[摘要] 目的 探討細菌耐藥性與住院患者抗菌藥物使用強度及醫務(wù)人員手衛生依從性之間的關(guān)系，為遏制細菌耐藥性加劇及醫院感染控制工作提供參考。 方法 收集2011年7月～2013年12月某院住院患者中分離的病原菌耐藥率及同期住院患者中抗菌藥物使用強度和醫務(wù)人員手衛生依從率，并統計其數理相關(guān)關(guān)系。 結果 抗菌藥物使用強度從73.6%持續下降到41.3%，醫務(wù)人員手衛生依從率從25%左右持續提高到55%以上；同期細菌對部分抗菌藥物耐藥率與該抗菌藥物使用強度相關(guān)系數r在0.332～0.924之間，與手衛生依從率相關(guān)系數r在 -0.181～-0.983之間。 結論 規范抗菌藥物使用、落實(shí)包括手衛生在內的多重耐藥菌隔離措施，顯示出遏制細菌耐藥性加劇的積極效果。
[關(guān)鍵詞] 醫院感染；抗菌藥物；細菌耐藥；手衛生；相關(guān)關(guān)系
[中圖分類(lèi)號] R969.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）08（a）-0147-04
隨著(zhù)抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細菌對抗菌藥物的耐藥性持續升高，這已經(jīng)成為一個(gè)備受關(guān)注的全球性公共衛生問(wèn)題。細菌耐藥性的發(fā)展速度遠遠快于新型抗菌藥物的研發(fā)速度，因此如果這種態(tài)勢持續下去，人類(lèi)將會(huì )面臨感染性疾病無(wú)藥可用的窘境。細菌耐藥狀況與抗菌藥物使用和醫院感染管理水平密切相關(guān)[1]。本文對常見(jiàn)的五類(lèi)病原菌耐藥性與抗菌藥物使用強度之間的關(guān)系，以及與醫務(wù)人員手衛生依從性之間關(guān)系進(jìn)行了分析，為進(jìn)一步遏制細菌耐藥性加劇、做好醫院感染管理工作提供參考?，F報道如下：
1資料與方法
1.1 一般資料
收集某院2011年7月～2013年12月全院住院患者抗菌藥物的使用資料，其中局部使用的抗菌藥物制劑未納入本次調查分析范圍。從病案統計部門(mén)收集同期住院患者床日數，計算抗菌藥物使用強度。細菌分離鑒別及藥敏試驗分別按照《全國臨床檢驗操作規程》和美國臨床和實(shí)驗室標準協(xié)會(huì )（clinical and laboratory standards institute，CLSI）當年發(fā)布的標準進(jìn)行，藥敏試驗采用自動(dòng)最小抑制濃度（MIC）法測定。
1.2 干預措施
1.2.1 抗菌藥物綜合整治措施 2011年7月～2013年12月，按照國家衛生和計劃生育委員會(huì )統一要求開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項整治，通過(guò)品規限定、分級使用、培訓教育、統計公示等措施，持續降低使用強度。具體包括：根據各專(zhuān)科收治病種的不同以及既往抗菌藥物使用數據和國家衛生和計劃生育委員會(huì )專(zhuān)項治理的明確要求，制訂出各臨床專(zhuān)科相應的抗菌藥物使用率和使用強度指標，進(jìn)行分類(lèi)管理干預。使用強度是指住院患者每100人每天中消耗抗菌藥物的日處方協(xié)定劑量（defined daily doses，DDD）數，計算公式為：使用強度=抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數）/[同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數]×100；DDD以《中國藥典》2010年版規定的劑量為準。醫院組織多個(gè)管理部門(mén)聯(lián)合對各專(zhuān)科抗菌藥物使用情況進(jìn)行督查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋，立即更正；定期開(kāi)展全院處方點(diǎn)評，對門(mén)診、住院患者抗菌藥物處方進(jìn)行分析和評價(jià)，使各科主任及時(shí)發(fā)現本科處方存在的問(wèn)題，便于糾正；按照職稱(chēng)進(jìn)行抗菌藥物分級處方權管理，限制使用級抗菌藥物必須由副主任醫師以上職稱(chēng)開(kāi)具處方，特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)醫院抗菌藥物管理委員會(huì )指定的抗感染專(zhuān)家會(huì )診簽字同意后才能使用；醫院利用周會(huì )每月通報各臨床專(zhuān)科使用強度排名，對典型的抗菌藥物濫用或不合理使用情況在周會(huì )上進(jìn)行點(diǎn)名批評，并與科室績(jì)效考核掛鉤；如為明顯非技術(shù)原因的抗菌藥物濫用，將由醫院紀檢部門(mén)約談處方醫師和科室主任，情節嚴重的甚至暫停醫師的處方權；根據專(zhuān)科類(lèi)別和收治病種的不同，制訂不同的標本送檢率標準，督促臨床科室積極送檢，便于根據藥敏結果更科學(xué)合理用藥。
1.2.2 手衛生改進(jìn)措施 在2012年10月起按照WHO手衛生改善策略[2]，持續提高醫務(wù)人員手衛生依從性。該策略包括以下核心要素：①系統改變：完善和配備洗手設施設備和用品，讓醫務(wù)人員能夠便捷地實(shí)施手衛生。②培訓：培訓醫務(wù)人員手衛生知識和技能；除了常規的理論和實(shí)踐培訓，本研究還嘗試了一些創(chuàng )新的方法，如在各個(gè)科室任命1名“手衛生大使”，由其負責在所在科室內宣傳、推廣和督導醫務(wù)人員手衛生；在全院范圍內開(kāi)展手衛生宣傳口號和用品征集活動(dòng)；按照團總支組織青年醫務(wù)人員參加醫院組織的手衛生知識競賽，設立必答、搶答、手衛生實(shí)驗室等環(huán)節，等。③監測反饋：由感控部門(mén)監測各臨床科室醫務(wù)人員手衛生依從率及手衛生用品消耗量，并及時(shí)反饋給科室主任和護士長(cháng)。④在各個(gè)臨床工作區域張貼手衛生宣傳圖片。⑤營(yíng)造氛圍：自2012年9月起，該院各臨床科室手衛生消耗品即快速手消毒劑、洗手液和干手紙巾均列醫院公共支出，不計科室績(jì)效成本。醫院定期組織開(kāi)展手衛生工作的專(zhuān)項督導檢查。手衛生依從率由感控專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)WHO標準化手衛生評估表觀(guān)察法收集[3]。登記項目有職業(yè)、手衛生時(shí)點(diǎn)、是否執行手衛生措施。每半年按照類(lèi)別抽取科室進(jìn)行監測，觀(guān)察醫務(wù)人員手衛生時(shí)點(diǎn)不低于1000個(gè)，其中醫、護、技各類(lèi)人員實(shí)際觀(guān)察樣本比例與人員數量構成基本相同；計算公式為：手衛生依從率=實(shí)際執行手衛生合計次數/應該執行手衛生合計時(shí)點(diǎn)數×100%。2011年7月～2013年12月，每半年實(shí)際觀(guān)察手衛生時(shí)點(diǎn)數分別為1241、1260、1395、1426、1324個(gè)。
1.3 統計學(xué)方法
數據采用SAS 8.2統計軟件進(jìn)行統計，統計抗菌藥物使用強度、細菌耐藥率、手衛生依從性以及相關(guān)系數，采用corr程序計算相關(guān)系數（r），以P < 0.05（雙尾）為差異有統計學(xué)意義。相關(guān)程度的判斷：r絕對值在0.3以下為無(wú)直線(xiàn)相關(guān)，0.3～<0.5為低度相關(guān)，0.5～<0.8為顯著(zhù)相關(guān)（中等程度相關(guān)），0.8及以上為高度相關(guān)。
2 結果
2.1 細菌耐藥性情況
2011年7月～2013年12月，從住院的患者中共分離出大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌株數及對主要抗菌藥物耐藥性見(jiàn)表1。
2.2 抗菌藥物使用及醫務(wù)人員手衛生依從率情況
住院患者抗菌藥物使用強度從2011年下半年的73.6%持續下降到2013年下半年的41.3%；其中β內酰胺類(lèi)抗菌藥物使用強度也呈現持續下降趨勢，從49.5%持續下降到24.1%。手衛生依從率從干預前的25%左右，在干預后快速持續提高到55%以上。見(jiàn)表2。
2.3 細菌耐藥性與抗菌藥物使用、醫務(wù)人員手衛生依從性相關(guān)性
用細菌對部分抗菌藥物的耐藥率與同時(shí)期住院患者中該種抗菌藥物使用強度進(jìn)行相關(guān)性分析，r值在0.332～0.924之間；與同時(shí)期全院醫務(wù)人員手衛生依從率進(jìn)行相關(guān)性分析，r值在-0.181～-0.983之間。見(jiàn)表3。
3 討論
細菌耐藥性加劇已成為全世界關(guān)注的重大臨床和公共衛生問(wèn)題。細菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的原因很多，但其中近年來(lái)抗菌藥物的過(guò)度使用是大家公認的重要因素[4-6]。因此，合理使用抗菌藥物、積極落實(shí)感染防控措施和開(kāi)展監測等是對抗細菌產(chǎn)生耐藥性的重要手段[7-8]。
我國醫療機構抗菌藥物使用不合理現象比較普遍[9-10]，加強抗菌藥物綜合整治十分必要。從2011年下半年起，醫院持續開(kāi)展抗菌藥物綜合整治工作，全院住院患者抗菌藥物使用強度持續下降，從73.6%下降到41.3%，基本達到國家衛生和計劃生育委員會(huì )要求的標準，而同期細菌對部分抗菌藥物耐藥率也開(kāi)始呈現出下降趨勢。全國監測數據來(lái)看，CHINET發(fā)布的2012年監測報告也顯示有部分細菌耐藥性下降，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率從2011年的50.6%下降為47.9%[11]，顯示通過(guò)全國性抗菌藥物綜合治理抗菌藥物壓力減輕后細菌耐藥性加劇形勢得到初步遏制的良好苗頭。
細菌耐藥性可以通過(guò)質(zhì)粒傳導等方式傳播，因此，院感管理措施如多重耐藥菌接觸隔離在遏制細菌耐藥性加劇方面也具有重要意義[1，12]。在研究期間，該院通過(guò)開(kāi)展手衛生活動(dòng)，持續提高醫務(wù)人員手衛生依從性，與國內相關(guān)研究結論類(lèi)似[13-14]。
既往研究證實(shí)，細菌耐藥率與抗菌藥物的使用強度之間存在著(zhù)一定的量化關(guān)系[5，15-17]。任云等[18]調查發(fā)現在其研究醫院，第3代頭孢菌素類(lèi)、第4代頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、青霉素類(lèi)+酶抑制劑這幾類(lèi)抗菌藥物的應用與銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率之間具有相關(guān)性。本研究顯示，抗菌藥物的使用強度與細菌耐藥率之間均為正相關(guān)，相關(guān)系數多數達到顯著(zhù)相關(guān)（0.5 < r < 0.8），部分達到高度相關(guān)（r > 0.8）。細菌耐藥率與手衛生依從率為負相關(guān)，部分達到顯著(zhù)相關(guān)或高度相關(guān)。但是，結果中只有少數相關(guān)關(guān)系具有統計學(xué)意義，原因可能有以下幾個(gè)方面，有待進(jìn)一步研究證實(shí)：一是影響細菌耐藥性的因素眾多，本研究納入研究因素和指標有限；二是統計的細菌耐藥性同時(shí)包括了社區感染和醫院感染病原菌，社區感染病原菌耐藥性與醫院內管理措施關(guān)系弱，因此“沖淡”了其中的關(guān)聯(lián)關(guān)系；三是本研究資料僅來(lái)自一家醫院，樣本量有限；四是納入分析的時(shí)間較短等。
通過(guò)本研究初步結果的分析可以看出，規范抗菌藥物使用，積極落實(shí)包括醫務(wù)人員手衛生在內的多重耐藥菌隔離的各項措施后，出現了部分細菌耐藥性降低的積極苗頭。
[參考文獻]
[1] 鄭玉龍，萬(wàn)玉峰，周黎陽(yáng)，等.抗菌藥物臨床干預對常見(jiàn)醫院感染病原菌耐藥的影響[J].中華醫院感染學(xué)雜志，2011，21（14）：3008-3011.
[2] Pittet D， Allegranzi B， Storr J. The WHO Clean Care is Safer Care programme： field-testing to enhance sustainability and spread of hand hygiene improvements [J]. J Infect Public Health，2008，1：4-10.
[3] Pittet D， Allegranzi B， Boyce J. The World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health Organization guidelines on hand hygiene in health care and their consensus recommendations[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30：611-622.
[4] 胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：6.
[5] 沈波，許琴芬，榮菊芬，等.2007-2009年某醫院抗菌藥物使用與醫院感染病原菌耐藥性分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2010，28（5）：378-380.
[6] 陳華棟，張尚鵬，徐星娥，等.細菌耐藥性發(fā)展與抗菌藥物使用的量效關(guān)系[J].中華醫院感染學(xué)雜志，2012，22（7）：1538-1540.
[7] 肖永紅.細菌耐藥：挑戰與對策[J].中國執業(yè)藥師，2011， 8（6）：3-8.
[8] 吳旭琴，馮薇，喬美珍，等.多重耐藥菌目標性監測干預效果分析[J].現代預防醫學(xué)，2013，40（16）：3059-3060.
[9] 孫志強，張偉民.外科住院患者抗菌藥物不合理應用調查與分析[J].中國醫藥導報，2010，7（24）：131-132.
[10] 劉秀艷，陳玉文.某醫院抗菌藥物不合理應用現狀及對策[J].中國醫藥導報，2012，9（9）：118-120.
[11] 汪復，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321-330.
[12] 徐英春，肖永紅，卓超，等.中國碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細菌的流行病學(xué)和防控策略[J].中國執業(yè)藥師，2013， 10（4）：3-8.
[13] 程莉莉，張秀月，臧彬，等.加強醫護人員手衛生干預對醫院感染發(fā)生率的影響[J].中華醫院感染學(xué)雜志，2012， 22（15）：3300-3302.
[14] 洪濤，盧曙芳.加強手衛生教育在預防醫院感染中的作用[J].中華醫院感染學(xué)雜志，2013，23（12）：2950-2954.
[15] Apisarnthanarak A， Jitpokasem S， Mundy LM. Associations between Carbapenem Use， Carbapenem-Resistant seudomonas aeruginosa， and Carbapenem- Resistant Acinetobacter baumannii[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（11）：1235-1237.
[16] 陳蔚，涂春蓮，俞春芳，等.2010-2011年我院抗菌藥物使用量與細菌耐藥分析[J].安徽醫藥，2013，17（2）：325-327.
[17] 展冠軍，邵華，陳國明，等.我院2009-2011年住院患者注射用抗菌藥物使用與細菌耐藥性的關(guān)系[J].中國藥房，2013，24（6）：519-521.
[18] 任云，彭曦，張永軍.我院重癥監護室抗菌藥物應用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究[J].中國藥房，2012， 23（26）：2446-2448.
（收稿日期：2014-04-04 本文編輯：衛 軻）
