為推進(jìn)我區慢性病自我管理小組建設，開(kāi)展由專(zhuān)業(yè)機構指導的社區健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。澗西區自2013年開(kāi)始策劃并指導各社區建立患者自我管理小組下面是小編為大家整理的2023慢病管理工作總結【五篇】【精選推薦】,供大家參考。
慢病管理工作總結范文第1篇
慢性病患者自我管理工作總結
為推進(jìn)我區慢性病自我管理小組建設，開(kāi)展由專(zhuān)業(yè)機構指導的社區健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。澗西區自2013年開(kāi)始策劃并指導各社區建立患者自我管理小組，并結合各社區實(shí)際開(kāi)展了不同形式和內容的活動(dòng)，活動(dòng)組織有序，運作良好，收效明顯，實(shí)現了自我管理、自我干預。
1.為小組開(kāi)展活動(dòng)提供組織保障，各鄉鎮衛生院及社區衛生服務(wù)中心切實(shí)加強了領(lǐng)導，在成立慢病自我管理小組的同時(shí)，還成立了相關(guān)工作領(lǐng)導小組，全面負責該項工作的組織管理和技術(shù)保障工作，同時(shí)做好經(jīng)費保障，落實(shí)專(zhuān)人負責，建立了相應工作推進(jìn)制度。
2.各社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站及村衛生室開(kāi)設了小組活動(dòng)場(chǎng)所，配備了相應培訓設備。加強了日常指導，為小組開(kāi)展活動(dòng)提供了積極幫助。首先抓好人員培訓，耐心細致地輔導組員開(kāi)展小組活動(dòng)。充分調動(dòng)組員參與的積極性，在組員參與活動(dòng)聽(tīng)課時(shí)，采用了互動(dòng)式的交流模式，指導老師盡量把課本知識和各組員的特點(diǎn)結合起來(lái)，交流溝通，并一同解決分析提出有關(guān)的問(wèn)題，鼓勵組員多動(dòng)腦、動(dòng)口，從被動(dòng)到主動(dòng)，積極配合指導醫生開(kāi)展交流，每次活動(dòng)在活躍的氣氛中能取得更為理想的效果。其次，拓寬活動(dòng)內容。在完成課時(shí)的基礎上，各指導醫生、小組組長(cháng)開(kāi)拓創(chuàng )新，征詢(xún)組員的意見(jiàn)，從滿(mǎn)足組員的實(shí)際需求出發(fā)，拓展了更多的活動(dòng)內容，使活動(dòng)的內容和形式更趨多樣化，受到了患者的好評，組員參與率逐漸升高。通過(guò)討論交流、學(xué)習培訓、知識競賽、專(zhuān)題講座等各種健康宣教活動(dòng)，使患者在思想上樹(shù)立了“合理膳食，適量運動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡”的健康理念，有規律、有措施地進(jìn)行慢病自我防治。
3.我區從2013年8月下旬開(kāi)始在轄區衛生院及社區衛生服務(wù)中心開(kāi)展此項工作，到年底共成立患者自我管理小組個(gè)，每個(gè)小組人數不等，自高血壓和糖尿病病人自我管理小組成立以來(lái)，從2013年8月至今，各社區均開(kāi)展了6次以上活動(dòng)。截止目前，共計開(kāi)展小組活動(dòng)社區數67個(gè)，自我管理小組142個(gè)小組，轄區社區總數71個(gè)，自我管理小組活動(dòng)覆蓋率達94.37%（開(kāi)展小組活動(dòng)社區數/轄區社區總數*100%）。2020年受新冠疫情影響，我區共55個(gè)社區119個(gè)慢病自我管理小組開(kāi)展了活動(dòng)，活動(dòng)共計518次，主題主要為患者自我討論、慢性病知識、高血壓、糖尿病防治、腫瘤防治知識等結合自身情況學(xué)習，基本上每次活動(dòng)有照片、簽到表、活動(dòng)記錄等，各社區同時(shí)也及時(shí)做好了資料的收集、整理與保存工作。
慢病管理工作總結范文第2篇
關(guān)鍵詞：慢性??；
自我管理；
做法；
體會(huì )
為進(jìn)一步探索高血壓、糖尿病等慢性病社區管理的方法，有效控制慢性病發(fā)生發(fā)展，重慶市巴南區以創(chuàng )建部級慢性病綜合防控示范區為契機，按照市級相關(guān)要求，積極建立以社區為主導，慢性病患者積極參與，基層醫療衛生單位密切配合的慢性病患者自我管理模式，推動(dòng)全區慢性病防控工作深入開(kāi)展?？偨Y如下：
1實(shí)施步驟與方法
1.1統一下發(fā)全區慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案 由巴南區疾病預防控制中心統一制定《重慶市巴南區慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》，下發(fā)給全區25家基層醫療衛生單位，統一按此方案實(shí)施。方案中明確了建立慢性病患者自我管理小組的人員要求，小組人員選拔、宣傳動(dòng)員方式，開(kāi)展每期活動(dòng)的具體內容、要求，統一規范使用的各種記錄表，用于效果評估的問(wèn)卷調查表等。
1.2成立慢性病患者自我管理小組并開(kāi)展活動(dòng)
1.2.1宣傳動(dòng)員，選拔小組人員 小組成員的選擇上，盡量挑選具有一定文化程度，表達能力較好，參與性強的患者（盡量避開(kāi)腦卒中或急性心肌梗死），并在確定的活動(dòng)參與者中選擇文化水平相對較高、自我保健意識相對較強、有較強責任心及性格開(kāi)朗、人際關(guān)系好、溝通能力強的慢性病患者為小組長(cháng)，每組大約為20例。
1.2.2培訓小組長(cháng) 轄區各社區衛生服務(wù)中心（鎮衛生院）的醫務(wù)人員負責對招募的小組長(cháng)進(jìn)行前期培訓，發(fā)放相應的慢病自我管理資料及其健康管理工具。
1.2.3開(kāi)展六期培訓 活動(dòng)培訓專(zhuān)題內容包括合理膳食；
科學(xué)運動(dòng)與技能培訓；
高血壓、糖尿病并發(fā)癥的預防；
藥物治療的選擇與依從性教育；
堅持血壓、血糖監測；
慢性病病人院前急救內容培訓；
心理調節（睡眠與不良心理的應對）；
口腔保??；
中醫藥治療等。初期的培訓學(xué)習主要由疾控中心工作人員或社區衛生服務(wù)中心（鎮衛生院）工作人員現場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導。
1.2.4自我管理小組活動(dòng)要求 制定和宣布組長(cháng)、組員職責。每個(gè)小組每年至少開(kāi)展6輪自我管理小組活動(dòng)，每期活動(dòng)均要有簽到冊。每期活動(dòng)時(shí)進(jìn)行不同專(zhuān)題的慢性病防控知識講解和技能培訓，組員介紹自我管理經(jīng)驗，自我管理中存在的問(wèn)題、提出需協(xié)助解決的問(wèn)題、確立自我管理目標等。
1.3評價(jià)指標 統一采用《重慶市巴南區慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》中的《重c市慢性病患者自我管理評估表》進(jìn)行問(wèn)卷調查，血壓達到控制標準以最近一次測量的血壓
1.4資料收集與分析方法 由巴南區疾病預防控制中心收集全區的活動(dòng)資料，資料統計采用spps17.0軟件進(jìn)行統計分析，主要包括百分比和？字2檢驗，P
2結果
2.1組員參加小組活動(dòng)前后血壓和血糖控制率比較 截至2015年12月，巴南區共成立慢性病自我管理小組166個(gè)，村居自管小組活動(dòng)覆蓋率達59.3%。2015年全區共有1341例慢性病患者（高血壓患者876例，糖尿病患者426例，其他慢病患者39例）參與了這項活動(dòng)。參加自我管理小組活動(dòng)后較活動(dòng)前血壓血糖控制率有明顯提高，P
2.2組員參加小組活動(dòng)前后相關(guān)知識知曉率比較 參加自我管理小組活動(dòng)后較活動(dòng)前相關(guān)知識知曉率有明顯提高，P
3體會(huì )
3.1慢性病患者主動(dòng)參與自我管理小組活動(dòng)是快速提高慢病健康管理效果的有效方法 由轄區內居民組成健康自我管理小組，針對符合當前居民切身情況和需要的健康生活方式和行為開(kāi)展宣傳干預活動(dòng)，促使慢病患者掌握了防病治病知識，學(xué)會(huì )如何找出自己的問(wèn)題、制訂實(shí)施改變行為的計劃，以及處理常見(jiàn)健康問(wèn)題的技能。
3.2為保證慢性病自我管理小組活動(dòng)的持續健康發(fā)展建議還要做好如下工作
3.2.1加強部門(mén)聯(lián)動(dòng)，明確職責，分工協(xié)作 當前慢性病自我管理小組活動(dòng)的組織和開(kāi)展仍是以基層醫療衛生單位為主，社區機構組織工作人員幾乎無(wú)人參與，這未能發(fā)揮《重慶市巴南區慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》中"建立一種有效的以社區為主導，社區慢性病患者積極參與，基層醫療衛生單位密切配合，指派醫生給予由社區定期組織的慢病自管小組活動(dòng)以技術(shù)支持的慢性病患者自我管理模式，推動(dòng)全區慢性病防控工作深入開(kāi)展"工作目標中以社區為主導的作用。
3.2.2注重每批自我管理小組人員培訓結束后的后續管理 在召集自我管理小組培訓第六期活動(dòng)時(shí)，按《重慶市慢性病自我管理培訓手冊》中第六期的培訓內容教會(huì )此批受訓人員如何培訓新學(xué)員，鼓勵所有參訓人員結束本次培訓后，有意識地選擇10例左右的朋友來(lái)進(jìn)行生活方式指導，以同樣的方式填寫(xiě)膳食、運動(dòng)、藥物依從性記錄表，對其進(jìn)行點(diǎn)評，如有困難，及時(shí)與主持人取得聯(lián)系。
國內外大量研究已證明，對慢性疾病患者進(jìn)行自我管理和健康干預對控制血壓血糖是有效的和可行的。巴南區近年來(lái)組織開(kāi)展的慢性病患者自我管理小組活動(dòng)富有成效，值得總結和深入推廣。今后還應加強社區資源整合，建立長(cháng)效的激勵機制，提高群眾參與活動(dòng)的主動(dòng)性和參與性，充分發(fā)揮患者在自我管理過(guò)程中的中心角色作用，促進(jìn)慢性病綜合防控工作持續健康深入開(kāi)展[1-3]。
參考文獻：
[1]趙文華，翟屹，白雅敏，等.慢性病綜合干預醫生工作指南[M].北京：人民衛生出版社，2010：50.
慢病管理工作總結范文第3篇
一、組織建設
1、成立監測領(lǐng)導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導組成，縣（市、區）衛生局領(lǐng)導任組長(cháng)。領(lǐng)導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防?？瓶崎L(cháng)任主任。
2、成立監測業(yè)務(wù)指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防?？?、慢病科等監測業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長(cháng)，業(yè)務(wù)科長(cháng)任副組長(cháng)。
3、建立三級慢性病監測報告網(wǎng)絡(luò )。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會(huì )計組成。
二、職責分工
衛生行政部門(mén)：慢性病監測工作在衛生行政部門(mén)統一領(lǐng)導下開(kāi)展工作，衛生行政部門(mén)要組織部署項目實(shí)施方案，要協(xié)調公安、統計等相關(guān)部門(mén)配合做好項目實(shí)施，負責該項工作的協(xié)調、支持及人員經(jīng)費落實(shí)保障，并組織有關(guān)專(zhuān)家對項目進(jìn)行督查、評估工作。
疾控中心：各級疾病預防控制中心是慢性病監測工作的技術(shù)指導機構。要設置專(zhuān)門(mén)崗位，負責慢性病監測工作的組織實(shí)施、業(yè)務(wù)指導、技術(shù)培訓、質(zhì)量控制和日常管理。
市疾控中心的具體任務(wù)為：
1.制定、修訂*市慢性病監測工作規范、質(zhì)控方案、評價(jià)方案、漏報調查方案等。制定慢性病監測質(zhì)量控制計劃，組織定期質(zhì)控檢查和漏報調查；
2.根據各級各類(lèi)機構慢性病監測工作人員的技術(shù)需求，制定培訓計劃，并組織培訓；
3.負責日常技術(shù)指導，赴現場(chǎng)督導，了解檢查慢性病監測工作開(kāi)展情況，協(xié)調解決工作中出現的問(wèn)題；
4.收集、匯總、審核各地數據庫，將數據庫資料上報省疾病預防控制中心。撰寫(xiě)年度分析報告及相關(guān)動(dòng)態(tài)分析報告，報市衛生行政部門(mén)，并反饋有關(guān)基層單位；
5、協(xié)助市衛生局組織的項目實(shí)施情況督導和評估工作。
縣（市）疾控中心具體任務(wù)：
1.組織和指導轄區內各級醫療機構開(kāi)展慢性病病例登記和報告；
2.負責收集轄區內醫療機構的慢性病例報告，負責審核、整理、錄入、轉卡、分析，并按本規范統計要求按時(shí)編制各類(lèi)統計報表上報，并反饋有關(guān)基層單位；
3.按照有關(guān)規定，對各種慢性病病例原始資料、統計資料等相關(guān)資料進(jìn)行管理和保存；
4.對轄區內的慢性病病例報告工作進(jìn)行督導、質(zhì)控和考核。定期與公安、統計等管理部門(mén)核對相關(guān)資料，組織實(shí)施漏報調查；
5.對臨床、防保等各類(lèi)人員進(jìn)行技術(shù)培訓和技術(shù)指導；
6.負責每年到公安和/或統計部門(mén)獲取出生人數和統計報表，向婦幼部門(mén)獲取出生人數。
醫療機構：各級各類(lèi)醫療機構是慢性病病例報告和統計工作的業(yè)務(wù)執行單位，要建立健全慢性病監測報告管理制度，明確相關(guān)科室職責，指定專(zhuān)人負責全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網(wǎng)絡(luò )直報等工作，并進(jìn)行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。
鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心（站）、村衛生室、個(gè)體醫具體任務(wù)：
1、收集院內慢性病病例的個(gè)案信息，填報《發(fā)病報告卡》，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報；
2、對轄區內的慢性病病例個(gè)案進(jìn)行核實(shí)，對填報不全的《發(fā)病報告卡》，入戶(hù)調查；
3、收集轄區內《發(fā)病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預防控制中心；
4、定期匯總慢性病病例資料；
5、做好原始《發(fā)病報告卡》的保存與管理。
縣級以上醫療機構具體任務(wù)：
1、收集本院慢性病病例個(gè)案信息，如實(shí)填報《發(fā)病報告卡》；
2、負責本院的醫生填寫(xiě)《發(fā)病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網(wǎng)絡(luò )直報；
3、有計劃地對院內相關(guān)人員進(jìn)行培訓；
4、做好原始《發(fā)病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；
5、應遵照本規范建立健全醫院慢性病病例登記報告管理制度，定期開(kāi)展自查。
三、工作內容
對監測區的常住人口進(jìn)行慢性病監測，并在監測區開(kāi)展居民漏報調查和醫院漏報調查。
四、責任報告人
監測區內縣級以上醫療保健機構和監測點(diǎn)內的各級各類(lèi)醫療保健機構、個(gè)體醫等為責任報告人，按照衛生行政部門(mén)的要求內容進(jìn)行報告。
五、報告對象
新診斷病人報告各級醫療機構發(fā)現的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統良性腫瘤）病例。
以往診斷病人報告在其他醫院已經(jīng)確診，并且確診時(shí)間在本規范實(shí)施時(shí)間*年1月1日以后的（*，*，*三個(gè)監測區以往診斷病人報告在其他醫院已經(jīng)確診，并且確診時(shí)間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。
漏報調查發(fā)現的漏報病例報告醫院漏報調查發(fā)現的漏報病例應及時(shí)填寫(xiě)發(fā)病報告卡補報。通過(guò)慢性病現患調查或當地醫療衛生部門(mén)在普查、篩查、健康檢查時(shí)發(fā)現可疑病例，應勸其及時(shí)去醫療機構診治。
六、報告程序
各級醫療機構臨床醫師發(fā)現冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統良性腫瘤）4種需報病的病例，均應填寫(xiě)相應的發(fā)病報告卡，在24小時(shí)內由醫療機構防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。監測區內的個(gè)體醫、村衛生室等發(fā)現上述需要報卡的病例，應向所轄的街道、鄉鎮衛生院（衛生服務(wù)中心）報告，由街道、鄉鎮衛生院（衛生服務(wù)中心）負責該項工作的人員核對發(fā)病報告登記，如為未報病例應面訪(fǎng)核實(shí)后填寫(xiě)報告卡，分別登記到上述相關(guān)登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片?？h（市）疾病預防控制中心收到上報的慢性病發(fā)病報告卡后，按戶(hù)籍地址將卡片進(jìn)行整理后分發(fā)給各監測鄉鎮、街道，各監測鄉鎮、街道防保醫生核實(shí)戶(hù)籍與卡片內容后登記入相關(guān)登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心對卡片進(jìn)行審核、剔重后，將卡片內容錄入計算機，向*市疾病預防控制中心報出月報表、發(fā)病個(gè)案數據庫，同時(shí)向同級衛生行政部門(mén)上報相關(guān)報表與簡(jiǎn)報。對屬于本省其他監測區定期寄至相應監測區所轄縣（市）疾病預防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預防控制中心根據戶(hù)籍地址，分發(fā)給監測鄉鎮、街道，經(jīng)監測鄉鎮、街道防保醫生核實(shí)戶(hù)籍、卡片內容后登記到相關(guān)登記冊，并將卡片數據庫反饋所轄縣（市）疾病預防控制中心。
死亡補報病例：各縣（市）疾病預防控制中心負責慢性病發(fā)病報告的專(zhuān)業(yè)人員應定期與死因系統核對，發(fā)現存在上述四種慢性病的死亡病例應按要求登記到《浙江省監測區死亡核對發(fā)病情況登記表》，按鄉鎮、街道分類(lèi)整理后反饋基層。各級醫院防保人員在收集、審核《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》和疾病預防控制中心反饋表時(shí)，發(fā)現因上述4種慢性病導致死亡的病例時(shí)應及時(shí)核對《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，發(fā)現未報病例應及時(shí)與主管的臨床醫師聯(lián)系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時(shí)向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。鄉鎮或街道防保醫師在調查死亡原因過(guò)程中，如發(fā)現不一定是上述四類(lèi)慢性病直接導致死亡的病例，應及時(shí)核實(shí)，若為需要報告的病例應及時(shí)補填慢病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時(shí)向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
醫院漏報病例由醫院防保人員補填發(fā)病報告卡；
居民漏報病例由所轄地的鄉鎮衛生院人員補填發(fā)病報告卡。補卡后補登記到相應的《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發(fā)病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
病例隨訪(fǎng)：監測鄉鎮防保人員對本監測區內糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，各縣（市）疾病預防控制中心應每年年底組織人員對隨訪(fǎng)情況進(jìn)行調查。要求監測鄉鎮防保人員將隨訪(fǎng)情況登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，如病人死亡應在原發(fā)卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪(fǎng)結果上報所在縣(市)疾病預防控制中心?？h(市)疾病預防控制中心審核、匯總后，將隨訪(fǎng)結果錄入慢性病發(fā)病數據庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發(fā)病隨訪(fǎng)結果匯總表》及追蹤隨訪(fǎng)結果分析報告上報同級衛生行政部門(mén)和*市疾病預防控制中心，并向各鄉鎮監測點(diǎn)反饋。
七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點(diǎn)
1、急性心肌梗死、腦卒中
發(fā)病統計：急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內如有新發(fā)展或第2次急性發(fā)作均不作登記；
如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發(fā)病28天后無(wú)新的發(fā)作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發(fā)作28天后無(wú)新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管?。?。
死亡統計：急性心肌梗死死亡發(fā)生在急性發(fā)病28天以?xún)鹊臑榧毙孕募」Ｋ浪劳?，在發(fā)病28天以后的（如無(wú)再次急性發(fā)作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發(fā)生在發(fā)病28天以?xún)鹊臑槟X卒中死亡，在發(fā)病28天以后死亡的（如無(wú)再次急性發(fā)作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關(guān)則均按其它主要死亡原因統計。
2、惡性腫瘤
填報對象：經(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)檢查、手術(shù)及其它專(zhuān)門(mén)檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾?。┐_診的；
對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉移病例；
對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。
填報時(shí)，復發(fā)和轉移病例應注明原發(fā)部位及首次診斷日期；
對同一患者先后出現的原發(fā)惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；
對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；
對于同時(shí)有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶的，只需報原發(fā)部位。
八、報告時(shí)限
月報:各級醫院防保人員收集《糖尿病發(fā)病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病報告卡》和《腫瘤發(fā)病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預防控制中心上報，報告時(shí)限為次月5日前；
縣（市）疾病預防控制中心由專(zhuān)業(yè)人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數據清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預防控制中心報告月報表和監測質(zhì)量反饋表。
年報:縣（市）疾病預防控制中心將經(jīng)過(guò)核對、訂正后的準確數據按病種分鄉（鎮、街道）、分月、分年齡性別、分職業(yè)進(jìn)行統計匯總，填寫(xiě)統計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預防控制中心報出報表和計算機數據庫，同時(shí)向同級衛行政部門(mén)報告相關(guān)報表與簡(jiǎn)報，并將結果反饋給鄉（鎮、街道）衛生院。
九、制度保障
（一）加強人員培訓
從事慢性病發(fā)病報告工作的人員要具備一定的基礎知識，必須經(jīng)過(guò)培訓。各級疾病預防控制中心每年定期組織對轄區內從事慢性病監測工作人員進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓，提高工作質(zhì)量，并進(jìn)行考核。
（二）建立例會(huì )制度
市、縣（市）疾病預防控制中心定期召集轄區各醫療機構進(jìn)行慢性病病例報告收集和工作研討會(huì )；
鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心定期召集轄區鄉村醫生和社區醫生召開(kāi)慢性病病例報告收集、填寫(xiě)、審查會(huì )；
縣（市）疾病預防控制中心輪流參加各鄉鎮/街道會(huì )議；
各醫院定期召開(kāi)慢性病病例報告討論會(huì )，提高《發(fā)病報告卡》完整率、準確率、及時(shí)率，在工作開(kāi)展的第二年要求責任報告人報卡的完整率、準確率、及時(shí)率要求達到95%以上，醫院漏報率控制在5%以?xún)取?/p>
（三）加強管理與核查
各級醫療機構與疾病預防控制中心要加強對主要慢性病發(fā)病報告工作的領(lǐng)導，要落實(shí)分管領(lǐng)導和管理科室，配備專(zhuān)兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內容。
（四）開(kāi)展考核督導
市、縣（市）疾病預防控制中心每年2次對市、縣級醫院進(jìn)行慢性病醫院漏報調查，從中發(fā)現漏報情況，按照《居民漏報調查方案》每3年1次對監測點(diǎn)居民開(kāi)展居民漏報調查，以校正慢性病發(fā)病報告率等；
每年1次抽查鄉鎮衛生院慢性病監測報告工作質(zhì)量；
定期對轄區內醫療機構進(jìn)行技術(shù)指導。*市疾病預防控制中心對各縣（市）疾病預防控制中心的慢性病病例報告和統計工作依據質(zhì)量標準等有關(guān)要求進(jìn)行督導。市衛生局將于每年適時(shí)組織項目實(shí)施情況的考核、評估，結果納入各縣（市、區）衛生局綜合目標考核內容。
十、數據整理分析和信息
各縣（市）疾病預防控制中心負責監測的工作人員，使用浙江省下發(fā)的監測管理軟件將個(gè)案數據錄入計算機，并進(jìn)行匯總分析，及時(shí)上報*市疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心根據本縣（市）人群的出生率、粗發(fā)病率、標化發(fā)病率、生存率等統計資料，完成分析報告，上報同級衛生行政部門(mén)和*市疾病預防控制中心，同時(shí)反饋給各鄉（鎮、街道）衛生院。
慢病管理工作總結范文第4篇
一、加強對慢病防治與健康教育工作的領(lǐng)導，進(jìn)一步健全和完善慢病綜合防治網(wǎng)絡(luò )
完善的組織機構是做好慢病防治與健康教育工作的基礎。各單位要加強對慢病防治與健康教育工作的領(lǐng)導，提高認識，把慢病防治工作納入工作議事日程，加大人力、物力、財力的投入力度。加強專(zhuān)業(yè)隊伍建設與管理，各單位應有專(zhuān)人負責慢病防治工作，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò )管理的紐帶作用，逐步形成市、區、社區衛生服務(wù)中心三級慢病綜合防治運行體系和機制。同時(shí)加強對防治工作的檢查督導與人員的培訓，不斷總結經(jīng)驗，發(fā)現并及時(shí)解決問(wèn)題，積極協(xié)作，共同完成慢病綜合防治任務(wù)。
二、開(kāi)展慢病綜合防治示范社區工作，積極爭創(chuàng )省級慢病防治示范區
我區的社區衛生服務(wù)為慢病防治工作的開(kāi)展提供了良好的平臺。各單位要按照《市慢病防治示范社區實(shí)施方案》（濟衛疾控發(fā)〔2007〕20號）的任務(wù)目標要求，積極在示范社區內開(kāi)展慢病綜合防治工作，利用全省慢病綜合防治管理系統軟件開(kāi)展健康檔案、高血壓、糖尿病等慢病高危人群及患者的跟蹤管理。不斷總結積累經(jīng)驗，探索慢病防治可持續發(fā)展機制，以帶動(dòng)全區慢病防治工作的開(kāi)展，并積極爭創(chuàng )省級慢病防治示范區。
三、開(kāi)展死亡信息的網(wǎng)絡(luò )登記報告工作
死因登記和報告是生命統計工作的一項重要內容。目前，我區能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò )直報系統直接報告法定傳染病、因病死亡信息的各級各類(lèi)醫療機構已經(jīng)達到22家。各級信息報告為及時(shí)發(fā)現和控制傳染病疫情，保護大眾生命安全和身體健康發(fā)揮了重要作用。但目前基層報告的因病死亡信息，還停留在單機數據報告水平，數據的質(zhì)量得不到及時(shí)核查。為改變這一現狀，按照省疾病預防控制中心《2012年全省慢性非傳染性疾病防治工作意見(jiàn)》（魯疾控慢函〔2012〕2號）要求，決定以中國疾病預防控制信息系統為管理平臺，將死因登記信息網(wǎng)絡(luò )報告工作納入慢病防治的常規工作在全區展開(kāi)。
各單位要高度重視死因登記信息網(wǎng)絡(luò )直報工作，按照《全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò )報告工作規范（試行）》的要求，專(zhuān)人負責對此項工作系統的管理、信息的核實(shí)、審查和上報工作，通過(guò)建立工作制度、召開(kāi)例會(huì )、培訓網(wǎng)絡(luò )直報人員等方法，狠抓因病死亡網(wǎng)絡(luò )報告工作質(zhì)量和上報數量。
四、繼續加強健康教育工作，提高群眾的防治意識
加強健康教育和健康促進(jìn)工作，提高群眾健康防病意識。各單位要定期指導基層針對常見(jiàn)慢病的主要危險因素，開(kāi)展形式多樣的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，大張旗鼓地宣傳慢病防治知識，提高健康教育人口覆蓋率、健康知識知曉率、健康生活方式形成率，提高目標人群的自我保健意識和社區整體健康水平。
圍繞專(zhuān)題宣傳日開(kāi)展慢病健康教育宣傳活動(dòng)。編寫(xiě)和制作各種慢病防治宣傳手冊和展板，利用“全國高血壓日”、“聯(lián)合國糖尿病日”和“世界無(wú)煙日”等衛生宣傳日，積極開(kāi)展群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的、符合自身特點(diǎn)的健康教育宣傳活動(dòng)。
積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。以“和諧我生活，健康中國人”為主題的《全民健康生活方式行動(dòng)總體方案（2007年—2015年）》將每年的9月1日作為全民健康生活方式日。各級疾控機構要加大教育力度，以合理膳食和適量運動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣技術(shù)措施和支持工具，開(kāi)展各種全民參與的健身活動(dòng)，使全市人民追求健康，學(xué)習健康，管理健康，把投資健康作為最大投資，不斷強化健康意識，養成并保持健康的生活方式。
五、重視慢病防治專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)培訓，提高信息化管理水平
各單位在建立并完善慢病防治機構和隊伍的同時(shí)，還要重視慢病防治人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓工作，制定慢病防治培訓計劃，采取多種形式，有針對性地進(jìn)行基礎培訓、專(zhuān)業(yè)培訓。培訓重點(diǎn)主要是死因監測工作規范、ICD-10、高血壓防治指南（2005版）、社區高血壓和糖尿病防治方案等國家技術(shù)規范以及省慢病綜合防治信息管理系統軟件的推廣應用，以逐步實(shí)現慢病防治工作的統一化、網(wǎng)絡(luò )化和規范化管理。
六、努力開(kāi)創(chuàng )控煙工作的新局面
在我國，由于男性吸煙率高達66.9%（2002年調查結果），婦女和兒童是二手煙霧最主要的受害人群，這導致了目前中國每年至少100萬(wàn)人的死亡。由煙草帶來(lái)的健康問(wèn)題，是人們因病致貧、因病返貧的一個(gè)重要因素。2005年8月28日全國人大已正式通過(guò)我國加入《煙草控制框架公約》，2006年1月8日在中國正式生效。我們要以此為契機，大力開(kāi)展控煙工作。積極參與“世界無(wú)煙日”活動(dòng)，圍繞主題進(jìn)行宣傳，有針對性地編發(fā)宣傳材料，普及控煙知識，提高群眾的控煙意識。
慢病管理工作總結范文第5篇
近幾年來(lái)隨著(zhù)人們生活水平的提高城鄉人民的生活方式也發(fā)生了快速變化。不健康的生活方式直接或間接的與高血壓、冠心病、肥胖、高血脂、糖尿病、惡性腫瘤等多種慢性疾病的發(fā)病有關(guān)。這些越來(lái)越常見(jiàn)的慢性病直接危害著(zhù)人們的身心健康并導致醫療費用上漲人們的經(jīng)濟負擔加重等社會(huì )危害。健康教育是通過(guò)信息傳播、認知教育和行為干預等方式來(lái)幫助群體或個(gè)體掌握衛生保健知識和技能從而樹(shù)立健康觀(guān)念自覺(jué)采納有利于健康的行為和生活方式減少或消除不健康的行為因素來(lái)達到預防疾病促進(jìn)健康的目的。健康教育形式多樣如文字資料、圖片資料、專(zhuān)題講座、掛圖、墻報、示范操作、電視錄像等；
在社區慢性病健康教育中應綜合運用各種手段；
但針對年齡、文化層次及疾病的不同階段又應采取與之相適應的重點(diǎn)突出的方式使健康教育達到最佳效果。
慢性病防治管理形勢嚴峻存在以下情況
據年中國居民營(yíng)養與健康調查結果顯示：我國高血壓患者達1.6億高血脂患者達1.6億超重者達億肥胖達6萬(wàn)糖耐量低減達萬(wàn)。
據資料顯示9年我國城市居民前5位死因為惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統疾病、損傷和中毒這5種以慢性非傳染性疾病為陣容的疾病譜。
以高血壓病的流行現狀為例慢性病管理普遍存在以下問(wèn)題：高血壓屬于慢性病病痛、傷殘和昂貴的醫療費用不僅嚴重影響病人的生活質(zhì)量而且還給個(gè)人、家庭以及社會(huì )帶來(lái)沉重的經(jīng)濟負擔。高血壓病的流行現狀存在著(zhù)：三高（高患病率高致殘率高死亡率）三低（低知曉率低服藥率低控制率）和三不（不規律服藥不難受不服藥不愛(ài)服藥）現象。
造成以上情況的原因
慢性病管理工作沒(méi)有被社會(huì )所重視慢性病管理知識沒(méi)有被群眾所了解及認識。大家不懂得慢性病形成的原因和可能造成的危害；
忽視不健康生活方式對人體的危害從而導致疾病。
慢性病的發(fā)生除與年齡、性別和遺傳因素等不可改變的個(gè)體情況有關(guān)外還與其不健康的生活方式如：長(cháng)期吸煙飲酒長(cháng)期低鉀、低鈣、高鹽膳食肥胖缺乏體力活動(dòng)長(cháng)期精神緊張等危險因素有關(guān)。
慢性病形成時(shí)間長(cháng)預防與控制措施需要堅持不懈始終如一的進(jìn)行。沒(méi)有良好的健康教育工作來(lái)指導群眾很難堅持預防和治療措施從而導致慢性病的發(fā)病率高致殘率高死亡率高。
大力開(kāi)展健康教育工作能夠積極預防慢性病的發(fā)生與危害針對以上原因參考國內外許多成功范例我認為慢性病的管理應從以下幾方面著(zhù)手：①對大眾進(jìn)行慢性病防治的健康教育工作提高群眾自我保健意識和防治能力。②對具有高危行為的人群進(jìn)行健康教育工作；
使其改變不健康的生活方式合理膳食適當運動(dòng)禁煙限酒心理干預有效預防和控制慢性病的發(fā)生與危害。③對慢性病患者進(jìn)行健康教育工作通過(guò)建立健康檔案定期隨訪(fǎng)指導其規范用藥；
防治并發(fā)癥有效降低慢性病的致殘率和死亡率。
以上情況說(shuō)明健康教育對慢性病管理的重要性應得到人們的充分理解和認可。社區作為防治慢性病的主戰場(chǎng)應該對其轄區內居民有計劃地開(kāi)展慢性病健康教育工作不斷改變其衛生觀(guān)念克服不良生活習慣和生活方式增強自我保健意識控制慢性病發(fā)生和發(fā)展的行為危險因素使自我保健模式從“依賴(lài)型”向“自助型”發(fā)展充分發(fā)揮自身的保健潛能和個(gè)人的主觀(guān)能動(dòng)性建立健康的生活方式和行為有效預防控制慢性病的發(fā)生與危害從而有效地促進(jìn)社區人口的健康。
針對慢性病健康教育的具體實(shí)施
以患者俱樂(lè )部為突破口不斷完善慢病工作：俱樂(lè )部逐漸成為一個(gè)集醫療咨詢(xún)、慢病防治、健康宣教、健身娛樂(lè )于一體的受社區群眾歡迎的健康活動(dòng)場(chǎng)所。經(jīng)常組織學(xué)習進(jìn)行健康干預。并針對每個(gè)人實(shí)際病情及時(shí)給予相應建議指導意見(jiàn)發(fā)放健康處方等。為照顧部分行動(dòng)不便的患者我們還主動(dòng)上門(mén)測量血壓。
每個(gè)月舉辦健康教育大課堂活動(dòng)：制定計劃舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座開(kāi)展“健康教育大課堂”活動(dòng)；
通過(guò)對高血壓、糖尿病患者的教育提高了高血壓、糖尿病防治知識的知曉率和控制率。加強了高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)普及了慢性病防治知識。
通過(guò)入戶(hù)建檔開(kāi)展慢病健康教育：入戶(hù)建檔時(shí)發(fā)放慢病知識宣傳折頁(yè)等向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實(shí)的根基同時(shí)一定程度上解決了社區居民看病難、看病煩的問(wèn)題真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋為社區居民的健康撐起了保護傘。
發(fā)放健康教育處方：共發(fā)放家庭健康檔案的宣傳資料萬(wàn)余份；
建立居民健康內容包括測體重、血壓、血糖等還為居民進(jìn)行了疾病防治、衛生保健知識的咨詢(xún)指導每位居民的健康資料進(jìn)行匯總分析。
責任醫師對慢病動(dòng)態(tài)管理定期開(kāi)展隨訪(fǎng)工作：轄區內重點(diǎn)人群（老年、婦女、兒童）、弱勢人群（孤寡、殘疾、低保）、慢性非傳染性疾病病人是我們重點(diǎn)管理對象。每年對社區居民、高危人員、特困人員進(jìn)行兩年1次的健康體檢常年堅持兒童預防接種和體檢、孕產(chǎn)婦系統管理和常見(jiàn)婦女病檢查、臨床診斷治療、職業(yè)體檢和健康隨訪(fǎng)服務(wù)等資料內容及時(shí)記錄在健康檔案中對體檢和隨訪(fǎng)發(fā)現的健康問(wèn)題進(jìn)行有針對性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預。一般慢性病每年最少免費隨訪(fǎng)次對于比較重的如：高血壓三級的居民堅持每個(gè)月隨訪(fǎng)服務(wù)1次高血壓二級的居民堅持每?jì)蓚€(gè)月隨訪(fǎng)服務(wù)1次對慢病病人進(jìn)行隨訪(fǎng)7658人次。
健康教育在慢性病管理中的意義
健康教育是初級衛生保健的首要內容：阿拉木圖宣言指出：健康教育是初級衛生保健要素中的第一要素是其他各要素取得成功的必要條件。而初級衛生保健特別強調對慢性病的防治和管理將慢性病看作是威脅人類(lèi)健康的首要因素。
健康教育是一項高效益的衛生保健措施：前世界衛生組織總干事在總結了各國防治心血管疾病和腫瘤等慢性疾病的經(jīng)驗后意味深長(cháng)地說(shuō)：“是花很多錢(qián)建一所心血管醫院好呢還是使群眾不吸煙從而避免心血管病好”健康的生活方式比任何復雜的醫療技術(shù)更重要健康教育的任務(wù)就是要向群眾宣傳什么是有益健康的因素什么是有害健康的因素讓群眾自己保護自己的健康?？梢?jiàn)開(kāi)展健康教育極為經(jīng)濟不論貧富各國都能承擔得起是一項高效益的衛生保健戰略措施。
健康教育是有效的治療因素是最根本的醫療預防保健措施：①當居民受到慢性病的危害時(shí)可能產(chǎn)生強烈的被理解、被安慰、被鼓勵的心理需求以及了解病情、早日康復的愿望健康教育可滿(mǎn)足這些需求是有效的心理保健措施。②健康教育可矯正人們在日常生活中的不健康行為從而降低人群由于不健康行為導致的患病幾率。
參考文獻
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王睿，孟健民.發(fā)揮一級醫院功能搞好慢性病的管理（社區實(shí)踐）.中國慢性病預防與控制，1999，（7）：179.
