產(chǎn)前彩色多普勒超聲對胎兒靜脈導管異常連接的診斷價(jià)值及預后評估分析

李媛媛，賀秀紅，劉曉燕

（鄂爾多斯市中心醫院超聲科 內蒙古 鄂爾多斯 017000）

胎兒靜脈導管為連接其臍靜脈竇與下腔靜脈的特殊血運通道，可將來(lái)自胎盤(pán)的富氧及富含營(yíng)養物質(zhì)的血液導入胎兒右心房，進(jìn)入左心可供應胎兒的頭頸部與上肢，在調節臍靜脈血流以及保護胎兒免受高輸出性心力衰竭的影響方面具有明顯的作用，而且其還可以在病理狀態(tài)時(shí)調節胎兒全身血液分配[1-2]。胎兒靜脈導管異常連接是一種罕見(jiàn)的胎兒異常心血管結構畸形，發(fā)病率較低，對此有多項研究的個(gè)案報道[3]。靜脈導管異常連接主要包括靜脈導管缺失、靜脈導管分流和靜脈導管頻譜異常等，部分患兒的預后較差[4]。因此對胎兒靜脈導管異常連接進(jìn)行早期正確診斷與分型可以有效地提高優(yōu)生優(yōu)育水平。隨著(zhù)超聲診斷儀器的發(fā)展以及超聲人員技術(shù)水平的提高，在產(chǎn)婦產(chǎn)前進(jìn)行超聲診斷該病已成為可能[5]。目前對于靜脈導管異常發(fā)育的檢查，超聲具有較好的效果[6]。然而關(guān)于靜脈導管異常連接的產(chǎn)前彩色多普勒超聲研究報道較少，因此本實(shí)驗探究了產(chǎn)前彩色多普勒超聲對胎兒靜脈導管異常連接的診斷及預后的價(jià)值。

1.1 一般資料

選取2019年4月—2022年4月于鄂爾多斯市中心醫院超聲科收治的120例孕婦為研究對象，孕婦年齡為20～40歲，平均年齡（32.23±3.42）歲；
孕周14～33周，平均孕周（23.16±2.86）周；
體質(zhì)量指數（body mass index，BMI）22.24～30.12 kg/m2，平均BMI（25.46±4.12）kg/m2。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)準則。

納入標準：①超聲檢查胎兒孕周數與胎兒生長(cháng)指標相符；
②孕婦無(wú)聽(tīng)力、智力或表達障礙患者；
③年齡18 ～75歲者；
④孕婦本人及家屬知情并已簽署同意書(shū)。排除標準：①孕早期有用藥史或中晚期流產(chǎn)者；
②合并重度貧血或嚴重器官功能障礙者；
③胎盤(pán)異常、羊水異?；蛴心δ苷系K者；
④超聲圖像不清晰者；
⑤因各種原因未完成實(shí)驗者。

1.2 方法

采用GE VolusonE8彩色多普勒超聲儀對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，將探頭頻率設置為3.5 MHz。囑所有孕婦取仰臥位，從胎兒腹部的近中線(xiàn)矢切面沿臍靜脈向頭側掃描胎兒的全身以及附屬結構，觀(guān)察胎兒胸腔、頭顱、腹腔臟器和四肢，記錄胎兒的全身結構聲像特征。結合檢查結果和孕婦的停經(jīng)史推算孕婦孕齡。對胎兒四腔心切面進(jìn)行檢查，從上腹部橫切面、正中矢狀面及胎兒矢狀縱切面觀(guān)察靜脈導管。上腹部橫切面表明臍靜脈向后走行于肝臟，連接下腔靜脈，正常靜脈導管的管壁回聲較強；
矢狀縱切面顯示臍靜脈先向上走行，在上腹部斜向后上方走行于肝臟，與下腔靜脈近心端可見(jiàn)一細長(cháng)管狀血管，即靜脈導管。經(jīng)過(guò)彩色多普勒超聲正中矢狀面檢查后可顯示靜脈導管血流的亮度高于其他靜脈的血流信號。調整血流信號與聲束之角＜60°，可以獲得靜息狀態(tài)下的靜脈導管的脈沖多普勒頻譜：整個(gè)心動(dòng)周期均呈正向頻譜，正常為S波（心室收縮期）、A波（心房收縮期）、D波（心室舒張期）三相頻譜，2峰2谷為靜脈導管的特征性頻譜。仔細檢查胎兒臍靜脈的走行及其與周?chē)o脈與心臟的關(guān)系，當心房收縮速度峰值存在倒置或消失時(shí)等則表示靜脈導管的血流頻譜異常，說(shuō)明胎兒存在心臟畸形風(fēng)險。對存在靜脈導管血流頻譜異常的孕婦于孕16周后采用超聲心動(dòng)圖檢查，高危超聲由2名高資醫生對其進(jìn)行診斷，具體診斷內容包括胎盤(pán)、羊水、臍帶、胎兒的各生長(cháng)徑線(xiàn)以及胎兒各系統結構等，對確認異常連接的孕婦進(jìn)行羊水穿刺然后行染色體檢查。根據綜合檢查結果決定，對存在先天性心臟病或可疑先天性心臟病的孕婦，尊重孕婦意見(jiàn)選擇是否需終止妊娠，并引產(chǎn)的胎兒進(jìn)行尸檢。對靜脈導管診斷異常的胎兒進(jìn)行密切隨訪(fǎng)。

1.3 觀(guān)察指標

①典型病例：選取其中的典型病例對產(chǎn)前彩色多普勒超聲診斷胎兒靜脈導管異常連接的圖像情況進(jìn)行分析，分析超聲圖像是否可以觀(guān)察胎兒超聲結構中的靜脈導管連接異常。②診斷價(jià)值：統計并分析靜脈導管異常連接胎兒的臨床資料，包括孕婦年齡、確診孕周，分析胎兒彩色多普勒超聲的圖像表現，包括連接途徑以及靜脈導管內徑，并記錄其染色體情況。③妊娠結局：記錄胎兒靜脈導管異常連接胎兒的結局情況，胎兒妊娠結局主要包括良好妊娠、引產(chǎn)或者死亡，并分析胎兒靜脈導管異常連接胎兒出生后靜脈導管的情況。

2.1 典型超聲圖像分析

四腔心切面可清楚顯示，左、右房室大小基本對稱(chēng)，十字交叉存在，二尖瓣及三尖瓣啟閉運動(dòng)可見(jiàn)靜脈導管匯入肝左靜脈?？梢?jiàn)臍動(dòng)脈兩條，臍動(dòng)脈血流：RI=0.58，S/D=2.36。胎盤(pán)附著(zhù)于子宮后壁，功能0級。羊水最大深度約45 mm，羊水分布正常。胎盤(pán)下緣遠離宮頸內口，宮頸內口閉合狀態(tài)。胎兒頸部未見(jiàn)壓跡。超聲診斷為胎兒靜脈導管走行異常。見(jiàn)圖1。

圖1 胎兒靜脈導管走行輕微異常超聲圖

四腔心切面可清楚顯示，左、右房室大小基本對稱(chēng)，十字交叉存在，二尖瓣及三尖瓣啟閉運動(dòng)可見(jiàn)?？梢?jiàn)臍動(dòng)脈兩條。胎兒頸部可見(jiàn)U型壓跡。臍動(dòng)脈血流：RI=0.63，S/D=2.67。胎盤(pán)附著(zhù)于子宮前壁，功能0級。胎盤(pán)下緣遠離宮頸內口。宮頸長(cháng)約38 mm，內口閉合狀態(tài)。靜脈導管匯入肝中靜脈屬支，頻譜形態(tài)正常，A波正向。超聲診斷為胎兒靜脈導管走行異常，臍繞頸一周。見(jiàn)圖2。

圖2 胎兒靜脈導管走行異常超聲圖

2.2 靜脈導管異常連接胎兒的資料及彩超表現

所有孕婦中共診斷出3例為靜脈導管異常連接，連接途徑分別為靜脈導管-肝中靜脈、靜脈導管-冠狀靜脈竇-右房以及靜脈導管-肝左靜脈，其染色體均為低危。見(jiàn)表1。

表1 靜脈導管異常連接胎兒的臨床資料以及彩超表現

2.3 胎兒靜脈導管異常連接預后情況

靜脈導管-冠狀靜脈竇-右房患兒妊娠結局為死亡，產(chǎn)后行尸檢表明合并主動(dòng)脈狹窄，終止妊娠；
1例靜脈導管異常連接肝中靜脈的胎兒妊娠結局良好，產(chǎn)后行新生兒常規檢查未合并任何心內外畸形，靜脈導管結局生后閉鎖；
另1例靜脈導管匯入肝左靜脈胎兒妊娠結局為引產(chǎn)，合并脊柱裂畸形，靜脈導管生后閉鎖，其余各項檢查正常，隨訪(fǎng)暫未見(jiàn)異常。見(jiàn)表2。

表2 胎兒靜脈導管異常連接預后情況

靜脈導管為臍靜脈肝內的末端，是連接胎兒腹內臍靜脈與下腔靜脈的特殊血管，為胎兒血液循環(huán)的特殊而重要的分支，其位于肝臟內，呈細長(cháng)喇叭管狀，在孕中期其平均內徑0.55 mm，孕晚期平均內徑2.2 mm[7]。靜脈導管可將臍靜脈約60%的高含氧血經(jīng)靜脈導管、下腔靜脈匯入右心房，為胎兒顱腦及心臟提供了豐富的血液，還可以支撐胎兒生理狀態(tài)并在病理狀態(tài)下調節和分配患兒血流[8]。該病病因尚不明確，連接路徑、管徑的不同也會(huì )影響預后[9]。該病具有多種類(lèi)型，治療難度較大，且會(huì )隨著(zhù)患兒的生長(cháng)，體重加重，而且還可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險，嚴重危害其生長(cháng)發(fā)育與生命健康。有研究表明，靜脈導管異常和靜脈導管頻譜異常之間具有重要的關(guān)系[10]。靜脈導管的血流參數變化可反射出胎兒心動(dòng)功能及其發(fā)育狀態(tài)，可影響心臟前后負荷的因素都會(huì )引起血流壓力梯度引起靜脈導管的頻譜及波形[11]。傳統二維超聲檢查對操作者具有極高的要求，且需要嫻熟的手法和資深的解剖基礎才可觀(guān)察血管之間的連接關(guān)系[12]。而彩色多普勒超聲因具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、可重復性好、費用低等多種優(yōu)勢成為孕婦妊娠時(shí)期重要的輔助檢查項目。

本研究結果表明，所有孕婦中共診斷出3例為靜脈導管異常連接，連接途徑多種。由于產(chǎn)前彩色多普勒超聲可觀(guān)察靜脈異常連接途徑并可測量靜脈導管內徑,還能實(shí)時(shí)觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)改變，因此可診斷胎兒靜脈導管異常連接。靜脈導管-冠狀靜脈竇-右房患兒妊娠結局為死亡，產(chǎn)后行尸檢表明合并主動(dòng)脈狹窄，終止妊娠；
1 例靜脈導管異常連接肝中靜脈的胎兒妊娠結局良好，產(chǎn)后行新生兒常規檢查未合并任何心內外畸形，靜脈導管結局生后閉鎖；
另1例靜脈導管匯入肝左靜脈胎兒妊娠結局為引產(chǎn)，合并脊柱裂畸形，靜脈導管生后閉鎖，其余各項檢查正常，隨訪(fǎng)暫未見(jiàn)異常。說(shuō)明胎兒靜脈導管異常連接的預后情況與合并畸形及染色體情況相關(guān)，若產(chǎn)婦需繼續妊娠，應建議其進(jìn)行染色體核型分析和進(jìn)一步產(chǎn)前超聲篩查,排除染色體異常以及胎兒心內外結構合并畸形，而且還需用超聲定期監測胎兒的心功能以及水腫情況，這對于減少胎兒的不良預后，提高人口質(zhì)量有著(zhù)重要的意義。出生后由于臍靜脈血流被切斷及天兒心臟壓力，以及前列腺素水平降低，因此絕大多數胎兒的在出生后1周內其靜脈導管會(huì )呈生理性閉合。說(shuō)明僅靜脈導管異常連接，胎兒心功能無(wú)異常且未合并心內心外畸形者，預后良好，靜脈導管異常連接合并心內外畸形者或存在心功能不全者，則預后不良。

由于胎兒的心臟順應性較低，各種輕微的影響均會(huì )導致壓力梯度的改變，影響超聲結果中靜脈導管的血流頻譜波形。靜脈導管的超聲參數可反映出胎兒右心房和臍靜脈之間壓力差，當胎兒心功能減退或者合并心臟畸形時(shí)，右心房的壓力會(huì )加大，從而抑制臍靜脈的前向血流，當心房收縮時(shí)部分血流逆流入下腔靜脈，進(jìn)而反流到靜脈導管，致使靜脈導管的超聲參數異常。且由于靜脈導管位于腹腔內，當進(jìn)行超聲檢查時(shí)可避開(kāi)胎兒的脊柱、肋骨，由此避免聲像對結果產(chǎn)生不利的影響。由于彩色多普勒超聲可直觀(guān)地觀(guān)察出胎兒血流方向，并量化評估多血管血流狀態(tài)，更好地觀(guān)察胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化，因此產(chǎn)前彩色多普勒超聲對于靜脈導管異常連接的診斷具有良好的效果。

綜上所述，產(chǎn)前彩色多普勒超聲對于靜脈導管異常連接的診斷具有較好的效果，僅靜脈導管異常連接，胎兒心功能無(wú)異常且未合并心內心外畸形者，預后良好。