重視高分辨CT在老年肺間質(zhì)病變診斷中的研究與應用

王嵩

上海中醫藥大學(xué)附屬龍華醫院放射科,上海 200032

肺間質(zhì)性病變經(jīng)常出現在普通健康人群的體檢中,尤其在北方地區的老年人群中更為明顯,多數患者表現為胸膜下小結節、磨玻璃改變或蜂窩改變。病變可能作為特發(fā)性疾病發(fā)生,與結締組織疾病相關(guān),或因暴露于環(huán)境因素和藥物而導致。對于無(wú)癥狀年輕人群,肺內的間質(zhì)改變屬于非特異性病變,一般無(wú)需特殊治療,主要改變生活習慣、定期隨訪(fǎng)、觀(guān)察病情的發(fā)展情況。然而對于有基礎疾病的老年人而言,肺部在長(cháng)期的慢性刺激下出現纖維結締組織和肉芽組織增生,發(fā)生了解剖學(xué)改變,其代償能力可能會(huì )不斷降低,從而提高了患者呼吸系統疾病的風(fēng)險。因此對于老年人而言,及早發(fā)現肺間質(zhì)性改變,可以減少呼吸疾病的發(fā)生。

肺間質(zhì)性改變是一組異質(zhì)性疾病,其特征是以間質(zhì)改變?yōu)橹?伴有不同程度的炎癥[1]。肺間質(zhì)性改變患者由包括肺科醫師、影像科醫師和病理學(xué)醫師在內的多學(xué)科團隊進(jìn)行評估,最后在肺活檢或支氣管肺泡灌洗時(shí)做出準確性診斷[2]。臨床實(shí)踐中該病的發(fā)生與細菌與病毒感染密切相關(guān)。早期肺部間質(zhì)性病變范圍小、癥狀輕或無(wú)癥狀,尤其是年齡大的患者容易被忽視,隨著(zhù)病變的發(fā)展,患者會(huì )出現漸進(jìn)性的呼吸困難加重,尤其是在體力勞動(dòng)后患者上述表現更為明顯、甚至會(huì )出現發(fā)紺的癥狀。癥狀隨病情惡化,嚴重的患者會(huì )出現食欲減退、血痰、胸痛等。

查體時(shí)可見(jiàn)患者的胸廓擴張、膈肌呼吸運動(dòng)減弱,雙肺下部可聞及啰音或捻發(fā)音。

患者的唇、指(趾)或者甲床等部位會(huì )出現發(fā)紺,手指部位呈現明顯的杵狀指。

晚期患者則會(huì )出現右心衰竭,威脅患者的生命安全。

臨床上有多種方法被用來(lái)診斷診斷肺部間質(zhì)性病變,其中主要包括X線(xiàn)檢查、肺功能檢查、以及支氣管肺組織活檢、普通螺旋CT、高分辨率CT、 MRI等,不同的診斷方式之間存在一定差異。

肺部間質(zhì)性病發(fā)病原因復雜、涉及到多種影像表現。X射線(xiàn)片檢查是放射科最基本的一種檢查方式,由于體內很多臟器和組織是重疊在一起的,因此對于病變具有一定的覆蓋率,對于病變的診斷缺乏敏感性和特異性,誤診與漏診率高[3]。同時(shí), X射線(xiàn)平片檢查的密度分辨率較小,在早期,由于病變缺乏特異的征象、顯示率差,臨床醫師難以通過(guò)圖像準確判斷病變的類(lèi)型,從而造成治療的偏差。多數患者進(jìn)入晚期階段,經(jīng)胸片觀(guān)察到某些征象。綜上所述, X線(xiàn)平片檢查簡(jiǎn)單易行,但是對于病變早期的診斷價(jià)值有限。肺功能檢查是呼吸系統的必查項目之一,對于阻塞性肺氣腫、哮喘等疾病具有重要的意義,它是一種通過(guò)物理檢查的方法。與X線(xiàn)和CT檢查方式相比,它更側重于了解肺功能變化(通氣功能、彌散功能等),但是對于肺間質(zhì)性病變,肺功能檢查會(huì )出現限制性通氣障礙、血氣會(huì )出現低氧血癥。但是同X線(xiàn)平片檢查一樣,該項檢查對于肺間質(zhì)病變不具有特異性、對于患者的確診率較低。支氣管鏡,做肺泡灌洗和肺組織活檢被公認為診斷肺間質(zhì)病變的金標準,但是肺組織活檢是一種有創(chuàng )性檢查,該檢查會(huì )對身體造成傷害,尤其對于有基礎病的老年患者來(lái)說(shuō),一般不推薦使用該方法。支氣管肺泡灌洗液檢查可以幫助有無(wú)肺蛋白沉積癥,但是當灌洗液太多時(shí),會(huì )破壞肺泡的內部環(huán)境,導致炎癥進(jìn)一步加重。

CT檢查速度快、分辨率高,克服了X線(xiàn)平片臟器重疊的缺點(diǎn),目前已經(jīng)在肺部檢查中廣泛應用。常規螺旋CT通常用于肺部腫塊、淋巴結腫大和支氣管狹窄等較大的病變中,對于肺間質(zhì)性病變的早期,檢出率較低,很多患者到達晚期狀態(tài),才能在常規CT中明確被診斷。綜上所述,常規CT在肺部較大病變中具有較高的診斷價(jià)值,但是它不利于肺間質(zhì)性改變的早期診斷,可以會(huì )延誤疾病的治療。高分辨率CT現在是肺間質(zhì)病變疑似病例的首選成像技術(shù)[4-5]。高分辨率CT它能夠生成厚度小于1 mm的圖像“切片”,并且是唯一能夠以類(lèi)似于組織病理學(xué)低功率檢查的方式顯示詳細肺結構的技術(shù)。肺容量不足可能導致對基本病變的誤解,高分辨CT應在完全吸氣結束時(shí)獲取圖像[6]。體積采集比非連續采集更可取,因為它有助于多平面重建、基本病變的識別和患者的多項檢查比較?；颊叩母┡P位有助于識別非間隔線(xiàn)和可疑的早期間質(zhì)纖維化[7]。當一般X線(xiàn)檢查結果不明確時(shí),高分辨率CT可顯示某些間質(zhì)性病變的特定模式,并可用于指導支氣管肺泡灌洗和肺部活檢。該技術(shù)可識別纖維化和正常肺組織、胸膜增厚和積液、縱隔淋巴結腫大、肺動(dòng)脈高壓、肺心病和食管裂孔疝[8-9]。

與CT檢查相比, MRI檢查對于不同軟組織之間具有更好的對比度和更高的空間分辨率和靈敏度,并且可以多序列、多功能成像。間質(zhì)病變增加T2加權序列上的實(shí)質(zhì)信號。纖維化病變在T2圖像上具有類(lèi)似于胸壁肌肉的信號,而炎性病灶在1或3 min時(shí)早期增強[10]。然而,在臨床實(shí)踐中, MRI檢查更多運用于軟組織的檢查。

關(guān)于PET-CT在肺間質(zhì)性病變診斷和隨訪(fǎng)中的作用報道相對較少,此類(lèi)出版物的主要焦點(diǎn)是PET-CT在肺間質(zhì)性病變下炎癥評估中的作用[11]。使用雙時(shí)間點(diǎn)PET-CT有助于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)和預測其預后。該技術(shù)中標準化攝取值的早期高水平對應于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,而低水平與纖維化過(guò)程相關(guān)。保留指數陽(yáng)性的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎預后不良,肺功能逐漸惡化[12]。

3.1蜂窩改變蜂窩改變是一個(gè)病理學(xué)和放射學(xué)術(shù)語(yǔ),隨著(zhù)時(shí)間的推移而演變。這是晚期肺間質(zhì)性病變纖維化的標志,相當于肺實(shí)質(zhì)的破壞和腺泡結構的喪失。這是幾種肺部疾病的常見(jiàn)終末期。病理學(xué)上,表現為纖維化的肺泡壁和“塌陷的肺泡”以及肺泡導管擴張[13-14]。肺部纖維化及結構的改變,在高分辨CT上,可見(jiàn)到大小不等的囊狀陰影,通常直徑小于1 cm,但可能更大。蜂窩狀陰影部分,正常結構扭曲,小葉結構無(wú)法辨認。高分辨率CT也可以看到周?chē)w維化引起的周?chē)沼驍U張,以及細支氣管擴張的切面視圖。不考慮具體的疾病背景時(shí),蜂窩改變通常位于胸膜下區。

3.2磨砂玻璃不透明度被定義為具有保留的支氣管和血管邊界的肺密度增加的區域。它們可能是彌漫性或斑塊狀的,可能是肺泡塌陷或部分填充、毛細血管血容量增加或間質(zhì)增厚的結果[15]?；颊叻尾康耐噶炼冉档?病變呈現淡片狀、云霧狀影,同時(shí)伴有高密度影,彌漫性模糊影并且掩飾組織正常的結構,因此可以觀(guān)察到患者重疊血管影。造成這種形狀的原因可能由于細菌或病毒對于肺泡的侵襲,造成肺部炎癥、肺泡內液體滲出。

3.3細網(wǎng)狀影高分辨CT的影像學(xué)檢查時(shí),細網(wǎng)狀影是肺間質(zhì)改變最典型的特點(diǎn)?；颊叻尾靠梢?jiàn)網(wǎng)狀影,表現為很多線(xiàn)條影和交叉點(diǎn)聚集在一起,很多小結節和網(wǎng)狀影重疊在一起[16]。網(wǎng)狀結構對應于由煙幕周?chē)托∪~內間質(zhì)增厚引起的小葉內線(xiàn)性陰影。

3.4小葉間隔增厚小葉間隔增厚是由小葉間隔成分的病理變化引起的,包括靜脈腫脹、腫瘤淋巴擴散、肉芽腫性疾病和間質(zhì)增厚。間隔增厚最常見(jiàn)于胸膜下區[17]。正常的小葉間隔厚度僅為0.1 mm,在高分辨CT上并不能顯示,只有當其增厚時(shí),才可以見(jiàn)到肺外與胸壁垂直的線(xiàn)影,長(cháng)度大概 1～2 cm,厚度大概1 mm,產(chǎn)生這一現象的原因是由于病變的修復過(guò)程中肺間質(zhì)出現增生、肺部被纖維組織替代、淋巴管出現擴張[18]。

肺間質(zhì)性病變在我們日常體檢中很常見(jiàn),尤其是在老年人當中。高分辨CT是這方面的基礎成像技術(shù),通過(guò)它可以及早發(fā)現病變,預防呼吸道疾病的進(jìn)展。