摘 要：農村醫療衛生事業(yè)改革是中國醫療衛生體制改革的重要組成部分，對于統籌城鄉經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，維護和促進(jìn)農民的健康權益，加強農村社會(huì )保障制度建設，促進(jìn)社會(huì )公平，都具有重要的現實(shí)意義。結合實(shí)際，分析了河北省農村地區醫療衛生工作存在的主要問(wèn)題，并提出了相應的解決對策。
關(guān)鍵詞：河北??；農村；醫療衛生；保障體系
中圖分類(lèi)號：F320 文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2012）25-0041-03
農村醫療衛生工作是中國醫療衛生工作體系的重要組成部分，也是工作的重點(diǎn)。按照黨的十七大提出的到2020年“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”的要求，關(guān)鍵就是要解決農村醫療衛生工作。當前，由于歷史、經(jīng)濟、社會(huì )等原因，廣大農民的醫療隆重需求尚不能得到有效滿(mǎn)足，由政策支撐的公共衛生服務(wù)能力尚不能達到為廣大農民提供病源預防、疾病控制、醫療救治、婦幼保健等公共衛生優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標，著(zhù)力解決農村居民看病難、看病貴問(wèn)題是各級政府關(guān)注民生、改善民生工作的重要內容。
一、河北省農村醫療衛生事業(yè)存在的主要問(wèn)題
目前河北省農村地區醫療衛生服務(wù)事業(yè)發(fā)展取得了一定成績(jì)，但同時(shí)也存在一定的問(wèn)題。
（一）農村醫療衛生經(jīng)費投入不足，公共財政特征不突出
農村醫療衛生事業(yè)發(fā)展緩慢、水平低的根本原因在于政府對農村醫療衛生事業(yè)的經(jīng)費投入不足。提高農村醫療衛生事業(yè)水平，絕不是衛生部門(mén)一家之責，資金的投入應該以政府為主體。目前河北省城鎮居民與農村居民享受的基本醫療衛生服務(wù)差距較大，說(shuō)明在農村地區公共產(chǎn)品與服務(wù)的供給中，公共財政的“公共性”特征并不突出。河北省農村醫療衛生經(jīng)費不足主要表現在兩個(gè)方面：一是投入總量不足。相對于農村居民巨大的醫療衛生服務(wù)需求來(lái)講，目前財政資金的投入只是杯水車(chē)薪，同時(shí)，政府對農村醫療衛生事業(yè)的投入占財政總支出的比重也偏低。2007—2009年，全省醫療衛生支出占財政支出的比重分別為5.18%、6.39%、7.44%，全省平均水平尚且如此，那么分攤到農村的經(jīng)費也就更少得可憐了。由于經(jīng)費不足，造成醫療機構的補償機制不健全，人員經(jīng)費標準過(guò)低，農村醫療衛生機構不得不依靠基本醫療服務(wù)的微薄利潤補充人員經(jīng)費的不足，“以藥養醫”的現狀依然存在，從而造成群眾看病難、看病貴。醫師在看病用藥上沒(méi)有過(guò)多考慮農民的支付承受能力，尤其在縣級醫療機構治病費用過(guò)大，在治療過(guò)程中存在過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況，農民難以承擔醫療費用，更住不起院。同時(shí)公共衛生經(jīng)費投入不足，工作經(jīng)費缺口較大，疾病控制、愛(ài)國衛生、健康教育等公共衛生職能履行比較艱難。二是財政醫療衛生事業(yè)經(jīng)費的投向結構不合理。第一，全省的醫療衛生事業(yè)經(jīng)費投入主要是向城鎮居民傾斜，據測算，城鎮居民與農村居民人均醫療衛生事業(yè)經(jīng)費的比例大概在4∶1，衛生資源的分配極不合理，差距過(guò)大。第二，目前的經(jīng)費支出主要是向縣級大醫院傾斜，而對基層醫療機構的投入嚴重不足，許多鄉鎮衛生院、村衛生所負債經(jīng)營(yíng)，設備老化，危房長(cháng)期無(wú)力改造，嚴重制約了基層醫療機構的可持續發(fā)展，弱化了基層醫療衛生服務(wù)機構在三級醫療服務(wù)體系中的作用。經(jīng)費的短缺，一方面使得農民醫療負擔加重，因病致貧、因病返貧現象在個(gè)別地區仍比較突出，另一方面使得基層醫療衛生機構運轉難以為繼。由此也造成廣大農村居民對基層醫療衛生機構服務(wù)的不滿(mǎn)意。
（二）農村醫療衛生資源配置不合理，基礎設施建設薄弱
自建國以來(lái)，中國衛生資源的配置一直是向城市地區傾斜的，城鎮居民享受了醫療衛生資源的80%，而農村居民僅享受全部醫療衛生資源的20%，長(cháng)期的資源不合理配置致使農村醫療衛生服務(wù)機構的發(fā)展嚴重落后于城市，基礎設施建設極其薄弱。
一方面，由于鄉鎮衛生院、村醫務(wù)室的數量、分布、診療條件不足等原因而無(wú)法滿(mǎn)足廣大農民看病吃藥的基本需求，群眾對這些醫療機構的滿(mǎn)意度越來(lái)越低。另一方面，出于對鄉鎮衛生院、村醫務(wù)室的不信任，村民會(huì )比較傾向于選擇去縣級或以上的醫院就診，這又造成了基層醫療衛生資源的閑置。這種嚴重循環(huán)又進(jìn)一步加劇了農村醫療衛生服務(wù)的供求矛盾。
（三）新型農村合作醫療制度尚有缺陷
河北省自2003年選取部分縣（市）作為新型農村合作醫療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）的試點(diǎn)地區，到2011年第一季度，新農合參合人數5 020萬(wàn)，參合率達到95%。從2003年開(kāi)始試點(diǎn)的新型農村合作醫療制度在保障農民享受基本醫療衛生服務(wù)、減輕農民醫療負擔方面發(fā)揮了重要作用。但在實(shí)踐中也日益暴露出一些問(wèn)題。
1.報銷(xiāo)比例偏低，保障水平低。在起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)的設計上，新農合制度存在一定的缺陷。根據河北省衛生廳公布的2011年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架的要求，一般門(mén)診補償不設起付線(xiàn)，每參合農村居民年門(mén)診統籌補償封頂線(xiàn)可設定為60元～100元。到不同級別醫院住院治療的參合農民，其住院補償起付線(xiàn)鄉級為100元～150元，縣級為300元～400元，市級為800元～1 200元，省級為1 500元，省外三級及以上醫院為3 000元～4 000元。很多農民表示，平時(shí)遇到大病的情況比較少，到鄉鎮衛生院基本上以輸液治療為主，一次輸液的費用大概在100元左右，剛剛達到起付線(xiàn)標準，能夠報銷(xiāo)的費用非常低，受益水平有限。而對于那些重特大疾病的患者而言，報銷(xiāo)額度的最高限制可能也會(huì )使其并不富裕的生活雪上加霜。
2.報銷(xiāo)程序煩瑣。按照目前河北省有關(guān)規定，農村居民在本地區定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院治病可實(shí)行即時(shí)報銷(xiāo)，程序較簡(jiǎn)單。但對于特殊病種醫療費和在外當地醫保定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院治療的費用在報銷(xiāo)時(shí)需由本人或代理人憑有關(guān)資料回戶(hù)籍所在鄉鎮申報。有時(shí)因為憑證不完整、不合格，報銷(xiāo)人員可能需要在醫院和報銷(xiāo)機構間往返數次，大大增加了報銷(xiāo)成本。
3.新農合弄虛作假現象時(shí)有發(fā)生。由于農村居民數量眾多，而專(zhuān)門(mén)從事合作醫療的工作人員數量明顯不足，監管工作量過(guò)大，同時(shí)由于新農合定點(diǎn)醫療機構分布較分散，部門(mén)鄉鎮衛生并未實(shí)行電腦管理，使得在日常工作中出現差錯、疏忽也就在所難免，這也就給制造假發(fā)票、假資料甚至冒名頂替提供了可乘之機。此類(lèi)事件會(huì )使參合農民對新農合的認識出現偏差，既然不參合也可以拿到醫療基金，那以后就干脆不用繼續參合了。使新農合在農民心目中的形象和信譽(yù)受到了影響。
二、完善河北省農村地區醫療衛生服務(wù)體系的思路
從經(jīng)濟屬性上分析，農村地區醫療衛生事業(yè)屬于公共服務(wù)的范圍，尤其是農村公共衛生更可劃入到純公共物品的范疇。而公共財政的目的正是為滿(mǎn)足社會(huì )公共需要，為全體社會(huì )成員提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的。要想從根本上解決河北省農村醫療衛生工作當前存在的問(wèn)題，就必須以滿(mǎn)足社會(huì )公共需要為財政職能定位，逐步理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，轉變政府的經(jīng)濟職能和財政職能，構建公共財政的基本框架，解決政府在農村醫療衛生服務(wù)供給中存在的“越位”、“缺位”和“錯位”現象。
（一）強化政府在農村醫療衛生事業(yè)發(fā)展中的責任，加大財政資金投入
農村醫療衛生事業(yè)屬于公益事業(yè)的范疇，涉及到廣大人民群眾的切身利益，在建設覆蓋全體農村居民的醫療衛生體系中，應首先明確政府是組織者、領(lǐng)導者和監管者，應以公共財政理論為基礎，在公共財政框架內合理分配財政資金。政府應將農村醫療衛生工作作為重要的民生工作來(lái)抓，制訂并完善農村醫療衛生管理制度。第一，政府要結合當地實(shí)際情況編制農村醫療衛生事業(yè)發(fā)展規劃，并納入到當地國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展總體規劃中，明確政府責任，訂立發(fā)展目標，充分利用投資、財政、物價(jià)、金融等政策手段，加強對農村醫療衛生事業(yè)發(fā)展的宏觀(guān)調控與監管。要注重規劃的可操作性，通過(guò)調查研究，對農村醫療衛生資源進(jìn)行合理布局，加強城市醫院與農村醫療衛生機構之間的聯(lián)系與溝通，可考慮將城市醫院過(guò)?；蜷e置的設備調劑到農村醫療機構，形成醫療資源共享，提高設備使用率。第二，加大財政對農村醫療衛生事業(yè)的投入總量，按照河北省委、省政府《關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》中的要求，要按照公共財政的要求，逐年增加衛生投入，增長(cháng)幅度不低于同期財政經(jīng)常性支出的增長(cháng)幅度?？煽紤]通過(guò)增加政府的稅收收入和非稅收入，并將其主要用于農村醫療衛生建設，也可考慮將河北省每年發(fā)行的地方政府公債中的一部分拿出來(lái)支持農村的疾病防治和公共衛生服務(wù)體系的建設，為城市醫院閑置醫療設備的使用效率，可以將其提供給基層醫療衛生服務(wù)機構使用，可讓醫療服務(wù)更多地深入農村、惠及農民，推進(jìn)農村醫療衛生事業(yè)發(fā)展。第三，優(yōu)化財政對農村醫療衛生事業(yè)的支出結構。在政府財力比較緊張的情況下，政府應加大對農村公共衛生事業(yè)的投入。結合當前實(shí)際，應主要增加對農村疾病預防與控制、農村婦幼衛生事業(yè)、農村醫療衛生救助等專(zhuān)項經(jīng)費的投入，同時(shí)加強預算管理，充分發(fā)揮財政資金使用效益。
（二）合理配置農村衛生資源，加大基層醫療衛生服務(wù)機構基礎建設
農村醫療衛生機構的服務(wù)能力無(wú)法滿(mǎn)足廣大農民的日益增長(cháng)的醫療衛生需求的原因之一就是農村醫療衛生基礎設施的缺乏。為改變農村醫療衛生基礎設施薄弱的問(wèn)題，需要進(jìn)一步整合農村醫療衛生資源，按照統一規劃、合理布局的要求盡快完成農村三級醫療服務(wù)機構的標準化建設，尤其是基層醫療衛生機構的建設。
村衛生所、診所和硬件建設情況直接關(guān)系到其向群眾提供的醫療服務(wù)的數量和質(zhì)量，也關(guān)系到其能否充分發(fā)揮疾病預防、健康知識傳播和組織改善環(huán)境衛生活動(dòng)等職能。對村級衛生室業(yè)務(wù)用房達不到規定要求的，可采用大力爭取政府財政資金支持與鼓勵社會(huì )資金投入相結合的方式，加快村級醫療衛生機構的改擴建工程，盡快實(shí)現基本設施的達標。同時(shí)還應對村級醫療衛生機構的醫療診治設備進(jìn)行調整，淘汰陳舊落后的設備，補充性能先進(jìn)、操作簡(jiǎn)便的新式設備，提高其醫療衛生服務(wù)水平。
（三）進(jìn)一步完善新型農村合作醫療制度
1．進(jìn)一步加強對新農合制度的宣傳。全省各地在提高農民參加新農合積極性方面都做了大量宣傳工作，通過(guò)廣播、電視、報紙、展板、參觀(guān)等各種方式進(jìn)行了廣泛動(dòng)員，但效果不甚理想，主要原因是這些宣傳大多只是表面文章的宣傳，對于新農合制度的具體細節，如定點(diǎn)醫療機構有哪些，參合后農民需要履行哪些義務(wù)、哪些疾病不屬于保障范圍、結算程序、異地治療本地報銷(xiāo)的程序等方面做得并不到位，導致部分村民對該項制度認識不清，出現農民自己認為可以報銷(xiāo)的醫療費用但得不到相應補償，這在一定程度上抵消了新農合制度的積極效用，降低了農民參合的積極性。因此，有必要在今后的宣傳中加強對新農合制度的細節宣傳，對新農合制度產(chǎn)生的誤解要做好解釋工作，使更多的農民參加新型農村合作醫療。
2．規范農村醫藥市場(chǎng)的管理。規范農村醫藥品市場(chǎng)的運行，理順農村醫藥品價(jià)格，既能有效減輕農民醫療救治費用，又能保證農村各項社會(huì )經(jīng)濟事業(yè)順利發(fā)展。（1）完善基本藥物制度。首先，擴大國家基本藥物目錄。由省級政府規范基本藥品采購的程序、驗收、結算等工作，建立全省統一的基本藥物采購系統，選擇合格、規范、服務(wù)好的配送企業(yè)，做到全省統一采購、統一配送、統一定價(jià)。建立藥物儲備制度，加強藥品、醫療器械的監管。其次，建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。由政府舉辦的農村基層醫療機構要全部配備和使用基本藥物，允許患者憑處方到零售藥店購買(mǎi)藥物，基本藥物應全部納入基本醫療保障藥品報銷(xiāo)目錄，并使報銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。（2）藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售。采用政府打包采購的方式，壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節，取消藥品的批零差價(jià)，將藥品價(jià)格降低，讓利于百姓，這對于患者來(lái)講無(wú)疑是重大利好。但于醫療衛生機構來(lái)講，取消藥品加價(jià)、提成，使藥品利潤為零，無(wú)疑會(huì )影響其正常經(jīng)營(yíng)發(fā)展，據統計，全省基層醫療衛生機構的業(yè)務(wù)收入中有60%是來(lái)自于藥品收入的。要想從根本上扭轉以藥養醫的局面，需要政府的大力支持，即要由政府財政對基層醫療衛生機構給予足額補償，否則肯定會(huì )影響零差率銷(xiāo)售政策的效果。（3）適當提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。醫務(wù)人員提供的醫療衛生技術(shù)服務(wù)得不到正確的價(jià)值表現，價(jià)格長(cháng)期偏低是當前農村醫藥市場(chǎng)的另一問(wèn)題。應按照醫務(wù)人員提供醫療衛生服務(wù)的成本，綜合農民的承受能力合理確定農村醫療衛生技術(shù)勞務(wù)的價(jià)格，回歸其自身價(jià)值。對于鄉村醫療機構提供的基本醫療服務(wù)價(jià)格，應低于縣級醫療機構，以引導農民就近治療。
農村醫療衛生工作的改革是一項復雜的系統工程，要實(shí)現建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的最終目標，需要政府、社會(huì )、家庭及個(gè)人的共同努力。只有融合各種力量，積極探索，人人享有基本醫療衛生服務(wù)的目標就一定會(huì )實(shí)現。
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[責任編輯吳高君]
