職業(yè)事故致因理論 occupational Accident Causation Model review ? 從大量事故案例中尋找導致事故的貢獻變量 ? 早期：控制這些變量的措施控制事故發(fā)生。
? 后期：變量預測事故的發(fā)生概率和后果嚴重度 1.1
事故頻發(fā)傾向理論 accident proneness 1919 年，英國的格林伍德（Greenwood）和伍茲（woods）、法默和查姆勃、紐伯爾德 1) 原因：
事故頻發(fā)傾向者導致事故的發(fā)生。
2) 頻發(fā)傾向者特征：
感情沖動(dòng)；容易興奮；喜怒無(wú)常； 脾氣暴躁；沒(méi)有耐心；缺乏自制力。
動(dòng)作生硬，工作效率低；理解力低，判斷力差。
3) 應用 控制事故就是不雇傭這些工人。
4) 評價(jià)：
過(guò)于簡(jiǎn)單?？浯罅巳说男愿裉刭|(zhì)對事故的貢獻。
1.2
事故遭遇理論 Mintz M.L.B 因素：工作條件（噪聲）、個(gè)人特質(zhì)（自覺(jué)性差、男子漢作風(fēng)、老年職工）、經(jīng)驗技能（臨時(shí)工、新職工、缺乏指導）
1.3
因果鏈理論：鏈的創(chuàng )建 1.3.1
Heinrich Domino Model：操作者和物的故障 1931 industry accident prevention 海因里希借助于多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關(guān)系。傷亡事故是突然發(fā)生的，但發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結果。如一枚骨牌倒下，引起連鎖反應，使后面的骨牌依次倒下。每一個(gè)原因是一枚骨牌。
人員傷亡的發(fā)生是事故的結果；事故的發(fā)生是由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。
? 人的血統因素 ancestry：可能使人具有魯莽、固執、粗心等不良性格； ? 成長(cháng)的社會(huì )環(huán)境 social environment：可能妨礙教育，助長(cháng)不良性格的發(fā)展 ? 個(gè)人缺點(diǎn) fault of person：包括不良性格、缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的不足。
? 不安全動(dòng)作 unsafe act 88%
? 物的不安全狀態(tài) unsafe mechanical and physical 10% ? 這兩個(gè)因素是事故發(fā)生的直接原因，被稱(chēng)為危險源 Hazard ? 人身傷害 injure：事故后果。
2) 應用 如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被中斷破壞，事故發(fā)育過(guò)程被中止。Heinrich 利用在保險公司工作的便利，基于 7.5 萬(wàn)起事故的統計得出，88%是人的原因，10%是物的，2%是隨機的。認為企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)。
3) 評論 作為鏈式事故模型，成為大多數事故模型的基礎，如失效模式和影響分析 ( FMEA) 、故障樹(shù)分析 ( FTA ) 、事件樹(shù)分析( ETA) 和因果分析(CCA)。博德(Frank Bird)、亞當斯(Edward Adams)、北川徹三等人都在此基礎上進(jìn)行了進(jìn)一步的修改和完善。
4) 海因里希法則 基于 5000 起事故統計結論，在每 330 起事故中，有 29 起輕傷、1 起重傷、300 起無(wú)傷事故。揭示了事故發(fā)生概率與嚴重之間存在的關(guān)系。小事故足夠多，必然導致嚴重事故發(fā)生；每一起嚴重事故發(fā)生之前，必然發(fā)生了很多次小事故。這可以看作安全評價(jià)公式是事故嚴重度與概率乘積的理論基礎。
1.3.2
Wigglesworth 的改進(jìn)：教育培訓 1972 年，事故的原因是由于人的失誤，人的失誤是由于缺乏知識，缺乏知識的原因是由于缺乏教育培訓。
1.3.3
Bird 的改進(jìn)：管理因素 1978 年，博德(Frank Bird)的提出個(gè)人原因之外的原因，即管理原因。把工人個(gè)人從事故鏈中解放出來(lái)。
? 管理缺陷 對于大多數企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預防事故既不經(jīng)濟也不現實(shí)，只能通過(guò)完善安全管理工作，經(jīng)過(guò)較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認識到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。安全管理系統要隨著(zhù)生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調整完善，十全十美的管理系統不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現。
? 個(gè)人及工作條件的原因
這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個(gè)人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動(dòng)機不正確，生理或心理有問(wèn)題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。
? 直接原因 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。
? 事故 這里的事故被看做是人體或物體與超過(guò)其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^(guò)對裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來(lái)防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個(gè)人防護用具等來(lái)防止接
觸。
? 損失 人員傷害及財物損壞統稱(chēng)為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng )傷等。在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減小。例如，對受傷人員進(jìn)行迅速正確地搶救，對設備進(jìn)行搶修以及平時(shí)對有關(guān)人員進(jìn)行應急訓練等。
1.3.4
Adams 的改進(jìn)：管理因素 亞當斯（Edward Adams）改進(jìn)的因果連鎖模型用表格形式給出如下表所示：
管理體制 管理失誤 現場(chǎng)失誤 事故 傷害 或損壞 領(lǐng)導者決策錯誤 或沒(méi)做決策 安全技術(shù)人員 管理失誤或疏忽 目標 組織 機能 政策 目標 權威 責任 職責 權限授予 行為 責任 權威 規則 指導主動(dòng)性 積極性 業(yè)務(wù)活動(dòng) 不安全行為 不安全狀態(tài) 傷亡事故 損壞事故 無(wú)傷害事故 對人 對物 人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱(chēng)作現場(chǎng)失誤。該理論對現場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導人決策錯誤或沒(méi)有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及事故預防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統中的問(wèn)題，它涉及到管理體制，即有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實(shí)現確定的目標等方面的問(wèn)題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導方針等重大問(wèn)題。
1.3.5
北川徹三的改進(jìn)：社會(huì )及教育 北川徹三是日本核物理學(xué)家，二戰后到日本東北大學(xué)從事安全教育工作，建立安全工程的本科碩士博士學(xué)位教育，是日本企業(yè)安全的推動(dòng)者。他認為企業(yè)是社會(huì )的一部分，一個(gè)國家、一個(gè)地區的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì )因素，對企業(yè)內部傷害事故的發(fā)生和預防有著(zhù)重要的影響。
提出間接原因：技術(shù)、教育、自身、精神及管理 提出根本原因：學(xué)校教育、社會(huì )、歷史原因 技術(shù)原因指機械、裝置、設施的設計、建造、維護有缺陷； 教育原因指因教育培訓不充分而導致人員缺乏安全知識及操作經(jīng)驗； 身體原因指人員的身體狀況不佳； 精神原因指人員的不良態(tài)度、不良性格、不穩定情緒。
管理原因指領(lǐng)導者不重視，作業(yè)標準不明，制度有缺陷，人員安排不當； 學(xué)校教育原因指教育機構的教育不充分； 社會(huì )和歷史的原因指安全觀(guān)念落后，法規不全，監管不力。
基本原因 間接原因 直接原因
學(xué)校教育的原因 社會(huì )的原因 歷史的原因 技術(shù)的原因 教育的原因 身體的原因 精神的原因 管理的原因 不安全行為 不安全狀態(tài) 事故 傷害
北川徹三的理論，在當時(shí)和現在看來(lái)，基本原因中因素已經(jīng)超出了企業(yè)的安全工作范圍。
但是歷史證明該理論的這些因素顯著(zhù)推動(dòng)了企業(yè)安全的發(fā)展，降低了事故發(fā)生率和死亡率。
1.3.6
評論 因果鏈理論中，Heinrich 第一個(gè)系統總結了事故規律，提出了專(zhuān)門(mén)解釋事故的理論，因果連鎖理論，闡述了事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；后來(lái) Bird 和Adams 在此基礎上，提出了直接原因的前因是管理因素，此因素對事故發(fā)育有重要作用，從而事故原因的焦點(diǎn)從工人轉移到管理者，管理因素內涵豐富，還未能詳細展開(kāi)；北川徹三在Heinrich 的基礎上，大膽提出了企業(yè)外的因素，包括社會(huì )、教育、歷史，對企業(yè)事故發(fā)生發(fā)育有重要貢獻作用。
1.4
能量意外釋放理論
1961 年，Gibson 提出事故是不正?；虿黄谕哪芰酷尫诺慕Y果。1966 年，從事美國高速公路管理者的 Haddon 進(jìn)一步提出，人受傷害是能量意外釋放后轉移進(jìn)入人體導致的。第一類(lèi)傷害：意外能量施加了超過(guò)人局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生，如機械傷害等；第二類(lèi)傷害：影響了局部的能量交換，如溺水、中毒事故等。
? 評論 能量意外釋放理論首次從能量角度，開(kāi)創(chuàng )性的提出了能量是事故傷害的根本原因。因為能量是事故的本源，后人把能量列為第一類(lèi)危險源。危險源的辨識的各種方法、安全評價(jià)和事故后果模擬、控制事故發(fā)生的措施，貫穿安全全部工作內容圍繞能量而展開(kāi)。這些措施包括消除能量（本質(zhì)安全）、吸收能量、減弱能量、隔離能量的各種措施。
1.5
因果鏈理論：鏈的展開(kāi) 1.5.1
漏洞理論：瑞士奶酪模型 經(jīng)過(guò)多年的事故理論發(fā)展和技術(shù)經(jīng)驗積累，采取工程措施、程序標準化措施、管理措施等多重防御機制，這顯著(zhù)降低了事故頻率。但是由于系統的復雜和時(shí)間的積累，仍然有事故發(fā)生，這說(shuō)明防御機制在技術(shù)或理論上依舊存在漏洞。
1990 年，曼徹斯特大學(xué)的 Jame Reason 提出關(guān)于事故的瑞士奶酪模型( SCM，Swiss Cheese Model)，認為系統中每一層事故防御機制都是靜態(tài)的，如同瑞士奶酪的一層切片，切片上有許多漏洞，這些漏洞經(jīng)常開(kāi)或關(guān)或改變位置。一個(gè)切片的漏洞不會(huì )導致事故發(fā)生。當所有切片的孔洞在一條水平線(xiàn)上，就會(huì )產(chǎn)生事故的損失。漏洞來(lái)源有以下兩種情況：
主動(dòng)失效 active failure：
人的不安全動(dòng)作。如失誤、違反程序等。這種漏洞通常影響顯著(zhù)但也是時(shí)間短暫。
潛伏因素 latent condition：
設計師或程序員或管理決策。如時(shí)間壓力、人手不夠、設備不夠、疲勞等。
永久孔洞：
設計和結構缺陷等。
薄弱之處：不值得信賴(lài)的警告、不切實(shí)際的操作程序等 潛伏因素可以事前辨識采取措施。
決策方針管理文化交流溝通設計制造運行維護部門(mén)管理行為操作者心理操作者動(dòng)作損失 事故潛伏狀況 顯性失效
* REASON J. Human Error [M]. New York: Cambridge university press，1990
發(fā)展了例如 HFACS( Human Factors Analysis And Classification System ) 及 ICAM ( Incident Cause Analysis Method) 等實(shí)用工具
優(yōu)點(diǎn)：力圖解釋復雜系統的事故因果關(guān)系
缺點(diǎn)：SCM 沿用了鏈式模型的線(xiàn)性思維，無(wú)法描述復雜社會(huì )技術(shù)系統中系統部件之間的動(dòng)態(tài)和非線(xiàn)性交互
1.6
1949 年葛登就用流行病學(xué)方法 論述了事故與疾病的相似性。該理論認為事故的發(fā)生和易感性,可以象結核菌素、小兒麻痹癥等的發(fā)生和易感性同樣的方式去理解 1.7
瑟利 1969 年對事故分析提出了人類(lèi)工程方法。
對于一個(gè)事故,瑟利考慮兩組問(wèn)題,每組包含三個(gè)心理學(xué)成分: (1)對事件的感知; (2)對事件的理解認識; (3)對避免事件的行為響應。如果對這兩組問(wèn)題處理失敗,將導致不希望的危險和事故出現,反之就無(wú)危險無(wú)事故 1.8
1970 年海爾提出了事故致因模式:預期、技能、決策 海爾模式在避免事故發(fā)生方面提出了三個(gè)過(guò)程: (1)情況被察覺(jué)(發(fā)現了危險的存在);(2)信息被處理(作出應付決定); (3)操作者采取行動(dòng)以改變形勢(排除危險)。
