方昉， 徐曉棟， 廖慧慧
（1.杭州市富陽(yáng)區中醫院，浙江杭州 311400；
2.廣州中醫藥大學(xué)第一附屬醫院，廣東廣州 510120）
先兆流產(chǎn)是指婦女妊娠28 周前，出現少量陰道流血，伴有陣發(fā)性下腹痛和（或）腰痛的一種疾??；
婦科檢查示宮口未開(kāi)，胎膜完整，無(wú)妊娠物排出，子宮大小和孕周相符[1]。先兆流產(chǎn)為妊娠早期的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一。根據先兆流產(chǎn)臨床表現，中醫學(xué)將其歸屬于“胎漏”“胎動(dòng)不安”“妊娠下血”等范疇。隨著(zhù)我國二胎政策的全面實(shí)施，大齡婦女生育過(guò)程中面臨著(zhù)罹患妊娠病的風(fēng)險。近年來(lái)，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率更是不斷上升，高達20%[2]。先兆流產(chǎn)若未能得到及時(shí)有效的治療，常發(fā)展為死胎、墮胎、小產(chǎn)等。先兆流產(chǎn)既可影響胎兒生長(cháng)發(fā)育，也可對孕婦的身心健康造成危害。西醫治療先兆流產(chǎn)通常采用激素療法，通過(guò)補充孕激素以支持黃體功能，定期監測妊娠期的雌孕激素水平及行子宮附件B超檢查，必要時(shí)完善病因檢查，對癥處理。西醫治療方法及可用藥物較為固定單一。中醫藥治療先兆流產(chǎn)以辨證論治為基礎，在整體觀(guān)的指導下，通過(guò)糾正孕婦自身機體的偏頗以安胎。中醫藥治療先兆流產(chǎn)不僅臨床療效確切，且毒副作用較少，具有較顯著(zhù)的特色。
本研究通過(guò)查閱唐宋及明清時(shí)期較具代表性的5本中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)，篩選出涉及治療先兆流產(chǎn)的古方共110 首，并通過(guò)對這110首古方建立數據庫，采用現代統計學(xué)方法，對納入方劑的組成藥物進(jìn)行挖掘分析，探討古代醫家治療先兆流產(chǎn)的用藥規律，以期為當代中醫臨床防治先兆流產(chǎn)提供參考?，F報道如下。
1.1 文獻資料來(lái)源唐宋及明清時(shí)期，中醫婦科學(xué)大力發(fā)展，中醫婦科專(zhuān)著(zhù)不斷問(wèn)世，部分專(zhuān)著(zhù)作為中醫婦科理論及診療實(shí)踐傳承的載體流傳至今，被尊為經(jīng)典。本研究將唐代至清代最具代表性且載有治療先兆流產(chǎn)相關(guān)內容的5本婦科專(zhuān)著(zhù)作為資料來(lái)源，這5本婦科專(zhuān)著(zhù)為唐代昝殷的《經(jīng)效產(chǎn)寶》、宋代陳自明的《婦人大全良方》、明代武之望的《濟陰綱目》、清代傅青主的《傅青主女科》以及相傳由清代竹林寺僧所著(zhù)的《竹林寺女科》。
1.2 方藥的篩選納入《傅青主女科》《婦人大全良方》《濟陰綱目》《經(jīng)效產(chǎn)寶》《竹林寺女科》這5 本婦科專(zhuān)著(zhù)中治療“妊娠腹痛”“妊娠腰酸”“胞漏下血”等與先兆流產(chǎn)相關(guān)的內服方劑，且其方藥組成、功用及主治明確。排除以下方藥：方藥組成完全相同、重復出現的方劑；
《中藥學(xué)》及《中藥大辭典》均不收錄的藥物不納入分析。
1.3 方藥數據的規范對納入方劑中的藥物名稱(chēng)根據《中藥學(xué)》[3]《中藥大辭典》[4]進(jìn)行統一規范處理，如將“條芩”“子芩”規范為“黃芩”等。納入中藥的歸類(lèi)、功效、性味、歸經(jīng)等亦參照《中藥學(xué)》及《中藥大辭典》進(jìn)行規范。
1.4 數據的統計與分析將篩選得到的方藥輸入Excel 2007，建立Excel 表格數據庫，運用其數據透視功能，對納入中藥的出現頻次及其功效、性味、歸經(jīng)等進(jìn)行頻數統計。采用SPSS Modeler 18.0對高頻中藥進(jìn)行Apriori 算法下的二項關(guān)聯(lián)性分析，對藥物關(guān)聯(lián)規則分析的結果繪制網(wǎng)絡(luò )展示圖。運用SPSS Statistics 19.0 對常用中藥進(jìn)行系統聚類(lèi)分析，聚類(lèi)方法采用組間鏈接。
從《傅青主女科》《婦人大全良方》《濟陰綱目》《經(jīng)效產(chǎn)寶》《竹林寺女科》這5本婦科專(zhuān)著(zhù)中共篩選得到治療先兆流產(chǎn)的古方110首，涉及中藥98味。
2.1 高頻藥物統計納入的98味中藥中，出現頻次≥10 次的高頻中藥有當歸、川芎、阿膠、甘草、人參、生地黃、白芍、白術(shù)、艾葉、蔥白、黃芩、熟地黃、茯苓、桑寄生、續斷，共15 味。上述藥物累計出現頻次為304 次，占總用藥頻次（485次）的62.68%。結果見(jiàn)表1。
表1 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物的分布Table 1 Distribution of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.2 高頻藥物功效分類(lèi)統計對出現頻次≥10次的15味高頻中藥的功效進(jìn)行分類(lèi)，結果顯示，可分為補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、止血藥、解表藥、利水滲濕藥和祛風(fēng)濕藥共7類(lèi)。結果見(jiàn)表2。
表2 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物功效歸類(lèi)Table 2 Therapeutic-action categories of the highfrequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.3 高頻藥物的藥性分類(lèi)統計出現頻次≥10次的高頻中藥的藥性可歸為溫性（含微溫）、平性、寒性（含微寒），未出現熱性及涼性中藥。
結果見(jiàn)表3。
表3 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物藥性歸類(lèi)Table 3 The properties of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.4 高頻藥物的藥味分類(lèi)統計出現頻次≥10次的高頻中藥的藥味可歸為甘、辛、苦、酸、淡，未出現咸味藥。結果見(jiàn)表4。
表4 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物藥味歸類(lèi)Table 4 The flavors of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.5 高頻藥物的歸經(jīng)統計出現頻次≥10次的高頻中藥的歸經(jīng)主要歸肝、脾、腎、心、肺、胃、膽、心包、大腸、小腸（按頻次排序）。結果見(jiàn)表5。
表5 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物歸經(jīng)分布Table 5 The meridian tropism of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.6 高頻中藥的關(guān)聯(lián)規則分析對出現頻次≥10 次的高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規則分析。結果顯示，支持度＞10.0%、置信度≥60.0% 的藥物組合共15 個(gè)，結果見(jiàn)表6；
高頻中藥關(guān)聯(lián)規則網(wǎng)絡(luò )展示圖見(jiàn)圖1（圖中藥物間的連線(xiàn)越粗，表示其關(guān)聯(lián)性越強）。
圖1 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物關(guān)聯(lián)規則的網(wǎng)絡(luò )展示圖Figure 1 Network diagram for the association rules of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
表6 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物關(guān)聯(lián)規則Table 6 Association rules of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.7 高頻藥物的系統聚類(lèi)分析對出現頻次≥10 次的高頻藥物進(jìn)行系統聚類(lèi)分析，結合中醫臨床實(shí)際，選取距離值為20，將功效相同或相近的中藥聚為一類(lèi)，共得到3 類(lèi)新方組合。新方組合C1：當歸、川芎、阿膠、艾葉、蔥白；
新方組合C2：甘草、人參、續斷、茯苓；
新方組合C3：白術(shù)、黃芩、白芍、熟地黃。結果見(jiàn)圖2。
圖2 中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)方劑的高頻藥物的聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖Figure 2 Dendrogram for cluster analysis of the highfrequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
3.1 高頻藥物功效分析本數據挖掘結果顯示，從《傅青主女科》《婦人大全良方》《濟陰綱目》《經(jīng)效產(chǎn)寶》《竹林寺女科》這5本婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中共篩選得到治療先兆流產(chǎn)的古方110 首，涉及中藥98 味。其中出現頻次≥10 次的高頻中藥有當歸、川芎、阿膠、甘草、人參、生地黃、白芍、艾葉、白術(shù)、蔥白、黃芩、熟地黃、茯苓、桑寄生、續斷，共15 味。高頻藥物的當歸、川芎、阿膠、甘草、人參等的功效以補虛、活血化瘀為主，提示古代醫家辨證婦人先兆流產(chǎn)以虛證和血瘀證為主，這與該病體弱多病、房勞多產(chǎn)、跌撲損傷的病因相符，也符合現代學(xué)者任可可等[5]的先兆流產(chǎn)證治規律研究結果。
3.2 高頻藥物性味與歸經(jīng)分析本數據挖掘結果顯示，婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)中治療先兆流產(chǎn)的高頻藥物的藥性以溫、平為主；
藥味以甘、辛為主。婦人平素氣血已弱于男子，孕時(shí)更需精血聚養胎元，故多虛證、陰證，治療當以溫藥為主，以溫養補虛、溫行血脈，同時(shí)可少佐平性藥物?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之”；
汪昂《本草備要》亦云：“甘能補能和能緩”。因而治療以腹痛為主癥的先兆流產(chǎn)，多用甘藥。且甘入脾，脾為后天之本，氣血化生之源，甘味藥能補益脾臟、補益氣血?，F代藥理學(xué)研究表明，甘味藥多含有糖類(lèi)、皂苷、甾醇、氨基酸等，具有調節身體機能，補機體不足，促進(jìn)機體發(fā)育成長(cháng)的作用[6]。辛味藥能散，與甘味藥相伍，辛甘化陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣使補而不滯、補而不膩。
治療先兆流產(chǎn)的高頻藥物的歸經(jīng)以歸肝、脾、腎經(jīng)為主。因婦人之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無(wú)不以血為用，而肝藏血，主疏泄，調暢一身之氣血，遂言“女子以肝為先天”。且“沖為血?！薄叭沃靼ァ?，沖任同起于胞宮而隸屬于肝，肝血充足，則血海滿(mǎn)盈，胞胎得以滋養；
肝氣條達，則沖任通達，胞胎得以蘊育[7]。脾、腎分別為先天與后天之本，且腎為元氣之根，主生殖發(fā)育，以系胞宮；
脾為倉廩之官，主氣血生化，以養胎。故傅青主言：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實(shí)關(guān)于脾腎……脾腎虧則帶脈急，胞胎所以有下墜之狀也……”。肝、脾、腎三臟與妊娠息息相關(guān)，在治療先兆流產(chǎn)中起關(guān)鍵作用。
3.3 高頻藥物的關(guān)聯(lián)規則分析關(guān)聯(lián)規則分析結果得到的關(guān)聯(lián)度最高的藥物組合為當歸-川芎。當歸與川芎配伍，即為《刪補名醫方論》中的佛手散。當歸味甘而重，專(zhuān)能補血，《日華子本草》謂當歸“治一切風(fēng)，一切血……去惡血，養新血?！眿D人以血為用，故治療婦科疾病首選當歸。而川芎辛溫通絡(luò )，其氣擅走，《本草綱目》記載其能上行巔頂，下走血海，中開(kāi)郁結，旁通四肢，活血行氣，為血中氣藥。當歸與川芎配伍，潤燥相宜，補而不滯，走而不傷?，F代臨床上亦常運用當歸-川芎藥對治療子宮動(dòng)脈血流阻力偏高引起的先兆流產(chǎn)[8-9]。其他藥物組合的功效亦以補氣養血、溫經(jīng)止血為主，如人參-當歸、艾葉-阿膠等。
3.4 新方組合分析本數據挖掘結果共得到新方組合3 個(gè)。新方組合C1 由當歸、川芎、阿膠、艾葉、蔥白組成，可見(jiàn)《金匱要略》芎歸膠艾湯之義。方中當歸、阿膠補血止血，補沖任之虛損；
佐當歸活血行氣、補中有走，3 味藥可協(xié)同養血而益其陰；
蔥白配艾葉溫經(jīng)散寒，暖宮止痛，柔補其陽(yáng)。全方陰陽(yáng)相衡，動(dòng)靜相宜，共奏養血安胎之功，適合胎漏、胎動(dòng)不安之血虛寒證。新方組合C2 由甘草、人參、續斷、茯苓組成，其中甘草、人參補中益氣，茯苓利水健脾，為四君子湯之雛形。續斷色紫黑而入肝腎，功善補腎強骨、活血止血。雖為4 味藥的小方，但可見(jiàn)肝脾腎同補、氣血水同調的組方宗旨，適用于胎漏、胎動(dòng)不安之脾腎不足證。新方組合C3 由白術(shù)、黃芩、白芍、熟地黃組成，方中白芍、熟地黃補腎柔肝、補血養陰；
白術(shù)、黃芩出自《婦人大全良方》白術(shù)散，后世朱丹溪謂此二藥為安胎圣藥。白術(shù)、黃芩二藥配伍，一補一瀉，一溫一寒，相互制約，又相輔相成，共奏清熱除濕、健脾安胎之效。全方藥性偏涼，但清中有補，攻伐而不至于傷正，適用于胎漏、胎動(dòng)不安之血熱證。
3.5 專(zhuān)著(zhù)安胎用藥特色淺析
3.5.1 逐月歸經(jīng) 《婦人大全良方》由宋代婦科大家陳自明所著(zhù)。陳自明秉承“天人合一”的理論，認為懷胎十月與四時(shí)五行更迭相應，指出妊娠逐月均由不同的臟腑經(jīng)絡(luò )滋養胞胎。遂在“妊娠隨月數服藥及將息法”篇，列有逐月安胎方9首，每首遣方用藥都具歸經(jīng)特色[10]。例如妊娠一月，胎氣萌動(dòng)，如四時(shí)之令始，肝木相應，胎兒主要由足厥陰肝經(jīng)脈所養；
肝藏血，以血為用，遂擬補胎方藥用熟地黃、吳茱萸、烏梅等，色黑味酸以入肝腎，益精生血并斂陰，使肝木得以涵養，生發(fā)有源。
3.5.2 有故無(wú)殞 妊娠用藥多有禁忌，有毒、滑利、活血之品等均應審慎而用。而傅青主在其《傅青主女科》中，用藥靈活機動(dòng)，膽大心細，其創(chuàng )立的方劑如援土固胎湯、救損安胎湯、助氣補漏湯等，在辨證論治的基礎上，用制附子補心腎之火、益火補土，用益母草、蘇木、乳香活血化瘀、逐瘀安胎[11]，體現了中醫“有故無(wú)殞”（指臨床用藥時(shí)，雖然藥性峻猛，只要有相應病證，藥證相符，就不會(huì )出現危險）的用藥原則。故妊娠用藥無(wú)絕對禁忌，在辨證準確的基礎上，靈活用藥，可使藥到病除且無(wú)傷胎之虞。傅青主在使用禁忌藥上，用量極輕，以分錢(qián)相計，且配伍恰當、中病即止，遂能有故無(wú)殞?zhuān)档煤笫澜梃b。
綜上，本研究總結出婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)治療先兆流產(chǎn)用藥以補虛為主，性味多屬甘溫，多歸肝、脾、腎經(jīng)，治法以補虛固沖、益氣養血、活血化瘀為主。另外，中醫婦科經(jīng)典專(zhuān)著(zhù)遣方用藥中還具有“逐月歸經(jīng)”“有故無(wú)殞”的特色。
挖掘得到的治療先兆流產(chǎn)用藥規律對現代中醫臨證治療先兆流產(chǎn)具有以下指導意義：（1）“補腎健脾養血”為安胎大法?！陡登嘀髋啤氛J為，補先后天之脾與腎，可固胞胎之氣與血。腎氣盛則胎元固，氣血足則胎體養。本研究中的高頻藥物以補虛為主，多歸肝脾腎經(jīng)；
現代治療先兆流產(chǎn)的文獻資料亦表明脾腎不足、氣血兩虛是本病的主要證型[12-13]。故而臨證需注重肝、脾、腎三臟，注意審查氣血之盛衰，以“補腎健脾養血”作為安胎大法，治療以求臟腑合和、氣血調達，可采用新方組合C2 為底方加減運用。（2）用藥“有故無(wú)殞”，巧用活血化瘀藥。醫圣張仲景采用桂枝茯苓丸治療合并癥病的妊娠出血，開(kāi)活血法治療先兆流產(chǎn)的先河。本數據挖掘得到的當歸-川芎高頻藥物組合，提示常用活血化瘀藥安胎，為后世婦科醫家在安胎時(shí)應用活血法提供了理論基礎，同時(shí)佐證了妊娠期間應用活血化瘀藥的安全性?，F代醫家運用當歸、川芎、丹參、三七、雞血藤等活血化瘀藥治療免疫性流產(chǎn)（如易栓癥）、子宮肌瘤、腺肌病合并妊娠、孕期合并宮腔積液等，療效均較滿(mǎn)意[14-16]。故臨床對于先兆流產(chǎn)血瘀證的治療，可遵循“有故無(wú)殞”用藥原則，用藥時(shí)當膽大心細，慎用性猛之破血之藥，可選用力量溫和兼顧養血之品，做到止血而不留瘀，化瘀而不傷正。（3）逐月歸經(jīng)、適時(shí)安胎。根據“逐月歸經(jīng)”理論，妊娠十月，分別由不同的經(jīng)脈所養。孕早期主要由肝膽經(jīng)所滋養，胎元始系，胎氣始萌，需使肝木得養，生發(fā)有源。故治當注重養血填精、清肝疏肝。孕中期主要由脾胃經(jīng)所滋養，胎長(cháng)而壯，養胎需注重調養脾腎、補氣養血。孕晚期主要由肺腎經(jīng)所滋養，由于胎體漸大，阻礙氣機，肺氣易宣降不暢，腎與膀胱易氣化失約，致使水道不利、津液輸布異常，故安胎當注重宣肺順氣、通調水道[17]。臨證時(shí)當抓住孕早、中、晚期不同的生理特點(diǎn)，順應四時(shí)節氣，在不同孕期安胎用藥有所側重。
