[摘要] 目的 分析2010—2015年“二孩政策”背景下我國婦幼衛生服務(wù)利用的公平性。方法 基于年鑒數據，運用集中指數評價(jià)我國各省及東、中、西部地區婦幼門(mén)急診、住院服務(wù)及保健服務(wù)利用的公平性及變化趨勢。結果 2010—2015年我國婦幼衛生服務(wù)利用各項指標的集中指數均呈下降趨勢，且為正值，反映出公平性總體水平有所改善，但不公平性仍存在，且利用相對集中在經(jīng)濟發(fā)達地區；婦產(chǎn)科及兒科門(mén)急診服務(wù)利用不公平性主要來(lái)源于東部地區；兒科門(mén)急診和住院服務(wù)利用不公平性問(wèn)題較婦產(chǎn)科突出；中部地區婦幼保健服務(wù)利用公平性總體水平最低，但改善明顯。結論 需重視東部地區區域內婦幼門(mén)急診服務(wù)資源配置公平性的基層建設；貧困地區兒童衛生服務(wù)利用水平低，需在進(jìn)一步加強貧困地區基礎醫療設施和服務(wù)建設的同時(shí)，提高母親教育資本投入；持續改善中部地區婦幼保健服務(wù)利用公平性；隨著(zhù)二孩政策影響的逐漸釋放，婦幼衛生服務(wù)相關(guān)部門(mén)仍需提高對新形勢的辨識度和敏捷性；經(jīng)濟均衡發(fā)展對實(shí)現婦幼衛生服務(wù)利用公平性具有重要意義，除經(jīng)濟因素外，公平性是一個(gè)復雜的社會(huì )問(wèn)題，需加強數據收集、建立追蹤和評價(jià)機制。
[關(guān)鍵詞] 婦幼衛生；衛生服務(wù)；公平性；集中指數；二孩政策
[中圖分類(lèi)號] R172 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0164-05
關(guān)注和改善社會(huì )公平是我國長(cháng)期以來(lái)的努力方向，WHO認為衛生服務(wù)公平性是指社會(huì )成員應該以需求為導向獲得衛生服務(wù)，而不取決于社會(huì )地位、收入水平等。衛生服務(wù)公平性一般需從衛生資源配置、衛生服務(wù)利用、衛生籌資等方面實(shí)現，其中衛生服務(wù)利用是衛生服務(wù)的實(shí)際消費過(guò)程，其公平性是衛生服務(wù)供需平衡最終得以實(shí)現的重要環(huán)節。婦女和兒童約占我國總人口的2/3，是社會(huì )脆弱人群的重要組成部分，有更高的衛生服務(wù)需求。2015年9月聯(lián)合國峰會(huì )上通過(guò)了“2030年可持續發(fā)展議程”，改善婦女和兒童健康狀況仍是健康領(lǐng)域的重要目標。近20年，中國婦幼衛生取得舉世矚目成就，但目前仍有眾多研究表明，我國婦幼衛生服務(wù)利用在不同城鄉、地區和人群間存在不同程度的不公平。隨著(zhù)近年國家生育政策歷史性變化，生育高峰的預測及由此產(chǎn)生的“蝴蝶效應”，必將對婦幼衛生服務(wù)需求及公平性帶來(lái)新挑戰。本研究利用集中指數分析2010—2015年我國婦幼衛生服務(wù)利用的公平性及變化趨勢，為改善新時(shí)代我國婦幼衛生服務(wù)公平性提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
原始數據來(lái)源于2011—2016年《中國統計年鑒》和《中國衛生和計劃生育統計年鑒》的相關(guān)內容：其中，利用2010—2015年婦產(chǎn)科、兒科的分科門(mén)急診千人口服務(wù)量和年出院率指標來(lái)做婦幼門(mén)急診服務(wù)和住院服務(wù)利用公平性分析。婦產(chǎn)科門(mén)急診千人口服務(wù)量和年出院率的內涵為：各地區年內婦產(chǎn)科門(mén)急診人次數或出院人數/（各地區當年15～64歲人口總數×女性人口數/總人口數）；兒科門(mén)急診千人口服務(wù)量和年出院率的內涵類(lèi)似，人群以各地區當年0～14歲人口數表示。由于年鑒中未統計2010年分科出院人次數信息，故婦產(chǎn)科及兒科住院服務(wù)利用的數據僅為2011—2015年。此外利用《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中2010—2015年的包括孕產(chǎn)婦建卡率、孕產(chǎn)婦系統管理率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪(fǎng)視率、住院分娩率、新法接生率和新生兒訪(fǎng)視率在內的7項指標來(lái)做婦幼保健服務(wù)利用公平性分析，以活產(chǎn)數表示對應人群。
1.2 分析方法
該研究采用集中指數法分析我國各省及東、中、西部婦幼門(mén)診、住院服務(wù)及婦幼保健服務(wù)利用的公平性及趨勢。其中，東、中、西部的劃分根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，按經(jīng)濟發(fā)展水平并結合地理位置，將全國31個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區）劃分為三大區域，分別是東部地區（北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個(gè)省、直轄市）、中部地區（黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8個(gè)?。┖臀鞑康貐^（內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等12個(gè)省、直轄市、自治區）。
集中指數（CI）目前已成為常用于評價(jià)與收入相關(guān)的健康和衛生服務(wù)利用公平性的一種重要方法。集中指數是集中曲線(xiàn)與對角線(xiàn)之間面積的2倍。該研究中，將全國31個(gè)省市按人均GDP由低到高排序，分別繪制各年份全國各省以及東、中、西部地區婦產(chǎn)科、兒科分科門(mén)急診和住院服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)，以及婦幼保健服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)，進(jìn)而計算相應的集中指數。其中，婦產(chǎn)科門(mén)急診和住院服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)橫軸為各省15～64歲女性人口占全國或東、中、西部地區15～64歲女性人口總數的累計構成比（Xi），縱軸為各省婦產(chǎn)科門(mén)急診或出院人次數占全國或東、中、西部地區婦產(chǎn)科門(mén)急診或出院總人次數的累計構成比（Yi）；類(lèi)似地，兒科門(mén)急診和住院服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)橫軸為各省0～14歲人口數占全國或東、中、西部地區0～14歲人口總數的累計構成比（Xi），縱軸為相應省份或地區兒科門(mén)急診或出院人次數的累計構成比（Yi）；婦幼保健服務(wù)利用的集中曲線(xiàn)橫軸為各省活產(chǎn)數占全國或東、中、西部地區總活產(chǎn)數的累計構成比（Xi），縱軸為各省相應的婦幼保健服務(wù)利用（如孕產(chǎn)婦建卡數等）的累計構成比（Yi）。集中指數的計算公式為：
其中，S表示集中曲線(xiàn)與坐標軸所圍成的曲線(xiàn)下面積，集中指數的取值范圍為[-1，+1]，集中指數越趨于0時(shí)，表明觀(guān)察指標的分布越公平；該研究中，婦幼衛生服務(wù)利用更多地集中于經(jīng)濟水平相對發(fā)達的地區時(shí)，集中指數為正值時(shí)；反之為負值。集中指數法對不同社會(huì )經(jīng)濟階層的人口構成很敏感，確保了把婦幼衛生服務(wù)利用不公平的社會(huì )因素考慮在內，但同時(shí)，集中指數法只是以某一項婦幼衛生服務(wù)利用指標作為觀(guān)察指標，沒(méi)有綜合考慮其他指標和其他相關(guān)因素的作用，屬于單因素分析方法。
1.3 統計方法
通過(guò)Excel 2010軟件，完成數據的錄入、整理并計算集中指數和繪制曲線(xiàn)。
2 結果
2.1 婦產(chǎn)科及兒科門(mén)診服務(wù)利用的公平性分析
2.1.1 各省婦產(chǎn)科及兒科門(mén)診服務(wù)利用公平性 如圖1所示，2010—2015年婦產(chǎn)科及兒科門(mén)急診服務(wù)利用集中指數均大于0，表明按照人均GDP衡量，不同經(jīng)濟水平省份的婦幼門(mén)急診服務(wù)利用存在不公平性。2010—2015年婦產(chǎn)科及兒科門(mén)急診服務(wù)利用的集中指數均有下降趨勢，公平性逐年改善，其中婦產(chǎn)科門(mén)急診服務(wù)利用的集中指數由0.190 7下降到0.153 5；兒科由0.314 9下降到0.270 6。2項指標中，兒科門(mén)急診服務(wù)利用集中指數的絕對值大于婦產(chǎn)科，表明兒科門(mén)急診服務(wù)利用公平性水平較婦產(chǎn)科要低。
2.1.2 東中西部婦產(chǎn)科門(mén)診服務(wù)利用公平性 如圖2所示，2010—2015年?yáng)|中西部地區婦產(chǎn)科門(mén)急診服務(wù)利用的公平性差距明顯，東部地區集中指數絕對值明顯高于中、西部地區，表明東部婦產(chǎn)科門(mén)急診服務(wù)利用不公平性較嚴重，但隨著(zhù)2010—2015年?yáng)|部地區集中指數總體上逐年減小的趨勢，地區間不公平性差異也在逐年縮??；中、西部地區集中指數絕對值較小且近年變化不大，婦產(chǎn)科門(mén)急診服務(wù)利用公平性較好。
2.1.3 東中西部?jì)嚎崎T(mén)診服務(wù)利用公平性 與婦產(chǎn)科類(lèi)似，圖3所示的2010—2015年?yáng)|中西部?jì)嚎崎T(mén)急診服務(wù)利用的公平性差距明顯，東部集中指數絕對值明顯高于中、西部地區，表明東部?jì)嚎崎T(mén)急診服務(wù)利用不公平性較嚴重；2010—2015年?yáng)|中西部集中指數均有逐年下降趨勢，但變化不明顯，表明近年來(lái)東中西部?jì)嚎崎T(mén)急診服務(wù)利用公平性正逐年改善。
2.2 婦產(chǎn)科及兒科住院服務(wù)利用的公平性分析
2.2.1 各省婦產(chǎn)科及兒科住院服務(wù)利用公平性 根據圖4，與門(mén)急診服務(wù)利用集中指數相比，婦產(chǎn)科及兒科住院服務(wù)利用的集中指數絕對值較小，表明2011—2015年各省份間婦產(chǎn)科及兒科門(mén)急診服務(wù)利用的公平性相對于住院服務(wù)利用要低。2011—2015年婦產(chǎn)科及兒科住院服務(wù)利用的集中指數總體均呈下降趨勢，公平性逐年改善，其中婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用的集中指數從0.025 4下降到0.011 4；兒科從0.085 6下降到0.054 3；但婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用的集中指數有所波動(dòng)。與門(mén)急診服務(wù)利用類(lèi)似，兩個(gè)指標中，兒科住院服務(wù)利用的集中指數絕對值大于婦產(chǎn)科，表明兒科門(mén)急診服務(wù)利用的公平性水平要低于婦產(chǎn)科。
2.2.2 東中西部婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用公平性 由圖5可見(jiàn)，2011—2014年?yáng)|中西部婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用的集中指數均為負值，表明近年來(lái)婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用集中在經(jīng)濟水平較低地區，但至2015年，東、中部的集中指數已上升為正值，表明東、中部地區的婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用已逐漸轉變?yōu)橄蚪?jīng)濟水平較高的地區集中。2011—2015年?yáng)|、中部地區的集中指數絕對值逐年減小，表明公平性逐年改善；西部集中指數絕對值逐年增大，表明西部地區婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用的公平性水平有所下降。
2.2.3 東中西部?jì)嚎谱≡悍?wù)利用公平性 如圖6，2011—2015年?yáng)|中西部地區兒科住院服務(wù)利用的公平性差距明顯，東部集中指數絕對值明顯低于中部和西部地區，表明中、西部地區兒科住院服務(wù)利用的公平性較低；2011—2015年西部集中指數均有逐年下降趨勢，由0.099 3下降到0.050 0，公平性逐年改善；東部集中指數緩慢升高，由0.017 8升高至0.030 0，公平性有所下降；中部變化趨勢不明顯。
2.3 婦幼保健服務(wù)利用的公平性分析
2.3.1 各省婦幼保健服務(wù)利用公平性 圖7集中顯示了2010—2015年全國各省婦幼保健服務(wù)利用的集中指數及變化趨勢。由圖可見(jiàn)，集中指數均大于0，表明按照人均GDP衡量，不同經(jīng)濟水平省份的婦幼保健服務(wù)利用存在不公平性，且利用集中在經(jīng)濟水平較發(fā)達的省份。2010—2015年婦幼保健服務(wù)利用各項指標的集中指數均有下降趨勢，公平性均逐年改善，其中孕產(chǎn)婦系統管理服務(wù)利用的集中指數由0.038 9下降到0.009 6，下降幅度最大，表明其公平性改善最為顯著(zhù)。在7項指標中，孕產(chǎn)婦系統管理服務(wù)利用的集中指數絕對值最大，公平性最差；新法接生服務(wù)利用的集中指數絕對值最小，公平性最佳。
2.3.2 東中西部婦幼保健服務(wù)利用公平性 表1詳細列出2010—2015年?yáng)|、中、西部地區婦幼保健服務(wù)利用7項指標對應的集中指數。從集中指數絕對值大小的總體水平橫向對比近年指標，除住院分娩和新法接生服務(wù)利用在西部地區的集中指數絕對值大于東、中部外，其余5項指標均為中部集中指數絕對值最大，表明中部婦幼保健服務(wù)利用的公平性水平最低，西部住院分娩和新法接生服務(wù)利用相對于東、中部地區的公平性最低。從集中指數的正負情況來(lái)看，幾項指標負值多集中在西部，正值多集中在東、中部地區，表明婦幼保健服務(wù)利用在東、中部地區內相對集中于經(jīng)濟水平較為發(fā)達的區域；而在西部地區內，婦幼保健服務(wù)利用更傾向于集中在經(jīng)濟水平相對較低的區域。從集中指數絕對值的變化趨勢看，東、西部地區總體上呈下降，但部分指標有所波動(dòng)，如東部地區孕產(chǎn)婦建卡服務(wù)利用的集中指數從2010年的0.013 6下降至2015年的0.007 1，但在2013—2014年間有所上升至0.008 5，表明東、西部地區婦幼保健服務(wù)利用的公平性總體水平在逐年改善；中部集中指數總體呈現出先升后降的趨勢，其中在2011—2012年間達到最大值，之后呈下降趨勢，且因中部集中指數較其它地區絕對值較大，故2010—2015年中部集中指數下降幅度最為明顯，如中部孕產(chǎn)婦系統管理服務(wù)利用的集中指數從2010年的0.074 1升高至2014年的0.095 2，隨后下降至2015年的0.014 0。隨著(zhù)各項指標公平性的逐年改善，至2015年，中部地區的公平性水平已與東部相當，且婦幼保健服務(wù)利用的幾項指標的公平性已略好于東部地區。
3 討論與建議
3.1 重視和提高東部地區區域內婦幼門(mén)急診服務(wù)資源配置公平性的基層建設
按照經(jīng)濟發(fā)展水平將全國劃分為東、中、西部地區并分析婦產(chǎn)科及兒科門(mén)急診服務(wù)利用的公平性結果表明，與中、西部地區相比，東部地區門(mén)急診服務(wù)利用的公平性在婦產(chǎn)科和兒科兩項指標中均為最低，說(shuō)明雖然東部地區在全國經(jīng)濟發(fā)展水平上處于優(yōu)勢地位，但近年來(lái)東部地區內的婦產(chǎn)科及兒科門(mén)急診服務(wù)利用的不公平性更為突出。因此，在考慮到資源配置總量公平的同時(shí)，也要考慮到各級別衛生機構和資源的相互配合，加強東部地區內部婦幼門(mén)急診服務(wù)資源配置公平性的基層建設，為東部地區內婦幼衛生服務(wù)利用的公平性改善提供基礎。
3.2 加強貧困地區兒童基礎醫療設施和服務(wù)建設，關(guān)注母親教育
該研究表明，無(wú)論是門(mén)急診還是住院服務(wù)利用，兒科較婦產(chǎn)科均表現出公平性較低的水平，且兒科衛生服務(wù)的利用均集中在經(jīng)濟水平相對發(fā)達的地區，說(shuō)明兒科衛生服務(wù)利用的不公平性問(wèn)題突出。在過(guò)去近20年里，中國兒童健康狀況顯著(zhù)改善，城鄉差距不斷縮小，但受制于地區間社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展不平衡，兒童健康狀況和衛生服務(wù)利用的不公平性仍然存在。貧困農村地區留守兒童衛生服務(wù)利用表現出“高患病率、低就診率”的特點(diǎn)，需要轉化成需求的比例低，家庭經(jīng)濟條件差是限制其衛生服務(wù)利用的關(guān)鍵因素。除經(jīng)濟因素外，有研究表明，貧困民族地區母親的受教育程度與兒童健康狀況具有相關(guān)性，受教育程度較低的母親更傾向于擁有較差的家庭和社會(huì )資源，在公共和醫療資源的可得和可及方面處于劣勢，因此在加強貧困地區基礎醫療設施和服務(wù)建設的同時(shí)，加強母親或女童教育資本投入，提高母親健康素養水平，對于提高兒童衛生服務(wù)的利用和健康狀況具有重要作用。
3.3 持續改善中部地區婦幼保健服務(wù)利用公平性
從本研究近年來(lái)各地區婦幼保健服務(wù)利用的公平性分析可見(jiàn)，中部地區婦幼保健服務(wù)利用的公平性總體水平最低，且有研究表明孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡更多的發(fā)生于中部社會(huì )經(jīng)濟水平相對較好的地區，這可能與項目的有效落實(shí)不力、服務(wù)質(zhì)量有待提升等其他非經(jīng)濟因素有關(guān)。但2010—2015年，中部地區公平性逐年改善，截至2015年，中部地區婦幼保健服務(wù)利用幾項指標的集中指數已接近東部地區水平，公平性改善最為顯著(zhù)，需保持改善勢頭。
3.4 二孩政策背景下，婦幼衛生服務(wù)利用公平性總體穩步改善
該研究結果顯示，2010—2015年全國各省婦幼衛生服務(wù)利用包括門(mén)急診、住院及保健服務(wù)利用的公平性均有逐年改善趨勢。然而，隨著(zhù)“全面二孩”政策效應的進(jìn)一步釋放，產(chǎn)科和兒科門(mén)診量、高齡孕婦、高危妊娠比例的明顯上升，各醫療機構普遍存在的醫護人員嚴重短缺所造成的醫療服務(wù)不足矛盾將進(jìn)一步凸顯，勢必會(huì )對婦幼衛生服務(wù)的公平性帶來(lái)潛在影響和全新挑戰，相關(guān)部門(mén)仍需隨時(shí)做好應對準備，提高對新形勢的辨識度和敏捷性。
3.5 經(jīng)濟均衡發(fā)展對實(shí)現婦幼衛生服務(wù)利用公平性具有重要意義
根據該研究結果，2010—2015年全國婦幼衛生服務(wù)利用各項指標的集中指數多為正值，各省及地區絕大部分婦幼衛生服務(wù)利用均集中在經(jīng)濟相對發(fā)達的區域，由此證明經(jīng)濟發(fā)展水平對于吸引婦幼衛生服務(wù)資源和提高婦幼健康水平的重要性，實(shí)現經(jīng)濟的均衡發(fā)展、縮小貧富差距對于提高婦幼衛生服務(wù)利用的公平性具有重要意義。同時(shí)，從該研究結果還可以看到，在西部地區，婦產(chǎn)科住院服務(wù)利用及婦幼保健服務(wù)利用更傾向于集中在經(jīng)濟水平相對較低的區域，可能原因之一在于隨著(zhù)西部大開(kāi)發(fā)，近年來(lái)國家實(shí)施的各項項目向西部地區傾斜、政府在婦幼保健領(lǐng)域加強了對西部地區的重視，西部地區各項服務(wù)項目有效落實(shí)、進(jìn)一步提高了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率有關(guān)；例如秦巴衛生項目在世界銀行貸款、英國政府贈款和中國政府配套資金的資助下，四川項目地區婦幼衛生干預實(shí)施8年來(lái)促進(jìn)了婦幼保健服務(wù)利用，改善和促進(jìn)了秦嶺和大巴山地區農村基本衛生資源配置和服務(wù)利用；可見(jiàn)，在提高經(jīng)濟發(fā)展的同時(shí)，政府及非政府組織支助項目對改善局部貧困地區婦幼衛生服務(wù)利用具有重要的促進(jìn)作用。婦幼衛生服務(wù)利用的影響因素眾多，除了經(jīng)濟因素之外，還與孕產(chǎn)婦的種族、文化程度、職業(yè)、資源可及性、醫療保障、政府支持等諸多因素有關(guān)，是一個(gè)復雜的社會(huì )問(wèn)題，因此加強數據收集、建立追蹤和評價(jià)機制，將為婦幼衛生服務(wù)利用公平性的系統性分析和政策制定提供重要的理論支撐和現實(shí)依據。
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（收稿日期：2018-02-23）
