多動(dòng)脈非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植早中期療效

張仁騰，姜 輝，陶登順，徐 殊，祝 巖

在世界范圍內，左乳內動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）聯(lián)合大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）仍然是最常用的手術(shù)方式。

美歐80%以上的冠狀動(dòng)脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）仍沿用單支動(dòng)脈移植［1］。

相對于GSV，動(dòng)脈橋血管獲取及吻合難度高、來(lái)源受限、易痙攣及胸廓創(chuàng )傷等限制了多動(dòng)脈再血管化（multiple arterial revascularization，MAR）的實(shí)施。

然而，近來(lái)越來(lái)越多的研究和實(shí)踐顯示動(dòng)脈橋血管具有明顯高于靜脈橋血管的中遠期通暢率，并改善患者預后［2-3］。

MAR 的實(shí)施，涉及相對復雜的吻合方法和設計策略。

相對于傳統CABG，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植（off pump CABG，OPCABG）心臟跳動(dòng)的環(huán)境增加了手術(shù)難度及意外風(fēng)險。

但是，動(dòng)脈橋血管優(yōu)越的長(cháng)期通暢性可能有助彌補OPCABG 在吻合口質(zhì)量方面可能次于傳統CABG 的不足。

該回顧性研究，對比分析了本手術(shù)小組同期MAR 及常規OPCABG 患者術(shù)后早、中期臨床數據，總結臨床經(jīng)驗。

1.1 臨床資料 選取本院2017 年2 月至2017 年12 月，符合標準的74 例MAR 患者（MA 組）及158例常規OPCABG 患者（SA 組）納入研究。

入選患者納入標準：①左主干或三支冠脈病變；
②患者行OPCABG；
③含原位LIMA 作為橋血管。

排除標準：①緊急手術(shù)；
②合并明顯其他心臟病變，如心臟瓣膜病等；
③非常規正中開(kāi)胸；
④為再次OPCABG 手術(shù)；
⑤年齡大于75 歲；
⑥左室射血分數小于40%。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)常規采用胸骨正中切口徑路，直視下獲取乳內動(dòng)脈（internal mammary artery，IMA）、GSV 及左橈動(dòng)脈（left radial artery，LRA）。IMA 均采用原位吻合。

以主動(dòng)脈側壁鉗部分阻閉升主動(dòng)脈完成GSV 或LRA 近端吻合，以Octopus Ⅳ固定器作為固定裝置，完成橋血管遠端與靶血管的吻合。

靶冠脈移植標準為：①內徑狹窄大于70%；
②擬行動(dòng)脈橋吻合的靶血管，左側分支狹窄大于80%；
右側大于90%。

SA 組以原位LIMA 吻合前降支，以GSV 吻合其他分支。

MA 組橋血管吻合策略包括：①除LIMA作為動(dòng)脈橋血管外，每例患者至少還包括1 支右乳內動(dòng)脈（right IMA，RIMA）或LRA 橋血管，其余以GSV 作為橋血管；
②LIMA 吻合于前降支62 例，吻合于對角支、中間支或鈍緣支7 例；
RIMA 吻合于前降支7 例，吻合于對角支或中間支2 例；
③游離LRA 遠端吻合于左冠分支45 例；
吻合于右冠分支19 例。

1.3 圍術(shù)期治療策略 MA 組手術(shù)患者自術(shù)中及術(shù)后半年常規應用鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或尼卡地平）。

其余治療原則同常規。

1.4 觀(guān)察事件 主要終點(diǎn)事件：術(shù)后早、中期主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular cerebrovascular events， MACCE），包括：死亡、心肌梗死、再血管化、腦卒中等；
次要終點(diǎn)事件：術(shù)后早、中期美國紐約心臟病協(xié)會(huì )心功能分級。

1.5 術(shù)后隨訪(fǎng) 通過(guò)電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)的方式收集兩組患者術(shù)后早期及中期MACCE 事件并評估心功能分級等。

1.6 統計學(xué)分析 使用SPSS 27.0（IBM）統計學(xué)軟件對數據進(jìn)行分析。

連續變量以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數［Q（Q1，Q3）］表示，分類(lèi)變量以頻數百分率［n（%）］表示。

連續變量采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗分析組間差異。

當有單元格期望值＜5 時(shí)，使用Fisher 確切概率法比較分類(lèi)變量的組間差異；
所有單元格的期望值≥5 時(shí)，采用X2檢驗。

以Kaplan-Meier 法計算累積MACCE 事件比例，log-rank 檢驗分析組間差異。P＜0.05 為差異有統計學(xué)意義。

傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）用于控制兩組基線(xiàn)資料的偏移。

以組別為因變量，術(shù)前基礎指標為協(xié)變量， 通過(guò)Logistic 回歸模型計算每例患者的PSM 評分分值，采用1 ∶1 最鄰近匹配法，卡鉗值取0.1。

2.1 基礎資料比較 匹配前MA 組年齡、女性比例、體質(zhì)量指數（body mass index，BMI）明顯低于SA組；
匹配后（n ＝69）兩組各項基礎指標無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

2.2 圍術(shù)期臨床指標 術(shù)中僅手術(shù)時(shí)間MA 組明顯高于SA 組。

術(shù)后30 d 胸部切口愈合不良及呼吸系統并發(fā)癥無(wú)明顯差異，兩組圍術(shù)期均無(wú)MACCE（心肌梗死、再血管化、死亡、腦卒中等）。

見(jiàn)表2。

2.3 隨訪(fǎng) 兩組隨訪(fǎng)時(shí)間無(wú)明顯差異（P＝0.581）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期臨床指標比較（n＝69）

術(shù)后早期（1 年），兩組隨訪(fǎng)率均為98.6%。

兩組累積MACCE（P＝0.515）、主要心血管事件（major cardiovascular events，MACE）（P＝0.694）及腦卒中比例（P＝0.558）無(wú)明顯差異；
紐約心功能分級（P＝0.706）無(wú)明顯差異。

術(shù)后中期，MA 組及SA 組隨訪(fǎng)率分別為95.7%及94.2%。

累積MACCE（P＝0.170）、MACE 比例（P＝0.188）及腦卒中比例（P＝0.637），兩組無(wú)明顯統計學(xué)差異；
前者紐約心功能分級（P＝0.040）明顯優(yōu)于后者。

見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后早、中期指標比較

目前在世界范圍內，仍將LIMA 聯(lián)合GSV 作為標準的CABG 手術(shù)方式。

簡(jiǎn)捷方便的手術(shù)進(jìn)程和可靠的近期效果是重要原因。

GSV 具有足夠的長(cháng)度和口徑；
GSV 位置淺顯，取材方便，術(shù)后痙攣少；
常規手術(shù)方式成熟，創(chuàng )傷相對小。

本研究亦顯示，常規手術(shù)方式明顯節省手術(shù)時(shí)間。

相對于常規手術(shù)方式，MAR 增加了手術(shù)復雜性。

尤其對于OPCABG 心臟跳動(dòng)的環(huán)境，MAR（尤其含雙乳內動(dòng)脈時(shí)）的實(shí)施增加了胸壁創(chuàng )傷、手術(shù)難度及意外風(fēng)險。

但本研究中MA 組患者圍術(shù)期恢復順利，與SA 組相比，圍術(shù)期MACCE 風(fēng)險、胸部切口愈合不良及呼吸系統并發(fā)癥等均無(wú)明顯差異。

可能與如下因素有關(guān)：①本研究采用了穩妥的手術(shù)方式， 避免使用如“Y”橋、“T”橋、動(dòng)脈橋序貫等復雜的吻合技術(shù)，減少吻合難度及意外風(fēng)險；
②限制年齡高于70 歲、胰島素依賴(lài)糖尿病、明顯肥胖及慢性阻塞性肺疾病患者使用雙側IMA，并盡量減少雙IMA 獲取時(shí)結締組織附著(zhù)及胸膜損傷［4］，積極以L(fǎng)RA 作為第二動(dòng)脈橋血管；
③規范抗痙攣藥物應用、血糖控制及圍術(shù)期管理。

本研究的MAR 策略，有助于減少意外風(fēng)險，降低手術(shù)難度，并能實(shí)現完全再血管化。

GSV 的遠期通暢率不佳是棘手的問(wèn)題，40%～50%的GSV 橋血管可能在術(shù)后10 年內閉塞［5］。

較之傳統手術(shù)方式，全動(dòng)脈化或MAR 手術(shù)的中遠期效果，既往研究無(wú)統一意見(jiàn)。

如Buttar 和Rocha［3，6］分別在一項薈萃和隊列研究中顯示，雙側IMA 的使用較單側IMA 具有更優(yōu)越的遠期療效。

而近來(lái)一項多中心的多動(dòng)脈化CABG 隨機對照研究［7］未發(fā)現含雙側IMA 的MAR 手術(shù)具有明顯的遠期生存優(yōu)越性。Mikael［8］亦在一項注冊研究中發(fā)現多動(dòng)脈化CABG并未使患者明顯獲益。

本研究探索了術(shù)后早中期兩種手術(shù)方式對患者M(jìn)ACCE 及心功能狀況的影響。

術(shù)后早期兩組累積MACCE、MACE 及腦血管事件比例均無(wú)明顯差異，靜息時(shí)左室射血分數、紐約心功能分級亦無(wú)明顯差異；
中期兩組MACCE、MACE 無(wú)明顯統計學(xué)差異，左室射血分數亦無(wú)明顯差異，但前者紐約心功能分級明顯優(yōu)于后者。

該結果與文獻中部分關(guān)于CABG MAR的研究相符［9］，本研究說(shuō)明在OPCABG 術(shù)后中期，動(dòng)脈橋血管可能對活動(dòng)時(shí)心功能狀況具有一定的維護作用［10］，亦說(shuō)明隨著(zhù)時(shí)間延長(cháng)，動(dòng)脈橋血管對心功能保護作用的優(yōu)越性更明顯。

該結果一方面與本研究中穩妥的手術(shù)策略有關(guān)，減少了OPCABG 下MAR 吻合意外風(fēng)險、不完全再血管化及額外創(chuàng )傷的可能性。

另一方面，動(dòng)脈橋血管良好的內皮細胞分泌功能（一氧化氮、前列環(huán)素等）、適應動(dòng)脈血壓的組織結構、與靶血管更匹配的血管內徑等特點(diǎn)［11］，可使動(dòng)脈橋血管的中遠期通暢率高于GSV［12］。

本研究的局限性：①回顧性研究雖采用PSM，亦不能完全平衡未知的偏移因素；
②本研究樣本量偏少，易造成統計偏差，影響統計檢驗效率；
樣本量不足限制了對風(fēng)險因素（如糖尿病、高齡等）的分層研究；
③缺少冠脈CT 等更加客觀(guān)的評價(jià)手段；
④缺少RIMA 及LRA 作為第二動(dòng)脈橋血管的對比評價(jià)。

總之，本研究顯示，MAR 用于OPCABG 并不增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險、胸骨愈合不良和呼吸系統并發(fā)癥，并可能有助于維護術(shù)后中期心臟功能。