全面解讀小兒腹痛（上）

◎王小衡

郴州市第三人民醫院（湖南 郴州423000）

在成長(cháng)過(guò)程中，所有孩子均有過(guò)腹痛的經(jīng)歷。引起小兒腹痛的原因很多，涉及很多內、外科疾病，有一半以上是由腹部器質(zhì)性病變所致，因嬰幼兒多數不能準確地表達疼痛的感覺(jué)、性質(zhì)及部位，僅能以哭鬧來(lái)表示。臨床上，小兒外科急腹癥的主要表現為腹痛，而在諸多的腹痛病因中，腸套疊、急性闌尾炎及嵌頓疝最為常見(jiàn)。上述疾病患兒在發(fā)病初期以腹痛、嘔吐、腹脹和排便功能障礙等癥狀就診于小兒內科，當一些癥狀和體征尚未出現或不明顯時(shí)，常與小兒內科某些疾病的癥狀相似。因此，早期準確診斷有一定困難，往往容易誤診和漏診，若診斷治療不及時(shí)，則會(huì )出現嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。所以各位爸爸媽媽們都應引起高度重視?，F將孩子以急性腹痛為癥狀的常見(jiàn)病敘述如下。

案例：聰聰是個(gè)剛滿(mǎn)5 個(gè)月的男嬰，長(cháng)得活潑可愛(ài)。但是，最近幾天聰聰卻經(jīng)常出現不明原因的哭鬧、蹬腿、放屁?？摁[多發(fā)生在下午至前半夜，無(wú)論媽媽和保姆怎么哄他也無(wú)計于事。這晚他又哭鬧不止，爸媽著(zhù)急了，打車(chē)到市兒童醫院急診，醫生檢查顯示寶寶生長(cháng)發(fā)育一切正常，只是腸內氣體過(guò)多，腸蠕動(dòng)非?？?。診斷考慮為腸絞痛。隨后醫生順時(shí)針按摩聰聰腹部，一會(huì )兒，經(jīng)過(guò)一陣陣的排氣，他就不哭了。次日媽媽告訴醫生，下半夜聰聰安靜入睡。

解析：啼哭是嬰幼兒的語(yǔ)言信號，也是表達自己要求的一種方式。嬰兒腸絞痛是以其難以被制止的哭鬧或者煩躁發(fā)作為特征，多見(jiàn)于5個(gè)月內營(yíng)養良好、身體在其他方面健康的嬰兒。寶寶哭鬧發(fā)作每天超過(guò)3 個(gè)小時(shí)，每周超過(guò)3 天，至少持續1周，多發(fā)生在下午，傍晚至前半夜加重，孩子哭鬧難以安慰，經(jīng)常蹬腿或放屁。究其原因主要是嬰兒消化道的神經(jīng)控制能力不夠健全。正常人從口腔至肛門(mén)這一連續的消化道，能協(xié)調地完成進(jìn)食、消化、吸收和排泄，各個(gè)階段都有各自的神經(jīng)控制。這些階段性神經(jīng)控制作用，需要大腦中樞的統一調控。但是，嬰兒的大腦發(fā)育還不夠成熟，不能很好地整合各階段神經(jīng)對消化道的控制，就會(huì )出現有些階段的腸道蠕動(dòng)較快，有些階段的腸道蠕動(dòng)較慢。在各階段銜接處出現類(lèi)似拉結的效果，由于腸內氣體多，又不易排出，就會(huì )出現腹痛等表現?？梢砸暈樯L(cháng)發(fā)育中的一種良性問(wèn)題，幸運的是，這種腹痛大多數情況下可自行緩解。

寶寶腸絞痛的診斷一旦成立，處理方法很簡(jiǎn)單：①讓寶寶平臥位；
②每次輕輕地順時(shí)針?lè )较虬茨⒆拥母共?，促使他（她）排氣，排氣后孩子就?huì )安靜一段時(shí)間；
③推薦國外流行的“5S”法，即面對哭鬧較嚴重的寶寶，可以采用5 種姿勢來(lái)緩解——緊緊包裹住寶寶；
輕輕搖晃寶寶；
對著(zhù)寶寶的耳朵有節奏地吹哨；
讓寶寶俯臥；
讓寶寶吸吮安撫奶嘴或喂奶。一般說(shuō)來(lái)，隨著(zhù)寶寶的逐漸長(cháng)大，到6～12 個(gè)月時(shí)，大腦就能較好地調控整個(gè)消化道，這種現象就會(huì )逐漸消失。

臨床發(fā)現，有些人工喂養百天內的小寶寶，一吃奶粉就哭鬧，實(shí)際上是對牛奶蛋白過(guò)敏——發(fā)生了痙攣性腹痛。專(zhuān)家分析認為，由于胃腸發(fā)育不夠成熟，腸道內菌群尚未健全，腸道黏膜細胞間縫隙較大及嬰兒免疫系統發(fā)育偏差等眾多原因，加上嬰兒配方奶粉由鮮牛奶加工而成，其中含有牛奶蛋白，越早給嬰兒提供牛奶中的蛋白，過(guò)敏的機會(huì )越多。這就能解釋為什么有些孩子進(jìn)食配方奶粉時(shí)就會(huì )哭鬧，事實(shí)上是牛奶蛋白已經(jīng)對寶寶的口腔黏膜、腸黏膜等造成損傷，同時(shí)寶寶大便也會(huì )變成咖啡色。

針對這種情況，家長(cháng)應該立即停止喂養普通配方奶粉。如果母乳不足，可加用氨基酸配方奶粉。一般3 個(gè)月后，在醫生的指導下，逐漸換成深度水解的配方奶粉。當嬰兒長(cháng)大到6 個(gè)月后換成部分水解的配方奶粉。特殊配方奶粉的治療要持續將近1年。在使用特殊配方奶粉治療的同時(shí)，還可給嬰兒添加益生菌制劑，改善腸道菌群的組成。

案例：劉會(huì )計的兒子晨晨今年4 歲，幼兒園班主任老師反映他最近一段時(shí)間多次喊肚子痛，疼痛時(shí)滿(mǎn)頭大汗、面色蒼白、大聲哭叫，每次疼痛時(shí)間一般不超過(guò)10 分鐘，疼痛部位以臍周為主，給他按摩腹部，一會(huì )兒腹痛就緩解了。周末，劉會(huì )計夫妻倆帶孩子到市兒童醫院就診，經(jīng)過(guò)多項檢查，排除腸道蛔蟲(chóng)病，此后家長(cháng)多次帶她到醫院兒科進(jìn)行檢查，卻未發(fā)現異常，醫生最后診斷為胃腸生長(cháng)痛。

解析：很多家長(cháng)都知道兒童生長(cháng)痛發(fā)生在腿部。實(shí)際上，與腿痛一樣，胃腸生長(cháng)痛也是一種生長(cháng)過(guò)程中的暫時(shí)不適感，主要表現是腹痛。其原因是因為處于生長(cháng)發(fā)育旺盛期的兒童不但骨骼在“晝夜兼程”地長(cháng)粗、增長(cháng)，內臟的胃腸等器官也在“馬不停蹄”地生長(cháng)，而且胃腸血管豐富，組成它的平滑肌需要很多血液來(lái)供應，才能保證發(fā)育期胃腸對氧氣及養分的需求。通常情況下，身高增長(cháng)比較快的孩子，胃腸的血液供應常常供不應求，加上其植物神經(jīng)功能不穩定，導致腸壁神經(jīng)興奮與抑制作用失調，胃腸平滑肌容易發(fā)生痙攣性收縮，隨之出現陣發(fā)性腹痛。

小兒胃腸生長(cháng)痛多見(jiàn)于3～12 歲處于生長(cháng)發(fā)育期的兒童，男女比例約為5∶3。腹痛可反復發(fā)作,大多發(fā)生在孩子饑餓時(shí)、夜間睡覺(jué)前或入睡以后。腹痛的部位主要在臍周，也可在腹部其他部位。腹痛常常為痙攣性的，持續時(shí)間在5～15 分鐘，其他時(shí)間表現正常，不用藥疼痛也可以慢慢緩解?；炑?、尿、大便及肝功能等均無(wú)異常。

由于兒童胃腸生長(cháng)痛是一種正常的生理現象而非病態(tài)，一般無(wú)需藥物治療。當腹痛發(fā)生時(shí)，家長(cháng)和老師可輕柔地按摩孩子腹部，或用熱水袋熱敷腹部；
家長(cháng)必須嚴格控制兒童的飲食，少吃冷飲，睡覺(jué)時(shí)不讓其腹部受涼。若腹痛時(shí)間較長(cháng)，呈絞痛發(fā)作，可在兒科醫生指導下服用解痙止痛藥對癥治療，或針刺合谷、足三里、三陰交等穴位止痛。

案例：點(diǎn)點(diǎn)從小就患有“疝氣”。初夏的一個(gè)晚上，他突然喊肚子痛，痛一陣，好一陣。次日早上，腹痛反復發(fā)作，持續性加重，不能緩解。父母急忙把他送到醫院就診，外科值班醫生體檢時(shí)發(fā)現，孩子右側腹股溝處摸到一個(gè)不能消失的腫塊，直徑約3 厘米大小，有觸痛，診斷為右側腹股溝斜疝并嵌頓（即腫塊已不能回納入腹腔）。從急診收住院后，點(diǎn)點(diǎn)需要馬上手術(shù)。家長(cháng)有些猶豫，經(jīng)醫生勸說(shuō)后，當天就給點(diǎn)點(diǎn)做了右側腹股溝斜疝修補術(shù)，術(shù)后孩子恢復良好，1 周后拆線(xiàn)回家繼續休養。

解析：疝氣，俗稱(chēng)“小腸氣”，醫學(xué)上稱(chēng)為腹股溝斜疝，是10 歲以下兒童最常見(jiàn)的外科疾病。細心的家長(cháng)容易發(fā)現，在孩子大腿根部常會(huì )鼓出一個(gè)包，可以縮小或自行消失。

小兒疝氣是腹內臟器由正常位置經(jīng)腹壁上孔道，或薄弱點(diǎn)突出而形成的包塊，多因咳嗽、便秘、運動(dòng)、用力，甚至憋尿等引起腹壓增高后誘發(fā)。

兒童患上腹股溝斜疝，處在疝內容物可以恢復階段，可以行保守療法（先由醫生試行手法復位）。必須強調，幼兒嵌頓疝為什么要急著(zhù)做手術(shù)?這是因為嵌頓時(shí)內容物常常是腸道，女孩有時(shí)是卵巢，其臟器血液循環(huán)會(huì )被迫中斷，有發(fā)生壞死的危險，如果2 小時(shí)內癥狀不能緩解，就提示有緊急手術(shù)治療指征，是目前較安全的治療方法。建議家長(cháng)帶患兒到正規大醫院手術(shù)治療。一般來(lái)說(shuō)，小兒疝氣手術(shù)創(chuàng )傷較小，多數用15～30分鐘即可完成，家長(cháng)不必過(guò)分擔心。

案例：燦燦是一位僅11個(gè)月大的男孩，長(cháng)得又白又胖，十分惹人喜愛(ài)?？墒?，自昨晚起孩子莫名其妙地哭鬧不安，呈陣發(fā)性，并吐奶幾次，父母很難哄其入睡，折騰了一整夜。早晨見(jiàn)燦燦拉出的大便果醬樣，媽媽著(zhù)急了，帶他到市兒童醫院就診，經(jīng)過(guò)小兒外科專(zhuān)家會(huì )診，做相關(guān)檢驗和檢查，最后確診為腸套疊。住院后通過(guò)空氣灌腸復位，幾天后病愈出院。

解析：腸套疊是腸管的一部分及其系膜套入鄰近腸腔內的一種疾病，也是嬰幼兒時(shí)期特有的常見(jiàn)急腹癥，多發(fā)生在4～18個(gè)月，男孩較常見(jiàn)。兒科專(zhuān)家指出，平素健康的肥胖嬰兒突然發(fā)病后如有下列表現，則高度提示腸套疊的存在：①陣發(fā)性哭鬧：為首發(fā)癥狀，系腸絞痛所致。孩子哭鬧時(shí)表情痛苦，面色發(fā)白，雙臂亂動(dòng)，屈腿，出汗，拒奶，持續數分鐘后腹痛消失，嬉戲如?；虬察o入睡片刻。間隙約半小時(shí)后又突然哭鬧不止，呈反復陣發(fā)性。②嘔吐：為早期癥狀，常在出現哭鬧后發(fā)生。最初吐出物為奶汁或食糜等胃內容物，次數不多，嚴重者會(huì )嘔吐膽汁。③便血：為本病的特征，對診斷很有幫助。約85%的病例在發(fā)病后6～12 小時(shí)排出果醬樣黏液血便，也可為新鮮血便或血水，多無(wú)糞臭味。④腹部包塊：在腹痛發(fā)作間歇期，大多數患兒可在腹部摸到一長(cháng)筒形、如臘腸狀腫塊，中等硬度，略帶彈性，表面光滑，稍可移動(dòng)，并有壓痛，是本病的確診依據之一。

腸套疊并非少見(jiàn)的疾病，是非常危險的兒科急癥，如果不能及早診斷治療，可能會(huì )導致腸壞死、穿孔，所以應小心應對。當孩子出現腸套疊的一些癥狀時(shí)，一定要馬上就醫。

必須指出，凡是確診為腸套疊的患兒，發(fā)病在48 小時(shí)內，全身情況良好者，治療采用空氣灌腸復位，其成功率在90%以上，可避免手術(shù)治療。若發(fā)病已超過(guò)48 小時(shí)且灌腸復位失敗，或腹脹如鼓，有腹膜刺激征者，必須及時(shí)手術(shù)治療。（未完待續）