育訓練 2. 人資部門(mén)與相關(guān)
部門(mén)協(xié)商
制造過(guò)程
產(chǎn)品良率低 可成立項目小組改善 1、作為六西格瑪項目進(jìn)行改善 良率提升至業(yè)界標桿
表2 診斷項目改善建議表
