妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者甲狀腺功能與糖代謝水平變化

孫 燕 王佳盈 任 倩 裴夢(mèng)然 李淑文

河北省秦皇島市第一醫院(066000)

妊娠期甲狀腺功能減退不及時(shí)有效治療可引發(fā)一系列不良妊娠結局[1-2]。而妊娠期甲狀腺功能減退會(huì )增加妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病風(fēng)險，進(jìn)而影響孕婦甲狀腺功能，加重孕婦體內糖代謝紊亂程度和胰島素抵抗，增加不良妊娠結局發(fā)生率[3-4]。對妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM盡早診斷治療，加強對孕婦甲狀腺功能和糖代謝監測，對改善妊娠結局意義重要[5-6]。甲狀腺激素分泌不足會(huì )發(fā)生甲狀腺功能減退癥疾病[7]。孕婦出現甲狀腺功能減退時(shí)可增加GDM發(fā)病概率，進(jìn)而影響孕婦糖代謝。糖代謝動(dòng)態(tài)平衡對維持機體能量具有重要意義[8-9]。本文主要研究妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者甲狀腺功能、糖代謝水平變化，為臨床工作提供證據。

1.1 研究對象

選取2018年3月—2020年10月在本院就診的妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者45例(觀(guān)察組)，產(chǎn)前檢查健康孕婦為對照組45例。納入標準：①符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》以及《妊娠合并糖尿病診治指南》關(guān)于妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM診斷標準[10-11]；
糖耐量試驗確診為妊娠期糖尿??；
孕早期(6～12周)、中期(13～28周)、晚期(37～40周)；
常規產(chǎn)前檢查；
單胎妊娠。排除標準：有甲狀腺手術(shù)史；
服用過(guò)抗甲狀腺功能異常藥物；
嚴重肝、腎功能異常；
有精神障礙和語(yǔ)言溝通障礙；
自身免疫性疾病和傳染性疾??；
合并惡性腫瘤；
先天性畸形的胎兒；
妊娠前糖尿病、糖耐量異常、甲狀腺功能異常。孕婦簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì )批準。

1.2 檢測方法

1.2.1甲狀腺功能指標抽取空腹靜脈血，電化學(xué)發(fā)光法檢測血清甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)水平，貝克曼電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)。

1.2.2血糖水平采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(FBG)、餐后1h血糖(PBG1h)、PBG2h、糖化血紅蛋白(HbAlc)水平。

1.2.3胰島功能指標采用SQ120電化學(xué)分析儀(上海金鵬分析儀器有限公司)檢測空腹胰島素(FINS)、餐后1h胰島素(1hINS)水平、，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。采用放射免疫分析法檢測胰島素、C肽水平。

1.3 不良妊娠結局

統計不良妊娠結局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息。

1.4 統計學(xué)處理

2.1 一般臨床資料

觀(guān)察組45例中，孕早期16例、中期15例、晚期14例；
觀(guān)察組與對照組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 糖代謝水平比較

與對照組相比，觀(guān)察組FBG、PBG1h、PBG2h水平較高，HbAlc水平較低，且觀(guān)察組孕早期、孕中期、孕晚期FBG、PBG1h水平依次降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組糖代謝指標水平比較

2.3 各組胰島功能指標比較

觀(guān)察組FINS、1hINS、HO-MA-IR指數、胰島素、C肽水平均高于對照組，且觀(guān)察組孕早期、孕中期、孕晚期FINS、1hINS水平依次降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組胰島相關(guān)功能指標比較

2.4 觀(guān)察組不同孕期甲狀腺功能指標比較

觀(guān)察組孕早期、孕中期、孕晚期血清FT3、FT4、T3、T4水平未見(jiàn)差異，TSH水平依次降低(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀(guān)察組不同孕期甲狀腺功能指標比較

2.5 不良妊娠結局比較

觀(guān)察組不良妊娠結局總發(fā)生率與對照組未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良妊娠結局比較[例(%)]

2.6 觀(guān)察組孕期TSH與FBG、PBG1h水平相關(guān)性

觀(guān)察組孕期TSH與FBG、PBG1h水平均呈正相關(guān)(r=-0.303、-0.431，P=0.043、0.003)。

甲狀腺功能減退是由于甲狀腺激素分泌過(guò)少或甲狀腺激素抵抗所引起的一種低代謝綜合征，伴隨著(zhù)全身多系統功能減退癥狀，女性妊娠期甲狀腺生理變化較大[12]，機體對甲狀腺激素的需求量也大幅度增加，因此妊娠期間甲狀腺功能減退的病情會(huì )大大加重，進(jìn)而引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后大出血等一系列的不良妊娠結局，同時(shí)還會(huì )影響胎兒神經(jīng)系統的發(fā)育[13-14]。糖尿病和甲狀腺功能減退均為內分泌代謝系統性疾病，同時(shí)也是妊娠期常見(jiàn)的兩種合并癥。研究甲狀腺功能與糖代謝水平的變化對妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM的早期診斷有重要意義[15-16]。

TSH具有促進(jìn)甲狀腺激素合成作用[17]。研究表明[18]，甲狀腺功能減退會(huì )導致孕婦機體內糖代謝水平受到影響，甲狀腺激素和TSH也會(huì )參與孕婦全身系統的新陳代謝，在GDM的發(fā)病機制中發(fā)揮著(zhù)重要作用，當孕婦發(fā)生甲狀腺功能減退時(shí)，TSH的水平會(huì )迅速上升，進(jìn)而導致胰島素抵抗增加。T3、T4也是檢測甲狀腺功能的重要指標，在影響胎兒神經(jīng)系統發(fā)育等方面發(fā)揮著(zhù)重要作用[19-20]。當女性妊娠開(kāi)始時(shí)，母體中甲狀腺就會(huì )出現一系列生理變化，進(jìn)而影響孕婦原有的甲狀腺穩定功能。本文研究結果中，隨著(zhù)妊娠期增加，TSH水平逐漸降低。既往研究表明[21]，妊娠期甲狀腺功能減退孕婦體內FT3、FT4、T3、T4水平低于正常孕婦，是誘發(fā)GDM的風(fēng)險因子，提示妊娠期甲狀腺功能減退與GDM發(fā)病有關(guān)。

張艷彬研究表明[22]，TSH水平越高，孕婦血糖水平越紊亂，患有GDM的可能性越高，當妊娠婦女患有甲狀腺功能減退癥時(shí)，其體內血轉運蛋白的表達會(huì )出現異常，進(jìn)而發(fā)生胰島素抵抗，此時(shí)孕婦體內胰島素控制血糖轉運的功能急速下降，降低體內組織對血糖的利用率，使孕婦血糖升高繼而發(fā)生GDM。本研究顯示，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦FBG、PBG1h、PBG2h水平較高，HbAlc水平較低，隨著(zhù)妊娠時(shí)期延長(cháng)FBG、PBG1h、逐漸降低。研究顯示[23]，血糖和促甲狀腺激素有較密切聯(lián)系，當兩者水平發(fā)生異常時(shí)會(huì )對孕婦及胎兒造成嚴重影響。提示在治療孕婦甲狀腺功能減退時(shí)要嚴格觀(guān)察血糖情況，若血糖代謝出現問(wèn)題應及時(shí)控制血糖，防止妊娠期糖尿病發(fā)展。

胰島素在促進(jìn)脂肪的合成、促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細胞，抑制脂肪的分解氧化，減少游離脂肪酸中發(fā)揮著(zhù)重要作用，當孕婦機體中的胰島素較高時(shí)會(huì )導致糖代謝水平異常，進(jìn)而加重孕婦病情嚴重程度[24-25]。C肽主要由胰島β細胞分泌而來(lái)，能準確反映胰島細胞功能[26]。有研究表明[27]，妊娠期甲狀腺功能減退患者由于細胞內胰島素的刺激會(huì )降低機體內葡萄糖轉運速率，是常見(jiàn)的胰島素抵抗現象，而胰島素抵抗會(huì )隨著(zhù)孕婦病情加重而顯著(zhù)升高，與本文中觀(guān)察組HOMA-IR水平較高結果一致。有研究指出[28]，妊娠期甲狀腺功能減退造成的胰島素抵抗是增加GDM發(fā)病的主要原因，由于胰島素抵抗與葡萄糖-脂肪酸循環(huán)后所引起的外周胰島素反應性減少，而降低了胰島素敏感組織的血流速率。

妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦血液中升高的血糖會(huì )經(jīng)過(guò)胎盤(pán)直達胎兒體內，為盡快消耗這些異常增多的糖分，胎兒就會(huì )消耗過(guò)多的氧氣，進(jìn)而導致宮內缺氧，嚴重情況下會(huì )使胎兒死亡[29-30]。王昕[31]研究指出，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM會(huì )使胎兒在宮內的生長(cháng)受限，繼而出現流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息等不良妊娠結局。本文結果中，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦發(fā)生有流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息5種不良妊娠結局，但與對照組比較總發(fā)生率未見(jiàn)統計學(xué)差異，可能納入例數較少的原因所致。經(jīng)相關(guān)性分析，不同孕期中患者血清TSH與FBG、PBG1h水平變化均呈正相關(guān)，說(shuō)明兩者在妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM中起著(zhù)關(guān)鍵性的作用。

綜上所述，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者甲狀腺功能、糖代謝、胰島功能發(fā)生異常，對臨床診治有指導意義。