非外傷性與外傷性慢性硬膜下血腫的臨床特征分析

張華軍 齊文濤 莊國權 段曉春 曹德茂

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）多見(jiàn)于老年群體，隨著(zhù)社會(huì )人口老齡化及影像技術(shù)的普及，其發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[1]。臨床上，CSDH 較為常見(jiàn)的原因是頭部創(chuàng )傷[2]，但并非所有CSDH 都有頭部外傷史。兩者是否存在差異，目前尚不明確。本文探討外傷性和非外傷性CSDH的臨床特征差異，為臨床提供參考。

1.1 病例選擇標準 納入標準：年齡≥18 歲，CT/MRI檢查顯示單側CSDH；
臨床癥狀可表現為無(wú)癥狀，頭昏頭痛、神經(jīng)功能障礙等；
入院后進(jìn)行穿刺引流術(shù)治療。排除標準：病史明確，結合CT 診斷為急性或者亞急性血腫；
昏迷甚至腦疝，既往有神經(jīng)功能障礙；
采用其它手術(shù)方式治療。

1.2 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年12月收治的CT 或MRI 檢查證實(shí)的47 例單側CSDH 的臨床資料，其中31 例有明確外傷史（外傷組），16 例無(wú)明確外傷史（非外傷組）。

1.3 影像學(xué)表現 術(shù)前頭顱CT、MRI檢查明確顱骨內板下弧形占位，用Image J 軟件進(jìn)行測量血腫體積[3]。入院時(shí)血腫量（88.47±11.41）ml，血腫厚度（2.63±0.39）cm，中線(xiàn)偏移（1.05±0.37）cm；
右側26 例，左側21例。根據Nakaguchi等[4]報道的血腫分型分為均質(zhì)型（圖1A）、層狀型（圖1B）、分離型（圖1C）、小梁型（圖1D）。本文將均質(zhì)型血腫看作是密度均勻型血腫，其余三種血腫為密度不均勻型血腫。

圖1 不同類(lèi)型慢性硬膜下血腫的影像學(xué)表現

1.4 手術(shù)方法 均采用局部麻醉下穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前根據CT或MRI標定穿刺部位，多選頂結節附近或血腫厚度最大處，局部浸潤麻醉頭皮，電鉆套用YL-1型穿刺針，經(jīng)頭皮穿透顱骨，進(jìn)入血腫腔，去除針芯外接引流管，反復沖洗，至沖洗液相對清亮，放置外引流，隔日拔除。

1.5 觀(guān)察指標 記錄性別、年齡、高血壓、抗凝/抗血小板藥物、血腫側別、血腫密度、血腫厚度、血腫密度、中線(xiàn)偏移程度、Markwalder"s分級，以及血腫殘留量、尿激酶。

采用Markwalder"s 分級評價(jià)神經(jīng)功能[5]：0 級，無(wú)神經(jīng)功能癥狀；
Ⅰ級，輕微癥狀，如頭昏頭痛，輕度神經(jīng)障礙如肌腱反射不對稱(chēng)；
Ⅱ級，嗜睡，定向錯誤，較重的神經(jīng)功能障礙如輕偏癱；
Ⅲ級，淺昏迷，嚴重的神經(jīng)功能障礙如偏癱；
Ⅳ級，昏迷，對疼痛刺激物反應，去大腦強直，去皮層強直。0～Ⅰ級為良好，Ⅱ～Ⅳ級為不良。

1.6 統計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件分析；
計數資料使用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；
等級資料使用秩和檢驗；
計量資料以±s表示，使用t檢驗；
P≤0.05為差異有統計學(xué)意義。

與非外傷組相比，外傷組年齡較?。≒＜0.05），高血壓病史比例和抗凝/抗血小板藥物使用比例較低（P＜0.05），出院3 個(gè)月神經(jīng)功能不良率明較低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 非外傷性與外傷性慢性硬膜下血腫的臨床特征比較

目前認為CSDH 是一種炎癥性、血管形成異常的慢性微出血性疾病[6]。臨床觀(guān)察顯示，50%～80%的CSDH 有頭部創(chuàng )傷史[7]。本文65.96%的病人有頭部外傷史。研究顯示，外傷性和非外傷性CSDH 的影像學(xué)表現及預后有所不同，非外傷性CSDH 病人年齡大，腦卒中、尿毒癥、抗凝治療和抗血小板治療更為普遍，預后較差[8]。本文非外傷組年齡更大（P＜0.05），原因可能是隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，大腦逐漸萎縮，導致大腦和顱骨之間的空間占整個(gè)顱內空間的比例從6%增加到11%，這為血腫提供了更大的擴張空間，更易出現血腫；
此外，在CSDH形成過(guò)程中，衰老幾乎影響每一條病理性血管的生成途徑[9]，甚至會(huì )影響細胞對損傷的反應能力以及細胞外基質(zhì)的生理[10]。本文發(fā)現非外傷組高血壓比例也更高（P＜0.05）。這提示高血壓在非外傷性CSDH的發(fā)生過(guò)程中存在重要作用，其原因可能是血壓波動(dòng)，導致橋靜脈、皮質(zhì)動(dòng)脈或皮質(zhì)靜脈更容易被撕裂，表明控制高血壓對預防非外傷性CSDH可能是有意義的。

就性別而言，本文外傷組和非外傷組均以男性為主。這可能與男女大腦結構和功能的差異相關(guān)，男性大腦各部位體積均大于女性，以額葉和枕葉最為突出，隨著(zhù)腦萎縮程度的增加，硬腦膜下腦脊液體積增加，從而導致CSDH；
其次是男性的社會(huì )定位以及雌激素作用等因素相關(guān)[11]。除此之外，外傷組年齡較小，可能的原因是中青年比老年人更多地從事戶(hù)外工作，受到外傷的幾率更大，另一種可能是很多老年人不能回憶起之前是否受到過(guò)創(chuàng )傷。本文還發(fā)現非外傷組抗凝/抗血小板藥物較為常見(jiàn)（P＜0.05），其是否會(huì )導致血腫的復發(fā)，目前尚無(wú)定論。

CSDH 術(shù)后功能恢復對老年病人的生活質(zhì)量和持續健康也至關(guān)重要[12]。有研究表明，很大比例的CSDH 病人術(shù)后數月，甚至數年仍有血腫殘留，高齡和酗酒史是殘留血腫延遲吸收的獨立危險因素[13]。另一方面，CSDH 會(huì )影響病人神經(jīng)功能。有報道稱(chēng)患有癡呆癥狀的CSDH病人的腦體積損失率也比那些沒(méi)有癡呆癥狀的CSDH病人更高，這說(shuō)明CSDH可能影響該人群中腦萎縮的程度[14]。但CSDH 術(shù)后血腫殘留是否會(huì )影響認知功能尚無(wú)明確結論。本文發(fā)現非外傷組病人血腫吸收時(shí)間較慢，出院3 個(gè)月Markwalder"s 分級較差（P＜0.05）。這可能是今后研究的新方向。

本文存在局限性，病例數仍較少，部分病人對是否存在的外傷病史不能完全確定，數據為單中心，隨訪(fǎng)時(shí)間較短等，觀(guān)察指標較少，需進(jìn)一步的多中心臨床研究證實(shí)。

總之，非外傷性CSDH 年齡較大，高血壓、使用抗凝/抗血小板藥物更為常見(jiàn)，術(shù)后3 個(gè)月Markwalder"s 分級更差，需更多關(guān)注。非外傷性CSDH 病人血腫吸收更慢，對病人生活質(zhì)量影響更大。血腫吸收與與預后的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。