CCTA三維形態(tài)學(xué)術(shù)前評估在左心耳封堵導管消融一站式治療中的應用

何 瑩， 高律萍， 曹成瑛， 朱友義， 羅 煥

青海省心腦血管病專(zhuān)科醫院放射科， 青海 西寧 810001

心房顫動(dòng)屬于臨床常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，也是造成卒中、心力衰竭和患者死亡的重要因素之一。近年來(lái)，左心耳封堵術(shù)已成為預防卒中發(fā)生的重要方法，患者出血風(fēng)險和死亡率顯著(zhù)降低，但是該方法并不能改善房顫患者的臨床體征。經(jīng)導管射頻消融能夠治療房顫，可以顯著(zhù)改善患者臨床癥狀。因此，兩者結合形成的左心耳封堵導管消融一站式治療方案，既可以提升治療效果，同時(shí)也可以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[1]。術(shù)前開(kāi)展心臟結構與功能的評估對于開(kāi)展手術(shù)治療意義重大，傳統的檢查方法為經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)評價(jià)，可以對房顫患者心臟結構與功能進(jìn)行分析，了解同周?chē)Y構的關(guān)系，心臟CT血管造影(CCTA)則具有掃描速度快，圖像分辨率高的優(yōu)勢，通過(guò)重建技術(shù)可以多角度觀(guān)察心臟結構與功能情況，目前在左心耳封堵導管消融一站式治療術(shù)前評估方面逐漸推廣應用[2]。本研究以進(jìn)行左心耳封堵導管消融一站式治療的心房顫動(dòng)患者為研究對象，對比了CCTA三維形態(tài)學(xué)術(shù)前評估和TEE術(shù)前評估的效果，希望為尋找更加可靠的術(shù)前評價(jià)方法提供參考依據。

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月在我院治療的98例心房顫動(dòng)患者，納入標準：診斷符合《心血管內科學(xué)》[3]中的標準；
非瓣膜性房顫；
卒中風(fēng)險評估系統(CHA2DS2-VASc)評分[4]：男性≥2分，女性≥3分；
擬行左心耳封堵導管消融一站式治療；
患者知情同意。排除標準：左心耳存在血栓；
存在先心病、心臟瓣膜病等其他心臟器質(zhì)性病變；
合并有慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、甲狀腺疾病等其他疾病。根據術(shù)前影像評估方法分為CCTA組(n=48)和TEE組(n=50)，兩組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 CCTA組和TEE組臨床一般資料比較

1.2 治療方法

患者均采取左心耳封堵導管消融一站式治療方案?；颊呗樽頋M(mǎn)意后在右股靜脈置入6F、8F鞘管，穿刺房間隔置入8.5F房間隔鞘管，應用壓力導航鹽水灌注消融導管進(jìn)入左心房，使用雅培公司(Abbott)提供的EnSite Precision CARTO三維標測系統下壓力消融導管建立左房三維解剖模型，消融儀功率30～40 W，溫度43 ℃，開(kāi)展左側環(huán)肺靜脈隔離手術(shù)，對肺靜脈前庭開(kāi)展大環(huán)線(xiàn)性消融，隨后完成右側環(huán)肺靜脈隔離手術(shù)，開(kāi)展左心房基質(zhì)標測后按照低電壓去設計消融徑線(xiàn)，開(kāi)展線(xiàn)性消融直至恢復竇性心率。置入食道超聲監測導管位置，沿著(zhù)8.5F房間隔鞘管置入導絲，沿著(zhù)導絲將封堵器送入左心耳，根據超聲角度測定左心耳形態(tài)、開(kāi)口直徑并選擇合適型號封堵器，準確定位后將封堵器釋放，牽拉固定后確定封堵器位置良好，無(wú)左心耳內參與分流結束手術(shù)。

1.3 檢查方法

CCTA組：術(shù)前行CCTA評估，儀器：西門(mén)子二代雙源炫速CT(SOMATOM Definition Flash)，使用雙筒高壓注射器注入非離子型對比劑碘普羅胺(370 mgI/mL，0.8 mL/kg)，從患者氣管分叉下0.5 cm掃描直至心臟膈面，掃描參數：管電壓100～120 kV，管電流320 mA，準直128×0.625 mm，螺距0.19，矩陣512×512，旋轉時(shí)間280 ms，視野200 mm。將CT獲取原始圖像傳至醫學(xué)影像后處理工作站，采取容積再現(VR)、多平面重組(MPR)等后處理方法對左心耳進(jìn)行多角度、全方位觀(guān)察分析。

TEE組：術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)評估，患者含服利多卡因進(jìn)行咽喉表面麻醉，將探頭放置在患者食道中段，距離患者門(mén)齒30～40 cm，采用雙心房切面將探頭角度調整為0°對房間隔與卵圓孔瓣水平切面進(jìn)行分析，選擇主動(dòng)脈根部切面將探頭角度調整為80°～100°線(xiàn)路上下腔靜脈長(cháng)軸，分析卵圓孔瓣的縱向結構，分析是否存在裂隙，同時(shí)將探頭在0°～180°之間掃查分析房間隔情況，觀(guān)察是否存在回聲中段以及房間隔膨脹瘤，采用彩色多普勒血流對心房水平分流情況進(jìn)行檢查。

兩組患者均獲取相關(guān)心臟結構與功能數據，包括左房?jì)葟?LAD)、左室內徑(LVD)、左心室射血分數(LVEF)、左心耳容積變化率(VCR)、左心耳舒張末期容量(EDV)、左心耳收縮末期容量(ESV)、左心耳最大充盈速度(PFV)、左心耳最大排空速度(PEV)、左心耳口部長(cháng)徑和左心耳深度。

1.4 統計學(xué)處理

2.1 CCTA組和TEE組患者心臟超聲參數比較

兩組患者LAD、LVD、LVEF、左心耳VCR、左心耳EDV、左心耳ESV、左心耳PFV、左心耳PEV、左心耳口部長(cháng)徑和左心耳深度比較，差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CCTA組和TEE組患者心臟超聲參數比較

2.2 CCTA組和TEE組治療指標比較

CCTA組Watchman裝置植入成功率明顯高于TEE組(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間和X線(xiàn)曝光時(shí)間明顯短于TEE組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CCTA組和TEE組治療指標比較

2.3 CCTA組與TEE組預測和實(shí)際封堵器大小比較

封堵器大小預測值、實(shí)際值兩組間比較，差異無(wú)統計學(xué)意義(P<0.05)；
CCTA組實(shí)際和預測封堵器大小的差值明顯低于TEE組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CCTA組和TEE組預測和實(shí)際封堵器大小比較

2.4 CCTA組與TEE組預測和實(shí)際封堵器大小相關(guān)性

CCTA組預測和實(shí)際封堵器大小呈正相關(guān)，且一致性較高[r=0.806，ICC=0.805(95%CI：0.678～0.886)，P<0.05]；
TEE組預測和實(shí)際封堵器大小呈正相關(guān)，一致性一般[r=0.339，ICC=0.321(95%CI：0.050～0.549)，P<0.05]。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組預測和實(shí)際封堵器大小相關(guān)性

2.5 典型病例

圖2為某患者CCTA圖像，女性，51歲，為陣發(fā)性房顫患者，術(shù)前CCTA顯示測量左心耳最大徑20.50 mm，見(jiàn)圖2(a)，圖2(b)和圖2(c)顯示了勾畫(huà)Watchman封堵器預判著(zhù)陸區位置，圖2(d)為術(shù)后3個(gè)月CCTA復查，顯示封堵完好，無(wú)殘余漏。

圖2 某患者CCTA圖像

房顫是臨床常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，主要是心房電活動(dòng)紊亂形成的心房無(wú)序顫動(dòng)，最終引發(fā)心臟收縮與舒張功能異常。房顫發(fā)生后患者心室舒張充盈減少后心臟射血減少，最終引發(fā)全身血液供應減少，左心耳是心房無(wú)序電活動(dòng)高發(fā)部位，而且極易形成血栓，對生命安全產(chǎn)生嚴重影響[3]。左心耳封堵術(shù)一直是降低血栓栓塞的重要方式，不會(huì )增加出血事件發(fā)生，通過(guò)聯(lián)合射頻消融治療可以讓患者恢復竇性心律，同時(shí)降低卒中風(fēng)險。射頻消融治療已成為房顫常規治療方案，近年來(lái)提倡采用左心耳封堵導管消融一站式治療應用在房顫患者中，既可以改善患者臨床體征取代抗凝藥物，減少栓塞事件發(fā)生，同時(shí)減少了穿刺的次數，為房顫患者預防卒中、降低死亡率提供了可靠的治療方法[5]。

在開(kāi)展左心耳封堵導管消融一站式治療前臨床主要采取TEE評價(jià)肺靜脈同左心房連接關(guān)系，同時(shí)可以為左心房和肺靜脈內血流動(dòng)力學(xué)信息提供一定的依據，在合理選擇封堵器尺寸時(shí)可以提供相應的數據[6,7]。但是TEE雖然成本低、無(wú)輻射性，但在部分患者成像過(guò)程中會(huì )存在模糊區、盲區等情況，因此在術(shù)前評價(jià)患者心臟功能與結構方面特異性一般[8]。本研究對比了CCTA和TEE兩種方法應用在左心耳封堵導管消融一站式治療中的作用，兩種檢查方法在評價(jià)患者心臟與結構相關(guān)指標方面不具有差異性，效果相當。本研究中CCTA組手術(shù)時(shí)間和X線(xiàn)曝光時(shí)間明顯低于TEE組，CCTA檢查掃描空間分辨率高，不會(huì )受到聲窗限制，因此一直是肺靜脈解剖結構及變異的金標準，而且隨著(zhù)計算機技術(shù)的發(fā)展，CCTA可以通過(guò)立體顯示左心房及肺靜脈復雜的解剖結構變化，有助于縮短術(shù)中透視時(shí)間和提高手術(shù)成功率[9]。

本研究還發(fā)現CCTA組Watchman裝置植入成功率明顯高于TEE組，且CCTA組實(shí)際和預測封堵器大小差值低于TEE組，通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現CCTA組預測和實(shí)際封堵器大小呈正相關(guān)，且一致性較高，在這一點(diǎn)上優(yōu)于TEE檢查。有研究發(fā)現CCTA提供左心耳開(kāi)口數值最大，TEE次之，這種情況發(fā)生可能與術(shù)前禁食和麻醉造成左心耳容量負荷下降有關(guān)，最終造成了TEE測量數值較小[10]。研究發(fā)現CT檢查空間分辨率高，而粗大的梳狀肌影響對左心耳大小的測量，同時(shí)由于患者左心耳開(kāi)口位置和軸向的差異，不同成像技術(shù)在測量時(shí)最佳平面選擇不一致造成，CCTA可以通過(guò)重建技術(shù)形成左心耳三維圖像，因此能夠旋轉視圖角度以最終封堵器錨定區位置平面對左心耳開(kāi)口進(jìn)行測量評估[11]。有學(xué)者報道發(fā)現左心耳帶下會(huì )伴隨不同時(shí)期血容量狀態(tài)發(fā)生變化，CT在正常容量狀態(tài)下測定，更接近日常生活中大小，TEE則在禁食6 h后進(jìn)行，一般血容量會(huì )降低，因此測量結果無(wú)法代表真實(shí)狀態(tài)左心耳大小[12,13]。有學(xué)者證實(shí)了左心房容量負荷后，左心耳開(kāi)口大小和深度平均增加2 mm，2 mm相當于心耳開(kāi)口大小7%～10%，因此會(huì )對封堵器型號的選擇產(chǎn)生影響，同本研究觀(guān)察結果一致[14]。

CCTA在術(shù)前評估中的作用要高于TEE檢查，可以多角度對左心耳形態(tài)軸向、毗鄰結構和最佳錨定位置評估，預測封堵器型號大小，更適用于TEE檢查無(wú)法耐受患者，依從性更高，但對于存在腎功能不全或者造影劑過(guò)敏患者應謹慎應用[15]。本研究分析了CCTA和TEE在左心耳封堵導管消融一站式治療中術(shù)前評估效果，為臨床合理選擇術(shù)前評價(jià)手段提供了一定的依據，同時(shí)為臨床更好選擇封堵器型號大小提出了一定的建議。但是未能對患者開(kāi)展長(cháng)期性隨訪(fǎng)觀(guān)察分析術(shù)前評價(jià)對于患者遠期預后的影響，今后還需要延長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間、開(kāi)展多中心研究深入論證。

綜上可知，CCTA三維形態(tài)學(xué)術(shù)前評估在左心耳封堵導管消融一站式治療中有較好的應用價(jià)值，有利于封堵器植入成功，縮短手術(shù)時(shí)間和X線(xiàn)曝光時(shí)間。