成人出疹性發(fā)熱133例病因分析*

王 輝，王 霆，蔣 偉，王 艷，姜岱山

（南通大學(xué)附屬醫院急診醫學(xué)科，江蘇 226001）

出疹性發(fā)熱，又稱(chēng)為發(fā)熱出疹性疾病，是指以發(fā)熱、出疹為主要臨床表現的一組疾病，病因繁多，即使同一病因，不同患者出疹時(shí)間、皮疹形態(tài)也不盡相同，病情嚴重程度也不一致[1-3]。急診醫生熟悉出疹性發(fā)熱的病因及其臨床特點(diǎn)，及早準確診斷對患者預后十分重要。本研究收集我科2020年7月—2022年6月接診的出疹性發(fā)熱患者133例臨床資料，對病因和臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1.1 一般資料 出疹性發(fā)熱患者133例，男性61例，女性72例，年齡14～89歲。納入標準:發(fā)熱伴有皮疹超過(guò)1天，發(fā)熱與皮疹存在先后順序；
腋下體溫超過(guò)37℃，皮疹包括斑丘疹、多形紅斑、風(fēng)團、紫癜、水皰、血皰、鱗屑、結痂、潰瘍、色素沉著(zhù)等[4-7]。排除既往有血液系統疾病、自身免疫系統疾病及臨床資料缺失者。

1.2 病因診斷方法 患者就診后按病情需要盡快進(jìn)行相關(guān)必要檢查。（1）常規檢查:血、尿、糞常規、血沉、C反應蛋白、降鈣素原、血生化、抗“O”等。（2）特異性抗體檢查:風(fēng)疹病毒抗體、麻疹病毒抗體、EB病毒抗體、TORCH系列、支原體抗體、肝炎病毒系列、HIV抗體、肥達反應、外-斐反應、PPD試驗等。（3）病原學(xué)檢查:血、尿、痰、骨髓培養。（4）風(fēng)濕免疫指標:ENA系列、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗中性粒細胞胞漿抗體等。（5）影像學(xué)檢查:X線(xiàn)攝片、B超、CT、MRI等。（6）骨髓檢查:骨髓涂片及免疫分型等。（7）病理檢查:組織活檢、體液脫落細胞等。（8）診斷性治療:抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素、抗結核藥物等。

1.3 統計學(xué)處理 應用SPSS 25.0統計學(xué)軟件進(jìn)行數據分析。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確法。P＜0.05為差異具有統計學(xué)意義。

2.1 出疹性發(fā)熱病因 133例中感染性病因92例（69.2%），非感染性病因41例（30.8%），感染性病因占比高于非感染性病因。感染性病因中病毒感染53例（57.6%），其中麻疹病毒18例，風(fēng)疹病毒12例，水痘-帶狀皰疹病毒9例，皰疹病毒5例，EB病毒4例，HIV 3例，蟲(chóng)媒病毒2例；
細菌感染23例（25.0%），其中膿毒癥8例，丹毒6例，肝膿瘍3例，感染性心內膜炎4例，傷寒2例；
其他病原體感染16例（17.4%），其中恙蟲(chóng)立克次體12例，結核3例，瘧疾1例。病毒感染占比高于細菌和其他病原體感染。非感染性病因中結締組織病19例（46.3%），其中成人Still病8例，系統性紅斑狼瘡4例，干燥綜合征3例，皮肌炎2例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎1例，血管炎1例；
血液疾病10例（24.4%），其中淋巴瘤6例，白血病2例，嗜血細胞綜合征2例；
變態(tài)反應疾病12例（29.3%），其中重癥多型紅斑4例，急性蕁麻疹3例，藥物性皮炎2例，銀屑病2例，紅皮病1例。結締組織病占比高于血液疾病和變態(tài)反應疾病。

2.2 感染性與非感染性患者年齡、性別及發(fā)病季節比較 感染性與非感染性患者年齡及發(fā)病季節比較，差異均無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）；
感染性患者以男性為主，非感染性患者以女性為主，兩組性別差異具有統計學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 感染性與非感染性患者年齡、性別及發(fā)病季節比較 例（%）

2.3 分流和轉歸 133例中43例在急診接受診治，62例收住專(zhuān)科病房，18例轉專(zhuān)科醫院或上一級醫院，10例轉回當地醫院。125例經(jīng)治療后好轉，8例在住院期間死亡。

出疹性發(fā)熱疾病發(fā)病率較高，與多種傳染性疾病相關(guān)[8]，其中以麻疹、風(fēng)疹最為常見(jiàn)，好發(fā)于兒童及嬰幼兒，成人也有一定發(fā)病率。一些非傳染性疾病也會(huì )表現為發(fā)熱和出疹，常見(jiàn)病因包括感染性疾病、結締組織病、血液病、腫瘤等。起病往往急驟，患者常就診于急診科。由于就診前抗微生物藥物和解熱鎮痛藥物的不正規使用導致熱型不典型，皮疹形態(tài)多種多樣缺乏特異性，給急診的診斷、治療和分流帶來(lái)很大的困難。

出疹性發(fā)熱的病因分為感染性和非感染性?xún)纱箢?lèi)，本文結果顯示，感染性病因占比（69.2%）高于非感染性病因（30.8%），感染性病因主要為病毒感染（57.6%），其中以麻疹、風(fēng)疹等傳染性疾病為主，說(shuō)明傳染性病毒感染在成人中有一定的發(fā)病率。我國兒童群體在出生后大多接受正規的疫苗接種，對麻疹、風(fēng)疹等傳染性疾病具有一定免疫力，兒童麻疹的發(fā)病率不高。隨著(zhù)年齡增加，疫苗產(chǎn)生的免疫力在成人群體中逐漸減退，因而麻疹、風(fēng)疹等發(fā)病率較高，甚至高于兒童群體，并且偶有爆發(fā)性流行[9]。

本文結果顯示，細菌感染在出疹性發(fā)熱中占比（25.0%）也較高，尤以膿毒癥最為常見(jiàn)。應詳細詢(xún)問(wèn)病史，盡早完成細菌培養。肝膿瘍、感染性心內膜炎等深部感染不易發(fā)現，發(fā)病大多隱匿和多樣性，導致診斷困難，極易誤診。認真仔細的體格檢查和必要的輔助檢查有助于尋找病因，確診后應立即采取足量抗生素治療和相應的對癥處理。目前引起肝膿瘍、感染性心內膜炎主要病原菌仍是鏈球菌，因此最初的經(jīng)驗治療階段可選擇青霉素，而一代頭孢和三代頭孢也有一定的治療價(jià)值[10]。

其他病原微生物感染中以恙蟲(chóng)立克次體和結核桿菌最為重要。恙蟲(chóng)病在本組患者中占比較高，恙蟲(chóng)病是包括南通在內的南方地區常見(jiàn)季節性流行病[11]，以秋季最常發(fā)生，通?；颊哂胁輩?、樹(shù)叢等野外接觸史，臨床表現包括發(fā)熱伴有皮疹，尤其出現標志性焦痂，通常有不同程度肝損傷[12]。恙蟲(chóng)病誤診和漏診率較高，接診時(shí)應認真尋找標志性焦痂，在高度懷疑時(shí)可給予四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物診斷性治療。近年來(lái)結核發(fā)病率呈上升趨勢，但臨床表現極不典型，PPD、T-spot試驗假陰性較多，而痰液找結核桿菌更困難，因此造成明確診斷較為困難，臨床高度懷疑時(shí)可予以診斷性治療，但結核桿菌抗藥性影響診斷性治療效果。根據世界衛生組織的調查，抗結核藥物耐藥菌株的出現是導致結核發(fā)病率上升的最主要因素[13]，歐洲有關(guān)研究認為耐藥菌株的感染概率上升10.23倍[14]。其他病原體感染，包括瘧疾、傷寒等臨床特點(diǎn)較典型，或有明確既往史、疫區居住史，血涂片找瘧原蟲(chóng)、肥達反應簡(jiǎn)單易行。

本研究結果顯示，非感染性疾病在出疹性發(fā)熱中也較為常見(jiàn)。對于初始抗感染治療無(wú)效或無(wú)感染依據時(shí)，應盡早完善風(fēng)濕免疫、腫瘤等相關(guān)檢查。其中結締組織疾病較常見(jiàn)，其發(fā)熱分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，原發(fā)性發(fā)熱是由于疾病活動(dòng)期自身產(chǎn)生大量免疫因子（如IL-2、IL-6等）引起，繼發(fā)性發(fā)熱是由于患者免疫功能紊亂容易發(fā)生致病微生物的繼發(fā)性感染[15-16]。因此，對疑似結締組織疾病患者要盡快進(jìn)行風(fēng)濕免疫和感染相關(guān)指標檢測，以期及早明確診斷、確定治療方案。成人Still病的診斷較為困難，常常需要排除性診斷[17]，患者主要表現為體溫驟升驟降，半數以上患者存在關(guān)節炎表現，運用Bruno診斷標準具有一定意義[18]。血液系統疾病中淋巴瘤是最常見(jiàn)的出疹性發(fā)熱，由于疾病和化療藥物的作用，患者免疫系統功能減退，并發(fā)感染的可能性極高，淋巴結活檢、骨髓穿刺及免疫分型有助于明確診斷。

綜上所述，在出疹性發(fā)熱中感染性病因為主，非感染性病因也占相當比例，感染性病因中病毒感染最常見(jiàn)，非感染性病因中以風(fēng)濕免疫性疾病及血液腫瘤常見(jiàn)。熟悉出疹性發(fā)熱的常見(jiàn)疾病和臨床特點(diǎn)，對于快速鑒別病因、盡早干預原發(fā)病以及預防嚴重并發(fā)癥具有十分重要的意義。