左橈動(dòng)脈遠端入路冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的安全性和可靠性

魏顯敬， 辛麗娜， 解澤宙， 賈圣英， 徐思維， 謝蓮娜

經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈診療術(shù)已成為主流血管入路，相對于經(jīng)股動(dòng)脈途徑，可顯著(zhù)降低出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率。血管入路改變不僅提高手術(shù)安全性，而且減少患者臥床時(shí)間、減輕壓迫所致疼痛等，使更多患者能接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）［1-2］。但右橈動(dòng)脈入路存在不足，如橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率高、圍手術(shù)期患者和術(shù)者舒適性差等［3-4］。近年來(lái)經(jīng)左橈動(dòng)脈遠端（解剖鼻煙壺區域）途徑完成PCI術(shù)具有術(shù)后橈動(dòng)脈出血、栓塞等并發(fā)癥少，壓迫止血時(shí)間短、患者和術(shù)者術(shù)中舒適性提高等優(yōu)勢，越來(lái)越受到臨床重視［5］。大連大學(xué)附屬中山醫院2019年始逐步探索左橈動(dòng)脈遠端入路穿刺行冠狀動(dòng)脈診療術(shù)，現總結初步經(jīng)驗如下。

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月于大連大學(xué)附屬中山醫院接受冠狀動(dòng)脈造影和PCI術(shù)的550例患者為研究對象。其中男324例，女226例，年齡為（64.6±11.7）歲。急性ST段抬高型心肌梗死62例，急性非ST段抬高型心肌梗死57例，心絞痛266例，其他鑒別診斷165例。排除標準：左橈動(dòng)脈Allen試驗陰性；
不接受左橈動(dòng)脈遠端入路診療；
凝血功能異常。術(shù)前患者簽署橈動(dòng)脈遠端入路介入診療手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 左橈動(dòng)脈遠端穿刺方法

患者術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg/替格瑞洛180 mg；
術(shù)前30 min口服阿普唑侖0.8 mg鎮靜。常規術(shù)肢前臂消毒、鋪巾，患者手掌自然放置于臍周，掌心朝向頭部、手指自然屈曲，掌心處握一無(wú)菌紗布，在拇長(cháng)伸肌腱與拇短伸肌腱附近可見(jiàn)解剖凹陷，即“鼻煙壺區”；
觸摸橈動(dòng)脈遠端波動(dòng)有力處作為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因充分局部麻醉，用橈動(dòng)脈穿刺針（5 F/6 F穿刺鞘，日本Terumo公司）與皮膚呈30°～40°角穿刺，撤出針芯，緩慢回撤穿刺套管，有血液噴出后輕柔、無(wú)阻力送入導絲，體外尾端長(cháng)約10 cm，再次局部麻醉，D形刀輕輕切開(kāi)穿刺處皮膚，撤出套管，沿導絲送入鞘管，經(jīng)鞘管注入5 000 U肝素。若行PCI，追加肝素總量至100 U/kg；
送入導絲，遇阻力較大時(shí)經(jīng)套管行橈動(dòng)脈造影觀(guān)察有無(wú)橈動(dòng)脈彎曲、狹窄/閉塞，酌情使用NS導絲/泥鰍導絲（日本Terumo公司）通過(guò)，否則選擇右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)穿刺完成冠脈介入診治。

由2名年橈動(dòng)脈穿刺術(shù)＞200例、從業(yè)＞5年術(shù)者完成左橈動(dòng)脈遠端穿刺，分別穿刺2次不成功或穿刺導絲不能順利通過(guò)視為穿刺失敗。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即刻拔除橈動(dòng)脈鞘管，對使用5 F動(dòng)脈鞘患者予以彈力綁帶持續加壓包扎穿刺點(diǎn)2～4 h；
對使用6 F橈動(dòng)脈鞘患者予以彈力綁帶持續包扎穿刺點(diǎn)4～6 h，見(jiàn)圖1。右橈動(dòng)脈穿刺后壓迫止血器壓迫8 h。若出現明顯腫脹、疼痛劇烈（捻轉反側、出汗、煩躁等），酌情減壓緩解疼痛。

圖1 彈力綁帶壓迫止血圖示

1.4 實(shí)驗方法和觀(guān)察指標

患者隨機分為右橈動(dòng)脈穿刺組（A組）、左橈動(dòng)脈遠端穿刺組（B組），穿刺不成功者選擇其他入路完成冠脈診療術(shù)，但不計入組。

采用數字疼痛評分（NRS）于解除彈力繃帶壓迫時(shí)指導患者對壓迫止血過(guò)程中疼痛程度進(jìn)行評分（無(wú)痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，極重度疼痛為10分）。觀(guān)察前臂出血（出血部位、大小變化、是否需彈力繃帶壓迫止血），評估橈動(dòng)脈閉塞情況（解除壓迫止血后觸摸掌橫紋上3 cm處橈動(dòng)脈搏動(dòng)并與對側比較，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失定義為前臂橈動(dòng)脈不通暢；
發(fā)現前臂橈動(dòng)脈不通暢，行橈動(dòng)脈超聲檢查，無(wú)前向血流定義為橈動(dòng)脈閉塞）。觀(guān)察兩組冠狀動(dòng)脈診療術(shù)X線(xiàn)曝光時(shí)間、造影使用導管數、PCI術(shù)病變類(lèi)型、完成靶血管重建數、PCI復雜程度，以及微導管、血管內超聲、血栓抽吸導管使用情況。

1.5 統計學(xué)分析

采用SPSS19.0統計軟件進(jìn)行數據分析。正態(tài)分布計量數據以±s表示，比較用獨立樣本t檢驗，計數資料以例數和百分比表示，P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。

248例患者順利完成右橈動(dòng)脈穿刺冠脈診療術(shù)（A組），12例穿刺不成功。277例順利經(jīng)左橈動(dòng)脈遠端完成冠脈診療術(shù)（B組），13例穿刺不成功，6例造影示橈動(dòng)脈遠端彎曲導致導絲不能順利通過(guò)套管，更換Runthroug導絲完成鞘管置入。圍術(shù)期兩組患者50%以上NRS評分為0～3分，A組2例（0.8%）出現疼痛難以耐受，表現為捻轉不安、出汗、低血壓、心率下降等迷走反射現象，予以適度解壓、快速補液等措施后癥狀緩解，B組患者未出現迷走反射現象。A組前臂出血發(fā)生率為19.8%，大多表現為穿刺點(diǎn)區域輕微出血，未見(jiàn)前臂明顯腫脹，通過(guò)適度加壓后吸收良好，有4例出現前臂腫脹，需要持續壓迫，密切觀(guān)察后未出現骨筋膜室等嚴重并發(fā)癥；
B組前臂出血發(fā)生率較低，1例出現前臂腫脹，需要持續壓迫。住院期間A組有8例患者出現橈動(dòng)脈閉塞，其中4例由前臂出血后持續加壓所致，B組有2例發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，未發(fā)現拇指主要動(dòng)脈閉塞。兩組患者臨床基本情況見(jiàn)表1。B組193例、A組156例患者僅接受冠狀動(dòng)脈造影，人均使用導管分別為1.46根、1.13根，差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者PCI治療細節比較差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床基本情況

表2 兩組患者PCI治療細節

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是目前冠狀動(dòng)脈診療術(shù)常規入路，但隨著(zhù)PCI技術(shù)日漸成熟，越多越多患者需反復多次接受冠狀動(dòng)脈診療術(shù)，必然會(huì )出現橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱甚至閉塞發(fā)生增加，有的患者則無(wú)血管入路選擇，且術(shù)后壓迫所致疼痛也使患者嚴重不適［6-7］。左橈動(dòng)脈遠端入路PCI優(yōu)勢：①術(shù)后可不干擾到右利手患者生活；
②PCI過(guò)程中患者小臂可舒適自然地放在腹部臍周或左腹股溝區域，以方便術(shù)者操作；
③PCI治療途徑最大程度上與右股動(dòng)脈入路相似，從而增加指引導管的穩定性和支撐力［8-10］。

既往研究已證實(shí)經(jīng)左橈動(dòng)脈遠端置入5 F/6 F動(dòng)脈鞘可行安全［11］。本研究中B組左橈動(dòng)脈遠端入路穿刺成功率要高于既往文獻報道［12-14］，即便患者均由隨機選擇且術(shù)前未經(jīng)血管超聲檢查。這與本中心前期經(jīng)長(cháng)時(shí)間右橈動(dòng)脈遠端介入診治術(shù)積累的豐富經(jīng)驗有關(guān)［15］。術(shù)后采用彈力綁帶包扎方式可定時(shí)松解壓力并觀(guān)察穿刺部位有無(wú)出血，達到縮短包扎時(shí)間的目的，也可及早發(fā)現前臂出血。由于穿刺位置易實(shí)施壓迫，極大地縮短了壓迫時(shí)間，同時(shí)住院期間橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較低（0.7%），增加了患者圍手術(shù)期舒適性。

經(jīng)左橈動(dòng)脈遠端置入橈動(dòng)脈鞘，可順利完成造影及各類(lèi)病變診療。值得一提的是，本研究中有2例患者原擬接受經(jīng)右橈動(dòng)脈診療術(shù)，但因鎖骨下動(dòng)脈重度迂曲未能完成血管造影，遂改為左橈動(dòng)脈遠端入路順利完成診療術(shù)。本研究發(fā)現，使用Terumo多功能造影導管行右冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)有發(fā)生造影導管深插、導致右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近端夾層風(fēng)險；
行左冠脈造影時(shí)導管貼靠不緊密，會(huì )導致圖像顯影差，延長(cháng)X線(xiàn)曝光時(shí)間。左橈動(dòng)脈遠端PCI治療過(guò)程中，可完成左主干病變雙支架植入、球囊拘禁術(shù)，使用血栓抽吸導管、血管內超聲等，且與右橈動(dòng)脈入路X線(xiàn)曝光時(shí)間相比差異無(wú)統計學(xué)意義。本研究中冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變數少，但既往文獻有不少病例報道［16-19］。

本研究樣本量有限，可能導致數據偏倚；
未與常規橈動(dòng)脈穿刺方法進(jìn)行隨機對照研究；
未對靶血管重建率、主要心血管不良事件發(fā)生率等及遠期隨訪(fǎng)進(jìn)行分析，有待于進(jìn)一步研究驗證。

本研究初步結論認為，經(jīng)左橈動(dòng)脈遠端途徑行冠狀動(dòng)脈診療術(shù)安全可靠，提高了術(shù)者和患者舒適性。