持續中性粒細胞升高與膿毒癥患者預后相關(guān)性*

李晶菁，王 萌，陳 瑜，姜岱山

（南通大學(xué)附屬醫院急診科，江蘇 226001）

膿毒癥是感染引起的機體穩態(tài)失衡，導致危及生命的多臟器功能障礙的綜合征[1]。由于膿毒癥臨床異質(zhì)性強、發(fā)病機制復雜，發(fā)病率和病死率一直居高不下，已成為全球公共衛生問(wèn)題[2]。炎癥反應失控和免疫功能失衡是膿毒癥發(fā)病的關(guān)鍵機制，也是患者死亡的主要原因。白細胞是全身炎癥反應重要標志物，在炎癥反應過(guò)度激活階段產(chǎn)生大量促炎細胞因子，形成“炎性因子風(fēng)暴”，嚴重影響正常免疫功能。中性粒細胞占循環(huán)白細胞50%～70%，構成先天免疫防御的第一道防線(xiàn)。中性粒細胞經(jīng)過(guò)趨化、吞噬作用產(chǎn)生活性氧物質(zhì)，導致廣泛炎癥和微血管通透性增加；
過(guò)度炎癥引起大量中性粒細胞脫顆粒和蛋白水解酶釋放，造成全身和局部?jì)绕p傷；
中性粒細胞通過(guò)釋放DNA、染色質(zhì)和顆粒蛋白形成中性粒細胞胞外陷阱，造成細胞外組織損傷[3]。組織損傷會(huì )促發(fā)類(lèi)似的級聯(lián)反應，導致嚴重炎癥反應。中性粒細胞還有助于激活第二階段免疫反應。因此，中性粒細胞反映膿毒癥時(shí)機體的炎癥反應和免疫狀態(tài)。本文回顧性收集我科2017年5月—2021年5月收治的膿毒癥患者222例臨床資料，分析早期中性粒細胞計數的變化對膿毒癥病情和預后的評估價(jià)值。

1.1 一般資料 膿毒癥患者222例，男性122例，女性100例，中位年齡71.0（63.0，79.0）歲。根據患者入院后28天存活情況，分為存活組166例和死亡組56例。納入標準:（1）年齡≥18歲；
（2）符合膿毒癥3.0診斷標準[1]；
（3）臨床資料完整。排除標準:（1）既往有腫瘤性疾病、免疫系統疾病、血液系統疾??；
（2）曾經(jīng)使用過(guò)皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物、免疫抑制藥物等。

1.2 臨床相關(guān)參數收集 收集存活組和死亡組患者性別、年齡、原發(fā)感染部位、基礎疾病、APACHE II評分、SOFA評分、重要治療措施（呼吸機使用、血液凈化、血管活性藥物）、血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）水平、凝血指標，并收集兩組患者入院第1、2、3、4天外周血白細胞（WBC）、中性粒細胞絕對計數（ANC）、單核細胞絕對計數（AMC）、淋巴細胞絕對計數（ALC）、血小板計數（PLT）。

1.3 統計學(xué)處理 應用R語(yǔ)言軟件包和風(fēng)銳統計軟件1.7.1版進(jìn)行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；
不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney u檢驗。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。比較存活組和死亡組各項臨床參數，并采用擬合曲線(xiàn)分析D4-ANC與28天死亡率的關(guān)系，繪制ROC曲線(xiàn)評估D4-ANC對患者預后的預測效能。根據參考閾值將患者分為D4-ANC＜10×109/L組和≥10×109/L組，比較兩組臨床結局，最后進(jìn)行Cox回歸分析D4-ANC對膿毒癥患者28天死亡率的預測價(jià)值。P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。

2.1 存活組和死亡組臨床參數比較 死亡組患者年齡、APACHE II評分、SOFA評分、乳酸水平、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）大（高）于存活組，差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05），D4-WBC和D4-ANC高于存活組，D4-ALC低于存活組，差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組臨床參數比較 [n（%)，M（Q1，Q3）]

2.2 曲線(xiàn)擬合分析 D4-ANC與28天死亡率呈線(xiàn)性關(guān)系，D4-ANC越高，患者預后越差，參考閾值為10.18×109/L。見(jiàn)圖1。

圖1 D4-ANC與28天死亡率曲線(xiàn)擬合分析

2.3 ROC曲線(xiàn)分析 ROC曲線(xiàn)分析顯示，D4-ANC的AUC為0.653，最佳閾值為9.6×109/L，敏感度和特異度分別為0.768、0.536，診斷價(jià)值一般。見(jiàn)圖2。

圖2 D4-ANC預測膿毒癥患者28天死亡率的ROC曲線(xiàn)

2.4 D4-ANC分組臨床結局比較 綜合曲線(xiàn)擬合分析及ROC曲線(xiàn)分析結果，以D4-ANC 10×109/L作為最佳閾值，將患者分為D4-ANC升高組114例和非升高組108例。D4-ANC升高組28天死亡率高于非升高組，機械通氣率和血液凈化率高于非升高組，差異均有統計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組血管活性藥物使用情況的差異無(wú)統計學(xué)意義（P=0.184）。見(jiàn)表2。

表2 D4-ANC升高組與非升高組臨床結局比較 n（%）

2.5 D4-ANC分組28天生存率比較 Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析顯示，D4-ANC升高組28天生存率低于非升高組，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖3。

圖3 D4-ANC升高組與非升高組28天生存率比較

2.6 Cox回歸分析 將表1中差異有統計學(xué)意義的變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結果顯示年齡增大、APACHE II增大、D4-WBC升高、D4-ANC升高與28天死亡風(fēng)險增加相關(guān)。D4-ANC以連續變量和以10×109/L分組的分類(lèi)變量，校正年齡、性別、APACHE II評分后，多因素Cox回歸分析也顯示一致的結果，HR分別為1.049和2.945（P均＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 膿毒癥患者28天死亡單因素Cox回歸分析

表4 膿毒癥患者28天死亡多因素Cox回歸分析

膿毒癥早期的病情評估及預后預測對制定合理診療計劃、改善預后至關(guān)重要。膿毒癥發(fā)病機制復雜，目前有較多的指標及評分系統預測膿毒癥預后，但評分系統較復雜，某些檢測指標臨床無(wú)法常規開(kāi)展，需要發(fā)現客觀(guān)、便捷、易獲取的具有臨床實(shí)用價(jià)值的指標。中性粒細胞與炎癥反應和免疫功能等關(guān)鍵發(fā)病機制密切相關(guān)。病原微生物侵入人體后，中性粒細胞迅速作出免疫應答，快速到達感染部位，通過(guò)吞噬、脫顆粒、形成中性粒細胞胞外陷阱等機制清除病原微生物；
同吋招募并激活其他免疫細胞，促進(jìn)機體免疫功能活化，加速病原微生物及毒素的清除[3]。在膿毒癥早期階段中性粒細胞在殺滅病原微生物的同時(shí)，釋放大量細胞因子和一系列溶酶體物質(zhì)，造成機體不同程度的免疫抑制和炎性損傷，加重患者病情。

本研究根據患者入院后28天的臨床結局，分為死亡組和存活組，結果顯示死亡組患者較存活組年齡更大。老年人中性粒細胞遷移、趨化、粘附和吞噬能力受損[4]，導致胞內促炎因子的激活失調[5]，因此膿毒癥的易感性和死亡率增加。死亡組APACHE II評分、SOFA評分及乳酸水平高于非死亡組，表明死亡組患者組織低灌注，無(wú)氧代謝增加，病情更加危重。死亡組較存活組APTT延長(cháng)，提示死亡組患者處于低凝狀態(tài)，可能與膿毒癥早期凝血功能激活、凝血因子消耗有關(guān)。本研究中死亡組D4-WBC和D4-ANC高于存活組，D4-ALC低于存活組，提示隨著(zhù)膿毒癥病情加重，中性粒細胞增多，淋巴細胞減少，是評估急性炎癥反應程度和免疫狀態(tài)的有效指標。擬合曲線(xiàn)分析發(fā)現，D4-ANC與28天死亡率呈線(xiàn)性關(guān)系，提示D4-ANC越高，患者預后越差。ROC曲線(xiàn)評估結合COX回歸分析顯示，D4-ANC對膿毒癥28天死亡率有一定的預測效能。膿毒癥時(shí)，中性粒細胞從外周循環(huán)中被招募到感染和炎癥區域，在大量病原微生物和炎性因子的刺激下，機體產(chǎn)生過(guò)度的炎癥反應，加速骨髓中儲備的中性粒細胞激活和釋放，同時(shí)循環(huán)中性粒細胞凋亡延遲，導致外周血中性粒細胞數量急劇增加[6]。

本研究根據擬合曲線(xiàn)和ROC曲線(xiàn)D4-ANC預測28天死亡率最佳閾值分組，與D4-ANC非升高組比較，升高組28天生存率降低，機械通氣和血液凈化率增加，與之前一些研究結果相似。劉大東等[7]研究認為，外周血中性粒細胞/血小板比值對膿毒癥患者28天病死率有較好的預測價(jià)值。曾凡平等[8]研究認為，膿毒癥患兒中性粒細胞反映機體炎癥反應，能有效判斷病情嚴重程度，評估預后。潘樹(shù)濱等[9]研究發(fā)現，中性粒細胞/淋巴細胞比值預測膿毒癥患者28天病死率有一定價(jià)值。

綜上所述，D4-ANC是評估膿毒癥嚴重性和預后的有效指標，臨床獲取簡(jiǎn)單易行，D4-ANC升高預示患者病情相對危重、預后不佳。本研究有一定局限性，選擇第4天中性粒細胞絕對計數是基于文獻資料[10]，第4天是膿毒癥從促炎狀態(tài)轉變?yōu)榈脱装Y狀態(tài)的時(shí)間點(diǎn)，但不同患者（如老年患者）免疫反應存在差異，很難確定持續中性粒細胞升高最具臨床相關(guān)性的時(shí)間。今后需要開(kāi)展更大規模的研究，根據患者年齡或疾病嚴重程度進(jìn)行分層，以闡明不同中性粒細胞計數截斷值對特定膿毒癥患者的臨床價(jià)值。