公立醫院健全內控體系的措施探究

文/劉金芳（新疆生產(chǎn)建設兵團第十三師紅星醫院）

在社會(huì )經(jīng)濟穩定增長(cháng)發(fā)展的同時(shí)，公眾醫療健康保障需求日漸增高，對醫療領(lǐng)域報以減費降價(jià)、獲取良好醫療保障的期望。但是，以現實(shí)情況來(lái)看，我國醫療領(lǐng)域“看病難、看病貴”問(wèn)題尚未得到改善，社會(huì )對此存在一定爭議，并對新醫改推行持以高度關(guān)注?；谠摪l(fā)展形勢下，公立醫院既迎來(lái)全新發(fā)展機遇又承擔巨大發(fā)展壓力，需要公立醫院勇于承擔公益服務(wù)職責，維護自身穩健經(jīng)營(yíng)發(fā)展。隨著(zhù)新醫改全面推崇，就我國公立醫院發(fā)展提出高標準與高要求，如何完全適應當前發(fā)展形勢、達到民眾期望值已然成為社會(huì )各界重點(diǎn)關(guān)注的議題?；诖?，公立醫院以?xún)瓤亟ㄔO為主體，逐步完善內控制度，切實(shí)保障醫院業(yè)務(wù)運行，優(yōu)化醫院服務(wù)品質(zhì)。

公立醫院實(shí)施內部控制目的具體有：一是逐步提升公立醫院整體經(jīng)營(yíng)效率。保持內部控制制度建設與醫院公立業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)特征的高度吻合，旨在提升醫院整體經(jīng)營(yíng)效率，增強公立醫院核心競爭力；
二是確定落實(shí)公立醫院戰略發(fā)展目標。內部控制需以既定戰略目標為核心點(diǎn)逐步展開(kāi)，旨在促進(jìn)公立醫院發(fā)展切實(shí)滿(mǎn)足社會(huì )發(fā)展需求，實(shí)現經(jīng)濟與社會(huì )的雙重效益；
三是實(shí)現降本增效目標。內部控制制度的建設指向于規范公立醫院內部各項行為，協(xié)助公立醫院落實(shí)長(cháng)效戰略的同時(shí)，充分考慮公立醫院短期利益的現實(shí)需求，嚴格管控內部經(jīng)營(yíng)成本，優(yōu)化醫院服務(wù)品質(zhì)，促進(jìn)資產(chǎn)保值增值，推動(dòng)醫院各類(lèi)業(yè)務(wù)活動(dòng)穩定運行，在實(shí)現公立醫院短期效益目標的前提下，協(xié)助公立醫院實(shí)現長(cháng)效戰略目標。

（一）內控體系不完善

基于公立醫院特有的業(yè)務(wù)屬性與經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)下，在內部控制建設方面也強調其獨特性，故而務(wù)必結合公立醫院行業(yè)業(yè)務(wù)活動(dòng)運行的現狀，設定明確內控目標，全維度著(zhù)手內部控制體系建設作業(yè)，促使內控機制不斷完善優(yōu)化，得以實(shí)施理想化成效。但是，實(shí)踐過(guò)程中，部分公立醫院所設內控目標模糊，內部控制體系有待完善，在內控實(shí)施階段暴露諸多問(wèn)題。比如：公立醫院內部控制制度建設邏輯與現實(shí)脫節，流于表面化，照搬模仿其他醫院的制度內容，制度執行目的在于應付上級各項檢查任務(wù)。同時(shí)，制度建設更新滯后，內控弊端缺陷顯露，完善工作未能兼顧實(shí)際環(huán)境，導致制度執行的問(wèn)題較多[1]。另外，公立醫院關(guān)鍵業(yè)務(wù)的內控重點(diǎn)不明確，導致內部控制實(shí)施尚未做到有章可循。

（二）財務(wù)預算不到位

公立醫院財務(wù)管理工作開(kāi)展過(guò)程中，預算管理模式應用范圍不全面，個(gè)別項目存在超額收費、重復收費的行為，個(gè)別科室材料支出消耗過(guò)高，患者的住院費用過(guò)度增加，對應的醫療支出費用也居高不下，導致醫院整體經(jīng)營(yíng)水平大大降低。究其根本，在公立醫院財務(wù)預算層面暴露諸多問(wèn)題，主要包含預算體系完善、預算管控力度薄弱、預算管理效果不理想。比如雖然制定了收入項目?jì)r(jià)格標準，但項目選擇全權交由醫護人員，事前預算工作落實(shí)不到位，缺乏相應的審核程序，面對獨特、專(zhuān)業(yè)的收費與治療項目，就診患者缺乏充分了解，加之醫院未向患者詳細闡述收費項目、收費金額與預算內容，容易引起爭議點(diǎn)。同時(shí)，科室的項目消耗量與必要性，或是否列入預算，都尚未清楚，依照實(shí)領(lǐng)實(shí)銷(xiāo)準則進(jìn)行報賬，引發(fā)資源過(guò)度損耗，業(yè)務(wù)支出持續增高，對醫院提升雙重效益造成負面影響[2]。

（三）內控執行環(huán)境過(guò)于寬松

即使當前公立醫院內部控制實(shí)施相對規范化，也取得顯著(zhù)效果，但內控執行尚存進(jìn)步空間。在內部控制執行環(huán)節，執行乏力問(wèn)題無(wú)從避免，實(shí)踐執行過(guò)程缺乏嚴格標準及要求，基礎環(huán)境呈寬松狀，容易引發(fā)內控環(huán)節漏洞，管理執行力弱化，不利于公立醫院提升內部控制績(jì)效。具體表現在內部控制職責劃分不明確，支出管理內控不嚴謹，比如醫院水電費用支出比重過(guò)大，公共范圍資源浪費嚴重，主管與負責人員統籌規劃不到位。再如公共區域日常物料消耗度未有定值，以領(lǐng)代支，未詳盡記載使用記錄，專(zhuān)項物料領(lǐng)用情況登記不完善，缺少使用說(shuō)明等。

（四）內控監督機制有待優(yōu)化

內部控制監督既是內部控制體系的關(guān)鍵環(huán)節，又是高效執行內部控制的有效保障。但是，就我國公立醫院內部控制實(shí)施現狀而言，內部控制監督機制不完善，影響監督職能效用發(fā)揮，暴露諸多監督體系問(wèn)題。具體如下：一是醫院業(yè)務(wù)監督模式缺乏全面性，醫院業(yè)務(wù)收費評價(jià)工作缺乏綜合性；
二是財務(wù)支出審查程序不規范、不嚴謹，未能依據各科室及業(yè)務(wù)內容組織開(kāi)展核算工作，導致無(wú)法保證評估支出活動(dòng)的合理性。同時(shí)，公立醫院內部物品采購與資產(chǎn)使用環(huán)節的監督工作有效性待提升，監督模式流于形式化，尚未深入至內部核心流程，無(wú)形中增加醫院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險系數[3]。

（一）重視內部控制環(huán)境建設

1.提升全員綜合素養

首先以管理者角度來(lái)看，自身素養提升主要包含以下三點(diǎn)：一是針對醫院在職管理人員組織教育培訓活動(dòng)，建議采取在職人員培訓形式，對管理者組織培訓活動(dòng)，指引管理者加強內部控制理念的同時(shí)，鼓動(dòng)管理者樹(shù)立自主學(xué)習意識。二是增強管理者責任感，同步落實(shí)醫院內部主任責任機制與相應科室醫療管理制度，以此維持內部權限職責的均衡性；
三是開(kāi)展骨干考核工作。根據內部管理職位制定針對性考核計劃，設定清晰考核目標，豐富考核內容，即在績(jì)效考核基礎上，將職工思想邏輯、管理能力及工作態(tài)度要素全部納入考核范圍。

其次以基礎職工角度來(lái)看，自身素養提升主要包含以下幾點(diǎn)：一是針對公立醫院一人就職周期過(guò)長(cháng)現象，建議醫院實(shí)行定期輪崗機制，逐步提升員工資深素養，結合實(shí)際工作需求，改良醫院工作氛圍；
二是強調內部人力資源利用效率，借鑒優(yōu)秀資源管理經(jīng)驗，設置符合內部實(shí)際情況的人力資源管理，優(yōu)化人力資源配置；
三是健全用人制度，充分明確職工職責，實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)職機制，統籌按照具體崗位，保證人才選拔形式的公平性與透明性，依據人才特征安排妥當職位，合理降低醫院用人成本[4]。

2.優(yōu)化合理分配權限

相較于其他單位機構，公立醫院作為政府主要投資、黨委會(huì )最高決策架構的單位，規定內部重大事項必須經(jīng)由最高決策機構共同決策。依據醫院內部各項權限就管理者工作義務(wù)、工作權力及職責進(jìn)行明確劃分，通常由上級部門(mén)安排書(shū)記與院長(cháng)職位，書(shū)記負責主持院內黨委工作，院長(cháng)負責主持院內日常經(jīng)營(yíng)。另外，下設紀委與審計部門(mén)，針對院內骨干團隊進(jìn)行實(shí)時(shí)監管，有效規避院內舞弊徇私行為。通過(guò)明確配置院內大量權限，調動(dòng)紀檢監察作用，進(jìn)一步優(yōu)化權力分配，協(xié)助醫院分解職權，推動(dòng)醫院得以良好發(fā)展。

（二）健全風(fēng)險評估機制

首先，構建所涉內控技術(shù)的完善風(fēng)險控制體系。公立醫院應當在事中階段依據事項情況做出妥善調整，在事后階段整合復盤(pán)所存漏洞，真正掌握錯誤產(chǎn)生的根本原因。安排風(fēng)險管控小組工作人員依據本部責任進(jìn)行反饋，及時(shí)修訂完善風(fēng)險防范機制，以防出現重復錯誤。同時(shí)，公立醫院采取購買(mǎi)保險、租賃及出售等手段進(jìn)行風(fēng)險分攤，將可能存在的風(fēng)險類(lèi)別進(jìn)行轉嫁，保證風(fēng)險發(fā)生均能得到妥善處理。以此防止醫院因嚴重醫療事故與舞弊行為影響阻礙資金流運轉，促使內部風(fēng)險防范機制有序執行[5]。

其次，編制風(fēng)險評估報告。通過(guò)梳理分析公立醫院內外風(fēng)險，整理經(jīng)營(yíng)階段存在的重大風(fēng)險展開(kāi)評估，主要依據內外風(fēng)險發(fā)生頻次與影響度開(kāi)展風(fēng)險評估工作，將風(fēng)險發(fā)生頻次與風(fēng)險發(fā)生影響度分別劃分為高、中、低三個(gè)等級，并且針對事故發(fā)生影響度排名逐一完善院內應急預案與籌備作業(yè)。同時(shí)經(jīng)過(guò)風(fēng)險量化評估確定風(fēng)險指標，依據風(fēng)險發(fā)生頻次界定標準與應急預案，全方位考慮可能產(chǎn)生的損失，編制風(fēng)險評估報告。

（三）加強內部控制活動(dòng)

1.完善預算管理流程

首先，預算編制前確認審批機制建設情況，明確相關(guān)職位權責，遵循不相容職位相互分離原則；
預算編制過(guò)程中規范運行流程，細化業(yè)務(wù)內容，精準處置每筆數據，針對專(zhuān)業(yè)預算編制活動(dòng)組建調研小組；
在預算完成后將其上報至財務(wù)部門(mén)，由政府部門(mén)骨干開(kāi)展審核盤(pán)查，隨后下發(fā)預算分解任務(wù)。

其次，預算執行過(guò)程遵循批復標準進(jìn)行，完成程序審核，嚴加監管內部關(guān)鍵環(huán)節。規定執行環(huán)節依據各部門(mén)經(jīng)費范圍進(jìn)行，不可超預算，以此督促各部門(mén)節約支出，避免舞弊腐??；
執行審批安排專(zhuān)人負責，加強現金業(yè)務(wù)管控；
預算執行后定期反饋信息，確保數據的真實(shí)性與完善性，判斷預算管理有效性，適當獎懲職工，就預算活動(dòng)作出合理評估，積累后續工作經(jīng)驗，出具報告書(shū)。

最后，結合公立醫院實(shí)際情況成立預算管理委員會(huì )，設定預算目標，逐步分解院內預算指標，安排各機構擬定預算草案以便后續調整預算。由預算管理委員會(huì )組織預算平衡會(huì )議審查預算數值，編制年度預算報送領(lǐng)導審計。

2.優(yōu)化資產(chǎn)管理

第一，采購流程再造步驟為：預算編制流程，安排專(zhuān)人組建預算編制小組，采購優(yōu)質(zhì)且價(jià)格適宜的固定資產(chǎn)，達成財務(wù)與采購合作。規定采購活動(dòng)交由分院領(lǐng)導，經(jīng)過(guò)審批后方可執行。采購申請遵照相關(guān)法律法規，保證數量精準性、價(jià)格公正性，突出成本優(yōu)勢；
采購專(zhuān)家庫流程，在醫院采購小組建設基礎上，針對院內重大事項，若內部人員管控能力無(wú)法滿(mǎn)足工作要求，需引進(jìn)專(zhuān)業(yè)人員評估，保證價(jià)格適宜度與物料品質(zhì)；
供應商選擇流程，對院內高標準器械嚴加審核，杜絕與高瑕疵供應商合作，保證采購品質(zhì)。財務(wù)人員根據采購憑證導入信息，逐層把控，保證審核流程嚴謹性[6]。

第二，管理流程再造步驟為：設備維護流程，針對故障器械成立支持熱線(xiàn)，以便第一時(shí)間聯(lián)系技術(shù)人員進(jìn)行維修，院內組建器械檢修小組，定期檢修重要器械設備。同時(shí)財務(wù)人員完成賬務(wù)處理，由專(zhuān)業(yè)人員追求故障原因，交由保險公司賠付，并保證各科室必須至少一臺器械可正常運轉。設施盤(pán)點(diǎn)流程，財務(wù)人員期末進(jìn)行資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)，對比盤(pán)點(diǎn)結果與會(huì )計賬務(wù)，詳細記載盤(pán)盈盤(pán)虧表，編制清查報告；
設施盤(pán)點(diǎn)流程，期末階段安排財務(wù)人員清查盤(pán)點(diǎn)院內資產(chǎn)，對比資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)結果與賬務(wù)，詳細記載盤(pán)盈盤(pán)虧情況，制造清查報告。同時(shí)，每年度內控小組人員記載資產(chǎn)管控情況，探索合理控制方法，促使院內固定資產(chǎn)得以妥善處理。定期核查院內大型醫療設施，判斷該資產(chǎn)是否為閑置資產(chǎn)，將閑置的貶值資產(chǎn)進(jìn)行變現。其中使用頻率偏低設施可選擇共享化，將到達使用年限的資產(chǎn)進(jìn)行統一處理，并總結貴重資產(chǎn)使用情況，避免投資不當造成的浪費或閑置；
物資管理體系流程，做好存貨管理，防止貨物積壓造成的風(fēng)險與損失。特別是針對儲存要求高、容易變質(zhì)的藥材，需要財務(wù)人員定期盤(pán)點(diǎn)，并要求醫院為資產(chǎn)管理提供資金支持。醫院后勤部門(mén)做好物資分配與采購作業(yè)，定期完善核對賬務(wù)，避免積壓過(guò)多造成嚴重損失。

3.優(yōu)化支出管理制度

公立醫院支出以公用、藥品、人員、折舊攤銷(xiāo)為主要支出類(lèi)型，在支出報銷(xiāo)過(guò)程需選擇適宜的預算項目，保證該支出納入年初預算中。同時(shí)劃分支出種類(lèi)，具體化為固定支出、變動(dòng)支出與可控支出實(shí)行相對應管理活動(dòng)。針對支出屬性制定針對性管控方式，如針對固定支出與變動(dòng)支出，超預算可選擇直接審批；
針對可控支出，超預算可選擇辦理預算調整手續。

基于預算管理進(jìn)行支出管控。提交支出申請環(huán)節，由經(jīng)辦人牽頭在審批系統選擇適宜預算項目，并保證項目額度充足性，逐層簽字審核后妥善完成付款手續，會(huì )計編制會(huì )計憑證，方能支付款項。差異化流程中，由會(huì )計人員嚴格審視原始資料的完整性與合規性，以此實(shí)現“賬實(shí)相符”目標。同時(shí)，統籌規劃院內職位，在會(huì )計準則基礎上明確崗位分離標準，界定各崗位人員職責。進(jìn)一步完善審核制度，在復核財務(wù)內部職位的同時(shí)，安排稽查職位負責賬務(wù)終審。

（四）改進(jìn)內部監督和問(wèn)責機制

1.加強內部監督

為促使醫院賦予監督高度重視，可采取以下策略：院內設立審計委員會(huì )，負責實(shí)時(shí)監督、定期評估院長(cháng)工作，雙方相輔相成，共同推進(jìn)院內監督系統的運行發(fā)展，為醫院各項活動(dòng)監督工作提供基礎保障；
加強審計部門(mén)人員培訓，逐步提升審計機構工作人員能力，引進(jìn)審計人員組建專(zhuān)業(yè)化審計隊伍；
于院內各部門(mén)設置監督系統，將監督作業(yè)貫穿于工作全過(guò)程，各自負責監督項目，定期做好檢查工作，為公立醫院資產(chǎn)安全與發(fā)展進(jìn)步做出巨大貢獻。

2.優(yōu)化問(wèn)責機制

一般情況下，整套完善且成熟的問(wèn)責機制務(wù)必包含透明的問(wèn)責信息、一致的問(wèn)責規范、確認的問(wèn)責主體、客觀(guān)的問(wèn)責原因、規范的問(wèn)責流程，上述內容需在公立醫院?jiǎn)?wèn)責體系建設環(huán)節合規進(jìn)行。同時(shí)圍繞管控職權濫用、促使職能機構公正、設定透明目標及提升職能組織效率三項核心內容推行問(wèn)責制度，從而改善院內舞弊行為，使院內工作質(zhì)量得以全面提升。

綜上所述，內部控制建設作為一項長(cháng)久性、系統性工程，通過(guò)不斷建設完善自身內部控制制度，增強內部控制實(shí)施效率，這對于推動(dòng)國內公立醫院發(fā)展具有現實(shí)意義。需要公立醫院深入分析掌握內部管理現況，與時(shí)俱進(jìn)，結合現行內部控制制度內容加以完善優(yōu)化，保證內部控制正常實(shí)施，為實(shí)現公立醫院長(cháng)久健康發(fā)展目標提供基礎保障，逐步提升公立醫院整體經(jīng)營(yíng)效率，切實(shí)實(shí)現公立醫院轉型升級目標。