集束化護理對婦科惡性腫瘤術(shù)后肺栓塞防治的影響

林文英,陳曉芬,吳世妹

(汕頭市中心醫院 廣東汕頭515031)

肺栓塞(PE)主要是由于多種內源性或外源性栓子堵塞肺部血管導致,而深靜脈血栓形成(DVT)與PE發(fā)病關(guān)系密切[1]。流行病學(xué)資料顯示,我國肺癌患病率呈逐年上升趨勢,截止2021年,國內每10萬(wàn)人中就存在5713例患者,PE是腹部手術(shù)中的一種主要并發(fā)癥,約占2%。婦科惡性腫瘤患者常行開(kāi)腹手術(shù),由于術(shù)后長(cháng)期臥床、使用止血藥物等易造成PE,患者呼吸功能受抑制,肺部循環(huán)障礙,引起全身異常性綜合征,不利于預后恢復[2]。為此,選擇適用于處理復雜性疾病的護理模式十分重要。集束化護理是美國醫療質(zhì)量改進(jìn)研究院于2001年提出的護理模式,是以循證為基礎的醫療和護理手段,用于護理某些復雜病情,最初被引入ICU預防呼吸相關(guān)性肺炎,其組成的護理項目是在新的循證證據與指南下與時(shí)俱進(jìn)[3]。有報道顯示,實(shí)施集束化護理可使PE發(fā)病率降低45%[4]。本研究旨在探討集束化護理干預在婦科惡性腫瘤患者術(shù)后PE防治中的應用效果?，F報告如下。

1.1 臨床資料 選取2019年12月1日～2021年12月31日我院收治的150例婦科惡性腫瘤擬行手術(shù)治療患者作為研究對象。納入標準:①符合《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[5]診斷標準;②年齡>18歲;③擇期手術(shù),符合腹部腫瘤術(shù)相關(guān)手術(shù)指征;④術(shù)后Caprini血栓風(fēng)險評估>3分[6];⑤對肝素不過(guò)敏,且首次參與本研究。排除標準:①合并感染或免疫性缺陷疾病;②合并肝、腎功能衰竭;③合并凝血功能障礙;④有精神疾病史;⑤既往PE病史。采用隨機數字表法分為觀(guān)察組和對照組各75例。觀(guān)察組年齡(35.41±2.45)歲;病程(3.87±0.65)年;腫塊直徑(3.25±0.57)cm;疾病類(lèi)型:宮頸癌24例(32.00%),卵巢癌25例(33.33%),其他26例(34.67%);基礎疾病:高血壓24例(32.00%),糖尿病14例(18.67%),高血脂12例(16.00%)。對照組年齡(34.69±2.64)歲;病程(3.69±0.86)年;腫塊直徑(3.14±0.61)cm;疾病類(lèi)型:宮頸癌21例(28.00%),卵巢癌30例(40.00%),其他24例(32.00%);基礎疾病:高血壓21例(28.00%),糖尿病19例(25.33%),高血脂8例(10.67%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫院醫學(xué)倫理委員會(huì )審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理,為期15 d。①心理護理:評估患者的心理狀況,護士為患者介紹肺動(dòng)脈栓塞的治療,包括病因、癥狀、治療方法、注意事項等,以減輕患者的緊張不安情緒。在此基礎上,加強對疼痛的管理,以提高治療的順應性;若患者有需要,可遵醫囑使用鎮痛藥。②血栓護理:術(shù)前,患者必須臥床,護理人員定期幫助患者做軸線(xiàn)翻身、更換體位、按摩受壓處皮膚。術(shù)中,應注意腳后跟懸吊,防止壓迫傷;制動(dòng)時(shí),床上進(jìn)行踝關(guān)節的伸展和旋轉,以增強小腿腓腸肌的活動(dòng)度,促進(jìn)靜脈回流。為防止術(shù)后的穿刺部位大出血,需常用紗布對患者的腹股溝穿刺部位進(jìn)行加壓包扎,創(chuàng )面下皮膚易出現拉傷,要定期將手指插入繃帶下進(jìn)行按壓減壓或用毛巾墊上。③飲食護理:PE患者多合并下肢DVT,建議患者多進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化的食物,防止大便干燥。大便時(shí)囑患者勿用力過(guò)度,以防栓塞脫落引起PE,大便干燥、排便困難的患者可適當使用開(kāi)塞露等。④康復護理:在急性期要確?；颊呓^對臥床,盡量不要挪動(dòng)患者。對急性PTE患者,若血流動(dòng)力學(xué)平穩,應在充分應用抗凝劑的情況下盡快下床活動(dòng);對高危PTE患者,應給予足夠的抗凝劑,盡快下床;對PTE低?；颊邞霸缦麓不顒?dòng);對伴有下肢靜脈血栓形成的患者,應重視肢體護理,積極、被動(dòng)活動(dòng),以提高患肢功能,促進(jìn)靜脈回流。⑤用藥護理:在抗凝的過(guò)程中,以口服抗凝劑的方式進(jìn)行抗凝,密切關(guān)注藥物的副作用,定期監測患者的凝血功能,并告知其使用抗凝劑的注意事項,密切關(guān)注用藥后的不良反應,做好用藥查對,保證用藥準確。

1.2.2 觀(guān)察組 給予集束化護理,為期15 d。①心理護理:a.對PE發(fā)病的病因及風(fēng)險因素進(jìn)行分析,結合相關(guān)圖片、病例,讓患者理解PE的嚴重程度;b.對患者進(jìn)行PE防治,包括加強營(yíng)養、早期活動(dòng)、使用間歇充氣肢體氣壓治療等;c.對患者的生理、行為特征進(jìn)行評價(jià),并進(jìn)行針對性指導,讓患者意識到可通過(guò)自身行為變化防止PE;d.采用宣傳冊、微信推送、講座等方式,提高患者對腹腔鏡術(shù)后PE的認知,增加預防意識。②血栓護理:患者在術(shù)后首先進(jìn)行檢查,若沒(méi)有發(fā)生DVT,則使用機械物理性預防。a.氣壓治療。手術(shù)當天行雙下肢氣壓治療2次/d,以促進(jìn)下肢靜脈回流,減少靜脈血液淤滯。b.醫用彈力襪。協(xié)助患者穿好彈力襪,并保證彈力襪平整無(wú)皺褶;對已起床者先臥床抬高雙下肢10 min后再穿(使用彈力襪時(shí)應注意根據患者的年齡、手術(shù)時(shí)間選擇彈力襪,彈力襪的大小須合乎個(gè)人腿部周徑,選擇時(shí)要準確測量)。③飲食護理:術(shù)后要采取低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食,以防止大便干燥;對心臟功能不全的患者,進(jìn)低鹽飲食;多飲水,以降低血液黏稠度,促進(jìn)對比劑的排出;若有便秘,可遵醫囑口服潤腸通便等藥物。④康復護理:a.手術(shù)早期?；颊邚穆樽碇行褋?lái),即進(jìn)行踝關(guān)節、膝關(guān)節伸屈、內外翻轉等活動(dòng),對膝蓋和腳踝部位進(jìn)行推拿,每次15～20 min;b.術(shù)后24～48 h。建議患者盡早由家人陪同下床活動(dòng),可以在床上靜坐5～10 h,再緩慢活動(dòng)下肢。c.定期進(jìn)行下肢被動(dòng)運動(dòng)?；顒?dòng)膝關(guān)節、踝關(guān)節,要注意詢(xún)問(wèn)患者是否有肢體腫脹、胸悶、胸痛等癥狀。⑤用藥護理:術(shù)后12～24 h內,遵醫囑靜脈注射速碧林1次,每次0.4～0.6 ml,持續5 d。

1.3 評價(jià)標準 ①凝血功能:于入院次日、住院15 d后,采集患者清晨空腹靜脈血4 ml,送檢驗科檢查患者凝血功能,記錄凝血活酶時(shí)間(APTT,正常值:13～16 s)、纖維蛋白原(FIB,正常值2～4 g /L),②PE發(fā)生情況。③PE基礎知識及自我效能:于入院次日、住院15 d后使用自制的PE基礎知識調查表,內容包括PE的危險因素、臨床表現、危害等其他10個(gè)基本問(wèn)題,采用Likert 5級評分,總分10～50分,分數越高表明患者對PE的理解越好,Cronbach′s α為0.789。于入院次日、住院15 d后,使用一般自我效能感量表(GSES)對患者的自我效能進(jìn)行評估,共10個(gè)項目,采用Likert 4級評分,將所有的分數之和除以10,即為GSES的最終得分,得分越高說(shuō)明患者自我效能感越好。Cronbach′s α為0.814[7]。④生活質(zhì)量:于入院次日、住院15 d后,使用生活質(zhì)量指數(QL-Index)量表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估,包括日?；顒?dòng)、運動(dòng)能力、健康意識、外界支持、生命觀(guān)等5個(gè)項目,以0～2分3級評分法,分值為0～10分,分數越高表明生活質(zhì)量越好,該量表Cronbach′s α為0.904[8]。

2.1 兩組不同時(shí)間凝血功能指標比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間凝血功能指標比較

2.2 兩組PE發(fā)生情況比較 觀(guān)察組共發(fā)生1例(1.33%)PE,對照組共發(fā)生8例(10.67%)PE,兩組患者的PE發(fā)生率比較差異有統計學(xué)意義(t=5.792,P=0.016)。

2.3 兩組不同時(shí)間PE基礎知識及GSES評分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間PE基礎知識及GSES評分比較(分,

2.4 兩組不同時(shí)間QL-Index評分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間QL-Index評分比較(分,

PE是腹部手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥,表現為凝血功能障礙,淤積在肺動(dòng)脈形成血栓而影響患者健康,常見(jiàn)于婦科惡性腫瘤開(kāi)腹手術(shù),其致殘率和致死率高。國外報道顯示,肺栓塞90 d時(shí)病死率高達30%～50%[9];國內報道顯示,婦科腫瘤患者發(fā)生肺栓塞的概率為4%～20%。因此患者需接受個(gè)性化治療,嚴重者可適當應用抗凝藥物、制動(dòng)[10]。傳統護理模式對PE患者抗凝效果差,護理效果不足。集束化護理可使護理資源得到最優(yōu)化和整合[11]。

開(kāi)腹手術(shù)患者在手術(shù)時(shí),會(huì )對肺動(dòng)脈產(chǎn)生一定影響,而患者在術(shù)后臥床過(guò)程中,血液流動(dòng)速度變慢,更易導致DVT,引起PE。本研究結果顯示,住院15 d后,兩組APTT、FIB水平均優(yōu)于入院次日(P<0.05),且觀(guān)察組優(yōu)于對照組(P<0.05),可見(jiàn)集束化護理干預能有效改善血流循環(huán),降低PE發(fā)生風(fēng)險。與崔英等[12]通過(guò)抗凝護理預防PE發(fā)生具有一致性。分析原因,集束化護理干預改進(jìn)了傳統護理下床時(shí)間晚、運動(dòng)方式單一的問(wèn)題,通過(guò)早期康復運動(dòng)、間歇式充氣增壓設備等對早期患者進(jìn)行PE預防,經(jīng)臨床觀(guān)察,采用間斷充氣增壓設備進(jìn)行宮頸癌手術(shù)治療,能改善患者的凝血功能,減少DVT。同時(shí)輔助早期康復運動(dòng)能提高患者身體素質(zhì),促進(jìn)局部患處血液流通,降低血栓凝結率,進(jìn)而防止發(fā)生PE發(fā)生。

PE的隱蔽性使其難以確診和治療,同時(shí)患者缺乏對疾病的認知,在護理配合性上效果較差,為此,應提高患者對護理水平的認知。觀(guān)察組PE基本知識及自我效能感均高于對照組(P<0.05),可見(jiàn)集束化護理模式能夠提高對患者的認知程度。與孫海紅等[13]通過(guò)集束化干預措施在腹部腫瘤術(shù)后PE的結果具有一致性。分析可知,集束化護理干預采用健康信念模型進(jìn)行健康教育,能使患者認識到PE的危害,主動(dòng)配合醫務(wù)人員開(kāi)展相應防治工作。傳統心理護理階段,健康教育方式相對單一,患者難以充分認知到疾病的發(fā)生、發(fā)展,無(wú)法對護士后續護理活動(dòng)進(jìn)行有效配合,自我管理能力差。健康信念模型健康教育能提高患者的認知水平,鼓勵患者之間交流,進(jìn)一步增強患者認知、社會(huì )支持及行為改變等,緩解不良情緒。

PE主要表現為呼吸困難、胸痛等,嚴重者會(huì )出現休克和心搏驟停,對患者身心健康影響極大,常表現出不同程度的恐懼、擔憂(yōu),甚至身體出現應激反應,影響恢復。本研究結果可知,觀(guān)察組QL-Index評分高于對照組(P<0.05),表明集束化護理可提高婦科惡性腫瘤術(shù)后PE患者生活質(zhì)量。與藍冰仁等[14]通過(guò)綜合護理對PE患者的改善作用效果一致。分析原因:集束化護理干預改進(jìn)傳統護理抗凝效果差、心理干預差等問(wèn)題,通過(guò)速碧林代替口服抗凝劑提高血液抗凝效果,同時(shí)提倡術(shù)后運動(dòng)、關(guān)節活動(dòng)等促進(jìn)血液循環(huán),改善了患者日?；顒?dòng)、運動(dòng)能力、健康意識、外界支持、生命觀(guān)等,保障身心健康的同時(shí)降低PE風(fēng)險,患者能有效提升生活質(zhì)量。

綜上所述,開(kāi)展集束化護理可有效減少婦科惡性腫瘤患者PE的發(fā)生率,改善惡性腫瘤患者抗凝效果,減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量。但目前集束化護理仍需指南與循證依據,期望在未來(lái)的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步改進(jìn)。