摘要：衛生服務(wù)體系整合能有效解決我國當前面臨的衛生資源配置結構失衡與服務(wù)流程銜接斷裂等問(wèn)題，然而由于缺乏配套激勵機制等原因，當前衛生服務(wù)體系整合實(shí)踐尚未達到預期政策效果。文章從優(yōu)化衛生資源配置和提高衛生服務(wù)提供連續性?xún)煞矫嬲撌隽酸t保支付方式對衛生服務(wù)體系整合的促進(jìn)作用，并就促進(jìn)作用的進(jìn)一步實(shí)現提出了相關(guān)政策建議。
關(guān)鍵詞：醫保支付方式；衛生服務(wù)體系；整合
一、引言
資源配置結構失衡與服務(wù)流程銜接斷裂是我國衛生服務(wù)體系長(cháng)期存在的問(wèn)題，也是衛生服務(wù)利用效率低下、“看病難、看病貴”等問(wèn)題的重要成因。隨著(zhù)近年來(lái)城市化、工業(yè)化和人口老齡化趨勢的加劇，慢性病危險因素流行與雙重疾病負擔加重等衛生問(wèn)題的出現進(jìn)一步向衛生服務(wù)體系提出了挑戰，構建衛生服務(wù)體系新格局迫在眉睫。
二、衛生服務(wù)體系整合定義
衛生服務(wù)體系整合是以美國為代表的發(fā)達國家自20世紀90年代中期以來(lái)普遍遵循的衛生服務(wù)體系改革理念。研究表明，基于該理念的衛生服務(wù)體系改進(jìn)措施能顯著(zhù)提高服務(wù)公平性、可及性、質(zhì)量以及利用效率。鑒于此，世界衛生組織在2008年世界衛生報告中將其納入了初級衛生保健基石的范疇。盡管衛生服務(wù)體系整合已成為當下國際醫療改革的重點(diǎn)研究課題與發(fā)展趨勢，然而國內外學(xué)者對于“衛生服務(wù)體系整合”的嚴格定義尚未形成廣泛共識?；诂F有研究成果歸納出的一般性結論認為，衛生服務(wù)體系整合是以衛生資源和衛生服務(wù)提供為對象，通過(guò)促進(jìn)建成集醫療、預防、保健、康復與健康促進(jìn)為一體的衛生服務(wù)體系，最終實(shí)現資源配置結構合理、衛生服務(wù)提供連續的一系列制度安排與政策措施的總和。
三、我國衛生服務(wù)體系整合實(shí)踐與研究現狀
我國最早在20世紀80年代就出現了由市場(chǎng)主導、以建立醫療聯(lián)合體為主要形式的衛生服務(wù)體系整合實(shí)踐。自2009年新醫改方案頒布實(shí)施以來(lái)，衛生服務(wù)體系整合已逐漸成為歷年深化醫藥衛生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)，在近期公布的《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要（2015～2020年）》中，衛生服務(wù)體系整合更是上升到了規劃原則的高度。盡管如此，近年來(lái)國內衛生服務(wù)體系整合在理論研究與實(shí)際操作層面均存在著(zhù)局限。就理論研究而言，目前針對衛生服務(wù)體系整合的研究主要局限于組織形式層面，通常是以醫療機構縱向整合為主題的機構間協(xié)作機制探討，旨在打破醫院?jiǎn)误w間競爭的格局，缺乏立足于體系層面的宏觀(guān)思考；從實(shí)踐層面來(lái)看，由于長(cháng)期缺乏以健康需求為導向、具有約束力的區域衛生規劃，以及以績(jì)效為中心科學(xué)合理的激勵機制，各地開(kāi)展的衛生服務(wù)體系整合實(shí)踐并沒(méi)有在根本上改變資源配置不合理以及服務(wù)供求失衡的狀況。綜上所述，我國衛生服務(wù)體系整合依舊任重道遠。
四、醫保支付方式與衛生服務(wù)體系整合
先行國家的成功經(jīng)驗表明，整合機制的設計是進(jìn)行整合實(shí)踐的前提和關(guān)鍵；而在經(jīng)濟契約關(guān)系、機構整合原則、組織管理系統、技術(shù)支持工具、人員專(zhuān)業(yè)技能和整合文化環(huán)境這六大整合機制中，經(jīng)濟契約關(guān)系對于整合效應的實(shí)現起到了決定性作用。
調整衛生服務(wù)補償機制是各國在設計經(jīng)濟契約關(guān)系時(shí)普遍采用的“杠桿解”。作為衛生服務(wù)體系主要的第三方支付者，社會(huì )醫療保險已成為調節補償機制的突破口，以醫療保險支付方式為抓手的經(jīng)濟契約關(guān)系設計層出不窮。國外實(shí)踐結果表明，按照傳統單一的實(shí)施總額預付或按服務(wù)項目付費的結算辦法不利于衛生服務(wù)體系整合的實(shí)行，部分國家實(shí)行的按人頭付費對衛生服務(wù)體系整合具有積極的促進(jìn)作用。同時(shí)，國內研究普遍認為，醫保支付方式可以刺激衛生人力、技術(shù)和信息在不同層級醫療機構之間的流動(dòng)，使整合效應在衛生資源層面得以實(shí)現；此外，適宜的醫保支付方式可以對患者的就醫行為進(jìn)行引導，通過(guò)促進(jìn)患者的理性分流有效提高衛生服務(wù)提供的連續性，進(jìn)而實(shí)現衛生服務(wù)體系整合所要達成的“服務(wù)利用適宜、有序”的政策愿景。
（一）醫保支付方式對優(yōu)化衛生資源配置的促進(jìn)作用
優(yōu)化衛生資源配置是衛生服務(wù)體系整合所要實(shí)現的重要政策目標。由于經(jīng)濟發(fā)展水平、衛生服務(wù)需求等方面存在的差異，我國地區、城鄉之間衛生資源配置長(cháng)期存在著(zhù)較為明顯的差距；鑒于衛生服務(wù)體系已處于常年惡性循環(huán)的“閉鎖”狀態(tài)，近年來(lái)政府制定實(shí)施的資源配置格局調整政策尚未取得理想的效果。
醫療保險支付方式是能有效優(yōu)化衛生資源配置的政策工具之一。研究表明，適宜的支付方式有利于促進(jìn)醫療服務(wù)重心向基層傾斜，提高衛生資源在城鄉與地區之間的分配效率和公平性，從而實(shí)現資源的優(yōu)化配置。此外，支付方式改革能有效提高衛生服務(wù)需求較低地區（如農村）群眾的就醫積極性，有利于從服務(wù)需求層面推動(dòng)當地衛生事業(yè)的發(fā)展，為提高該地區衛生資源配置水平提供契機。
就具體的醫保結算方式而言，“總額預算”在優(yōu)化衛生資源配置方面起到了最直接和有效的作用。與傳統的總額預付不同，總額預算強調運用公共財政預算的思想對醫?；鸬氖褂眠M(jìn)行精細規劃，因此該方法的實(shí)施除了能有效降低基金運行風(fēng)險以外，還能通過(guò)預算調整對區域內衛生資源配置格局進(jìn)行宏觀(guān)管理。美國自上世紀60年代開(kāi)始實(shí)施的管理型醫療保健模式從實(shí)踐層面印證了預算管理對衛生資源優(yōu)化配置的促進(jìn)作用，在該模式下，擁有醫療機構和醫務(wù)人員的健康維護組織等機構出于降低醫療費用、提高衛生資源利用效率的目的，在基金支出預算中加大了對預防保健服務(wù)的投入力度，該舉措促使醫院在服務(wù)項目設置和專(zhuān)業(yè)人員隊伍方面對預防保健作出傾斜，在資源配置層面改變了“重醫輕防”的格局，使資源配置結構趨于合理。我國部分地區近年來(lái)也出現了基于醫?？傤~預算的衛生資源優(yōu)化配置實(shí)踐，如江蘇省鎮江市對醫?；饘?shí)行的兩級預算分配制度，其中一級預算是根據基金征繳、醫保政策以及地方經(jīng)濟等因素聯(lián)合確定的年度基金收支預算額度，二級預算是對一級支出預算的具體分配規劃，按照支出流向可劃分為社區衛生服務(wù)中心、綜合醫院、企事業(yè)單位醫療機構、零售藥店和外地就醫五部分。在該制度實(shí)施背景下，鎮江市近年來(lái)加大了二級預算對社區衛生服務(wù)中心的傾斜力度，通過(guò)增加醫保對基層醫療機構的投入，推動(dòng)衛生資源和衛生工作重心下沉；同時(shí)針對資源存量富足、服務(wù)供過(guò)于求的綜合醫院采取壓縮投入的策略，促使綜合醫院對服務(wù)量和費用進(jìn)行合理控制以爭取更大的費用空間，并由此進(jìn)一步激勵綜合醫院積極向對口基層醫療機構進(jìn)行人員派遣以提升自身人力資源利用效率、提高對口基層醫療機構的服務(wù)能力，實(shí)現衛生人力資源的優(yōu)化配置。
（二）醫保支付方式對提高衛生服務(wù)提供連續性的促進(jìn)作用
提高衛生服務(wù)提供連續性是衛生服務(wù)體系整合的出發(fā)點(diǎn)，其關(guān)鍵在于實(shí)現防治結合與上下聯(lián)動(dòng)。我國醫防機構長(cháng)期分設是造成防治結合難以實(shí)現的主要現實(shí)障礙，由于機構設置在短期內無(wú)法實(shí)現根本性變革，因此創(chuàng )新銜接機制才是當前實(shí)現醫防結合的可行路徑。就上下聯(lián)動(dòng)而言，落實(shí)分級診療制度是其基礎，通過(guò)配套政策設計促進(jìn)分級診療格局的實(shí)現一直以來(lái)都是醫改的熱點(diǎn)話(huà)題。
作為改善衛生服務(wù)利用公平性的政府行為，社會(huì )醫療保險對于防治結合的促進(jìn)作用自本世紀初以來(lái)就已受到了廣泛的關(guān)注。歐洲發(fā)達國家率先將慢性病防治項目納入了社會(huì )醫療保險計劃，由社會(huì )醫療保險機構通過(guò)按人頭付費的方式向全科醫生進(jìn)行慢性病管理服務(wù)打包支付，服務(wù)項目通常涵蓋了慢性病篩查、行為生活習慣指導等早期預防服務(wù)以及藥物治療、定期復診等一般診療服務(wù)，該舉措在服務(wù)過(guò)程上實(shí)現了以全科醫生為核心的慢性病防治結合，并在臨床上取得了良好的健康結果。我國部分地區近年來(lái)也出現了類(lèi)似的積極嘗試，例如江蘇省部分地區醫保部門(mén)于2009～2011年間對農村60歲以上老年居民提供的免費健康體檢與疾病篩查服務(wù)，通過(guò)按人頭付費的方式向農村基層衛生服務(wù)提供者進(jìn)行預防服務(wù)購買(mǎi)，在短期內促進(jìn)了農村地區防治結合格局的實(shí)現。然而自2009年國家基本公共衛生服務(wù)開(kāi)展以來(lái)，政府出于提高服務(wù)和資金利用效率的目的對使用醫?；鹳徺I(mǎi)公共衛生服務(wù)的行為進(jìn)行了限制，由于實(shí)踐的減少，醫保支付方式對于防治結合格局形成的促進(jìn)作用也逐漸被淡化和忽視。
就促進(jìn)分級診療而言，醫保支付方式一直以來(lái)都被認為是有力的配套政策?！靶箩t改”初期，各地醫保部門(mén)普遍傾向于在實(shí)施原有支付方式的基礎上通過(guò)差別補償促成分級診療格局的形成，其做法通常是拉開(kāi)基層與綜合醫院之間的就診報銷(xiāo)比例，意圖通過(guò)刺激患者加大對基層衛生的服務(wù)利用扭轉就醫無(wú)序的格局。差額補償在一定程度上實(shí)現了政策意圖，然而由于未對衛生服務(wù)供方產(chǎn)生實(shí)際的激勵作用，因此無(wú)論在差額補償方面進(jìn)行多大程度的努力，傳統就醫報銷(xiāo)模式對于分級診療的促進(jìn)作用依舊相當有限。隨著(zhù)“新醫改”進(jìn)程的進(jìn)一步推進(jìn)，以“就診人頭點(diǎn)數法”為代表的創(chuàng )新型醫保支付方式出現并對分級診療制度的落實(shí)發(fā)揮了切實(shí)的推動(dòng)作用，該支付方式以社區衛生服務(wù)中心為償付對象，用實(shí)際就診人頭代替服務(wù)點(diǎn)數，并以此作為價(jià)值分配依據對各社區衛生服務(wù)中心進(jìn)行服務(wù)費用償付。在該方法實(shí)施背景下，患者對醫療機構的選擇偏好將與醫療機構收益直接掛鉤，社區衛生服務(wù)中心將自發(fā)通過(guò)減少推諉患者、控制費用以及提高服務(wù)質(zhì)量等手段增加患者對基層醫療服務(wù)的使用意愿，進(jìn)而使患者將就診偏好固定在社區衛生服務(wù)中心。
五、結論與政策建議
適宜的醫保支付方式能發(fā)揮優(yōu)化衛生資源配置、提高衛生服務(wù)提供連續性的具體作用，這與衛生服務(wù)體系整合的最終政策目標相契合。然而現由于政策限制等原因，現階段醫保支付方式對于衛生服務(wù)體系整合的促進(jìn)作用并未得到廣泛的認知，基于衛生服務(wù)體系整合的醫保支付方式創(chuàng )新也有待加強，鑒于此，筆者提出以下兩點(diǎn)政策建議。
首先，強化醫?；痤A算管理。對于醫?；痤A算功能的認知一直以來(lái)都被局限在保障基金運行安全層面，為進(jìn)一步實(shí)現基金預算的優(yōu)化資源配置作用，必須對基金預算管理賦予更深層次的意義。在預算編制過(guò)程中要對項目進(jìn)行細化，通過(guò)詳盡明確的項目安排賦予基金預算宏觀(guān)調節的職能；在預算執行階段要嚴格遵守既定安排，避免追加預算等削弱預算強制性的現象出現；就預算評價(jià)而言，要合理確定預算考核頻率，及時(shí)了解預算執行情況，并制定相應的獎懲機制保證醫?；痤A算的可持續執行。
其次，擴大基層醫療機構報銷(xiāo)范圍。在當前的政策背景下，直接利用醫?；饘︻A防服務(wù)進(jìn)行購買(mǎi)已不具備可行性，盡管近階段曾出現將醫保資金與基本公共衛生服務(wù)資金合并為基本衛生保障資金的積極設想，然而該設想的可行性在短期內尚無(wú)法得到驗證。為進(jìn)一步發(fā)揮醫保支付方式對于防治結合的促進(jìn)作用，醫保機構可以適度擴大基層醫療機的構報銷(xiāo)范圍，通過(guò)將健康體檢等預防服務(wù)納入基層醫療機構支付范疇，刺激居民加大預防服務(wù)的利用，強化基層醫療機構的預防保健職能，為扭轉“重醫輕防”、落實(shí)防治銜接創(chuàng )造有利條件。
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*基金項目：國家自然科學(xué)基金（71203080）；中國博士后科學(xué)基金特別資助項目（2015T80520）；中國博士后科學(xué)基金一等資助項目（2013M530242）；江蘇省“六大人才高峰”第十一批高層次人才項目（2014-JY-004）。
（作者單位：江蘇大學(xué)管理學(xué)院。吳秉羲為通訊作者）
