床旁心臟超聲聯(lián)合Pcv-aCO2對于膿毒性休克容量反應性的預測價(jià)值

張懷偉， 邵 敏， 單南冰， 李彬彬*

1. 阜陽(yáng)市第五人民醫院重癥醫學(xué)科， 安徽 阜陽(yáng) 236000；
2. 安徽醫科大學(xué)第一附屬醫院重癥醫學(xué)科， 安徽 合肥 230000

膿毒性休克具有病情變化快、死亡率高的特點(diǎn)，早期容量復蘇是其治療的重要環(huán)節[1]。容量復蘇不僅能糾正低血容量狀態(tài)，還可增加心輸出量，但不恰當的容量復蘇會(huì )增加患者死亡風(fēng)險，故選取恰當的指標評估其是否有效，成為研究熱點(diǎn)[2]。既往研究認為中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔度(PAWP)及心臟容積等靜態(tài)指標可反映復蘇容量反應性，經(jīng)臨床佐證發(fā)現上述指標在判定危重患者容量反應性上效果并不理想[3,4]。中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)可動(dòng)態(tài)地評估復蘇治療過(guò)程中微循環(huán)血流和氧代謝狀態(tài)，及時(shí)反映疾病進(jìn)展和嚴重程度[5]。床旁心臟超聲指標中下腔靜脈直徑(IVCD)、呼吸變異指數(RVI)已被證實(shí)可及時(shí)、準確、安全地評估危重患者容量反應性，但其聯(lián)合評估危重患者容量反應性臨床報道較少[6]。本研究探討床旁心臟超聲聯(lián)合Pcv-aCO2對于膿毒性休克患者容量反應性的預測價(jià)值，為臨床液體復蘇治療提供指導，避免發(fā)生液體復蘇過(guò)度。

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月在阜陽(yáng)市第五人民醫院治療的110例膿毒性休克患者，其中男性70例，女性40例；
年齡47～71歲，平均年齡(57.62±6.53)歲。納入標準：診斷符合膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南中的標準[7]；
患者年齡>18歲；
接受液體復蘇治療；
給予機械通氣；
患者或家屬知情同意。排除標準：有肝硬化、惡性腫瘤、心臟疾病等疾病者；
下腔靜脈不清晰者；
中途放棄治療者。本次研究獲得醫院倫理委員會(huì )批準。

1.2 治療方法

所有膿毒性休克患者連接心電監護儀，給予早期目標導向治療(EGDT)方案[8]指導液體復蘇。最初6 h內復蘇目標：(1)CVP處于8～12 mmHg；
(2)平均動(dòng)脈壓(MAP)處于65～90 mmHg；
(3)尿量≥0.5 mL/(kg·h)；
(4)上腔靜脈血氧飽和度和混合靜脈血氧飽和度分別≥0.70、0.65。補液前后心臟指數變化值(ΔCI)≥15%，則為容量有反應，否則為容量無(wú)反應。

1.3 檢查方法

血氣分析：所有膿毒性休克患者行右鎖骨下深靜脈穿刺，抽取中心靜脈及股動(dòng)脈血，應用雅培i-STAT床邊血氣分析儀分析血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氣中氧濃度分數(FiO2)等指標。其中Pcv-aCO2=中心靜脈二氧化碳分壓(PcvCO2)-PaCO2。

超聲檢查：采用邁瑞Resona 7高端彩色多普勒超聲診斷系統檢測IVCD、CO水平，囑患者平臥位，3.5 MHz探頭至患者胸前2點(diǎn)鐘方向，出現左心室和左心房、右心室和右心房四腔圖像，探頭平行患者軀干，獲得下腔靜脈聲像圖，測量呼氣末和吸氣末同步IVCDmax/IVCDmin、CO的數值，均測量3次，取其平均值。RVI=(IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax×100%。實(shí)驗室指標檢查：抽取空腹患者靜脈血3 mL，室溫靜置1 h后以轉速3500 r/min離心10 min，取血清采用免疫色譜檢測法(德國B(niǎo)RAHMS)和全自動(dòng)生化分析(博科BK-400)檢測降鈣素原(PCT)、血肌酐(Scr)水平。

1.4 統計學(xué)處理

2.1 容量有反應和無(wú)反應患者臨床資料比較

容量有反應和無(wú)反應患者性別、年齡、感染部位等臨床資料比較，差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 容量有反應和無(wú)反應患者臨床資料比較

2.2 容量有反應和無(wú)反應患者補液前后Pcv-aCO2、IVCD等參數比較

容量有反應患者補液后Pcv-aCO2、RVI顯著(zhù)低于容量無(wú)反應患者(P<0.05)，而IVCD顯著(zhù)高于容量無(wú)反應患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 容量有反應和無(wú)反應患者補液前后Pcv-aCO2、IVCD等參數比較

2.3 相關(guān)性分析

補液前后Pcv-aCO2、IVCD等參數與ΔCI進(jìn)行相關(guān)性分析，結果顯示，補液前Pcv-aCO2、IVCD、RVI、PaO2/FiO2、Scr、PCT與ΔCI無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，補液后Pcv-aCO2、RVI與ΔCI呈負相關(guān)(r=-0.432、-0.411，P<0.05)，其他指標與ΔCI無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

2.4 Pcv-aCO2、IVCD、RVI預測容量反應性的價(jià)值

IVCD預測容量反應性的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.332，95%CI(0.283～0.401)(P>0.05)。Pcv-aCO2、RVI預測容量反應性的AUC分別為0.772和0.709(P<0.05)，Pcv-aCO2聯(lián)合RVI預測容量反應性的AUC為0.819(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 ROC曲線(xiàn)參數

膿毒性休克是感染引起的機體功能性失調危及各器官的危重病癥，全球每年病例新增數百萬(wàn)，病死率高達50%～60%，對患者生命構成嚴重的威脅[9,10]。液體復蘇是治療其主要手段之一，臨床常應用靜態(tài)指標預測液體的反應性，但Picano等[11]指出在EGDT下由于靜態(tài)指標不能及時(shí)反映容量反應性，造成60%患者出現液體復蘇過(guò)于充分，加重組織水腫及缺氧，臨床預后更差。故建立易行準確的床旁指標來(lái)預測容量反應性，盡量避免出現過(guò)度復蘇顯得尤為重要。

脈搏指示劑連續心排出量監測(PiCCO)是目前公認監測容量反應性的方案，其指標每搏量變異度測量容量反應性具有高靈敏性和特異性，但存在有創(chuàng )、價(jià)格昂貴、疾病限制條件多的問(wèn)題[12]，而床旁心臟超聲因其簡(jiǎn)易、可重復、無(wú)創(chuàng )、費用低的優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣泛應用，其中RVI作為一項動(dòng)態(tài)指標，是以心肺交互原理為基礎，及時(shí)預測容量反應性[13]。Pcv-aCO2常作為動(dòng)態(tài)指標評估復蘇中患者的微循環(huán)情況，但有學(xué)者提出影響Pcv-aCO2測定的因素較多，當中心靜脈導管置于右心房入口處時(shí)，其只能反映上半身的血流動(dòng)力學(xué)，無(wú)法反映臟器的血流動(dòng)力學(xué)，故需要結合其他指標共同分析容量反應性[14-16]。本研究選取Pcv-aCO2聯(lián)合床旁心臟超聲預測患者容量反應性，為臨床提供新思路。

本研究以ΔCI≥15%描述容量有反應，發(fā)現容量有反應患者補液后Pcv-aCO2和床旁心臟超聲中RVI低于容量無(wú)反應患者，床旁心臟超聲中IVCD高于容量無(wú)反應患者。說(shuō)明Pcv-aCO2升高時(shí)，由于心排血量降低而無(wú)充足的血流清除身體過(guò)多的CO2，通過(guò)合理的補液復蘇可改善血流灌注，緩解肢體因缺血產(chǎn)生的缺氧情況，故Pcv-aCO2下降。床旁心臟超聲可直接檢測IVCD，發(fā)現下腔靜脈管徑可隨血容量變化而改變，這與患者RVI根據容量反應性變化有一致性，均在反映血管容量上具有明顯優(yōu)勢。研究表明，下腔靜脈管徑與呼吸運動(dòng)關(guān)系密切，其隨著(zhù)呼吸運動(dòng)的變化而變化，當呼氣胸腔內壓力降低時(shí)，下腔靜脈管徑會(huì )縮小，當吸氣胸腔內壓力升高時(shí)，下腔靜脈管徑會(huì )擴張[17]。故RVI與容量有反應性具有較好的相關(guān)性，這與姚喜慶等[18]的研究觀(guān)點(diǎn)具有一致性。

本研究將補液前后Pcv-aCO2和床旁心臟超聲參數等與ΔCI進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現補液前Pcv-aCO2、床旁心臟超聲參數、PaO2/FiO2、Scr和PCT與ΔCI無(wú)明顯相關(guān)性，說(shuō)明補液前所有患者的資料具有均衡性。補液后Pcv-aCO2、RVI與ΔCI呈負相關(guān)。說(shuō)明當Pcv-aCO2、RVI水平升高時(shí)，液體復蘇不足或復蘇過(guò)高均無(wú)法增加心輸出量，導致ΔCI下降；
當Pcv-aCO2、RVI降低時(shí)，有效的液體復蘇通過(guò)增加心輸出量，糾正低血容量狀態(tài)，故ΔCI升高。本研究采用ROC曲線(xiàn)分析Pcv-aCO2、床旁心臟超聲參數預測容量反應性的價(jià)值，發(fā)現IVCD的ROC曲線(xiàn)下面積為0.332，無(wú)法作為預測容量反應性指標，而Pcv-aCO2聯(lián)合RVI預測容量反應性的靈敏性為88.00%，高于Pcv-aCO2和RVI的單獨預測價(jià)值。說(shuō)明Pcv-aCO2聯(lián)合RVI進(jìn)行指導補液，可避免盲目補液，降低不合理補液引起的風(fēng)險。同時(shí)本研究樣本量較小，因時(shí)間限制未對患者預后進(jìn)行評估，有待擴大樣本量深入研究。

綜上所述，床旁心臟超聲聯(lián)合Pcv-aCO2預測膿毒性休克容量反應性有較好的應用價(jià)值，值得臨床使用。