職業(yè)病危害現狀評價(jià)委托方提供材料清單 項 目 名 稱(chēng)
委 托 單 位
合 同 編 號
評 價(jià) 類(lèi) 別 現狀評價(jià) 提交資料時(shí)間
項目負責人
序號 委托單位提供資料名稱(chēng)
1 委托書(shū)
2 立項文件復印件或營(yíng)業(yè)執照復印件
3 可行性研究報告或初步設計資料
4 職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報告書(shū)（或是環(huán)評報告、安評報告）
5 項目運行情況總結報告（或 企業(yè)簡(jiǎn)介，包括企業(yè)名稱(chēng)、成立時(shí)間、投產(chǎn)時(shí)間、設計規模及產(chǎn)品方案等）
6 生產(chǎn)過(guò)程所有使用到的原輔料用量及產(chǎn)品的 MSDS（供應商提供的化學(xué)物料表）
7 生產(chǎn)設備名稱(chēng)、型號、數量及設置位置清單
8 廠(chǎng)區平面布置圖、地理位置區域圖等有關(guān)圖紙（電子版）
9 職業(yè)衛生現場(chǎng)檢測資料，如有可提供近三年檢測報告
10 防塵、防毒、防噪聲、防高溫、防工頻電場(chǎng)等防護設施和措施臺賬
11 個(gè)人防護用品配置及發(fā)放臺賬
12 勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查匯總報告及每個(gè)崗位個(gè)人體檢報告復印件
13 職業(yè)禁忌證、疑似職業(yè)病和職業(yè)病病人的診斷書(shū)及調崗文件復印件
14 職業(yè)衛生質(zhì)量管理室組織機構、人員配備及職能
15 職業(yè)病防治規劃、實(shí)施方案及執行情況記錄
16 各項職業(yè)衛生管理制度復印件與操作規程及執行情況
17 職業(yè)病危害因素定期檢測制度復印件
18 職業(yè)病危害的告知情況，包括合同范本和告知書(shū)復印件
19 職業(yè)衛生培訓資料
20 職業(yè)健康監護制度復印件
21 職業(yè)病危害事故應急救援預案復印件、設施清單及演練記錄
22 職業(yè)病危害警示標識及中文警示說(shuō)明的設置清單
23 職業(yè)病危害申報回執復印件
24 職業(yè)衛生檔案管理資料
25 職業(yè)病危害防治經(jīng)費清單
26 崗位設置情況及各崗位人數、工作制度
委托單位（簽字）：
年
月
日 資料接收人（簽字）：
年
月
日 項目負責人（簽字）：
年
月
日
