急性Stanford,A,型主動(dòng)脈夾層合并高血壓患者的臨床特征與短期預后

丁 偉，段維勛，王偉光，薛 超，俞 波，任 愷，金振曉，楊 晨，王東旭，劉金成

主動(dòng)脈夾層是急性主動(dòng)脈綜合征的組成部分，是臨床上一種急危重癥，其發(fā)病率一直居高不下且具有較明顯的上升趨勢，在最近的一段時(shí)間里，從每年每100 萬(wàn)人中29 例上升到150 例［1-3］。

通常將發(fā)病14 d 內的主動(dòng)脈夾層稱(chēng)為急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）。

根據夾層是否累及升主動(dòng)脈，可以分為Stanford A 型和Stanford B 型［4］。

急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（acute Stanford A aortic dissection，AAAD）具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，手術(shù)是其主要治療方式，未經(jīng)治療的AAAD 24 h死亡率約為33%，48 h 死亡率高達50%。

雖然AAAD 的病因尚未完全闡明，但高血壓被認為是該疾病的代表性病因［5-6］。

合并高血壓的AAAD 患者的臨床與預后特征目前國內大樣本文獻報道較少。因此，本研究通過(guò)回顧性收集2 033 例AAAD 患者的臨床特征和預后資料，比較合并高血壓與非合并高血壓AAAD 患者的臨床特征與預后差異。

1.1 一般資料 采用回顧性研究，連續納入2012年1 月至2021 年5 月在空軍軍醫大學(xué)西京醫院急診和心外科連續就診的AAAD 患者。

納入標準：①術(shù)前經(jīng)CT 血管造影（CT angiography，CTA）等影像學(xué)檢查確診為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層；
②發(fā)病時(shí)間＜14 d。

排除標準：①懷孕或哺乳婦女；
②既往心臟手術(shù)或介入修補術(shù)后繼發(fā)的醫源性主動(dòng)脈病變；
③患者數據記錄不完整者；
④創(chuàng )傷性急性主動(dòng)脈夾層；
⑤亞急性和慢性主動(dòng)脈夾層。

根據是否合并高血壓將其分為高血壓組和非高血壓組。

1.2 研究方法 本研究已通過(guò)西京醫院倫理委員會(huì )批準（第20120216-4 號）。

通過(guò)醫院急診與病房病案系統收集患者的基線(xiàn)指標（性別、年齡、體重、身高、入院血壓）；
既往史（主動(dòng)脈夾層史、心血管手術(shù)史、冠心病、糖尿病、高血壓病、慢性心力衰竭、馬凡綜合征）；
個(gè)人史（吸煙史、飲酒史、發(fā)病至就診時(shí)間）；
臨床特征（疼痛部位、是否暈厥、是否合并昏迷或意識改變、是否外周血管缺血）；
心電圖檢查結果、心臟超聲心動(dòng)圖結果（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液、左室射血分數）；
CTA 檢查結果（主動(dòng)脈輪廓異常、弓部血管累及、腹部血管累及）；
實(shí)驗室檢查（血小板計數、肌酐、D-二聚體、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、尿素氮）；
治療方式及院內死亡。

1.3 變量定義 高血壓標準：入院時(shí)收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，包括有明確高血壓病史。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度評估標準：返流容積小于30 ml、返流分數小于30%、有效返流口面積小于0.10 cm2，為輕度；
返流容積30 ～59 ml、返流分數30%～49%、有效返流口面積0.10 ～0.29 cm2，為中度；
返流容積≥60 ml、返流分數不小于50%、有效返流口面積≥0.30 cm2，為重度［7］。

2.1 基線(xiàn)資料與臨床資料比較 本研究共納入AAAD 患者2 033 例，平均年齡（49.8±11.0）歲，男性1 614 例（79.4%）。

高血壓組1 354 例（67.3%），男性1 088 例（80.4%），平均年齡（51.0±10.4）歲；
非高血壓組679 例（32.7%），男性526 例（77.5%），平均年齡（47.4±11.8）歲。

高血壓組患者的年齡、體重顯著(zhù)高于非高血壓組，而身高顯著(zhù)低于非高血壓組（P＜0.001）。

在飲酒史、既往主動(dòng)脈夾層史、心血管手術(shù)史未發(fā)現統計學(xué)差異。

高血壓組合并糖尿病的比例顯著(zhù)高于非高血壓組（P＜0.001），而非高血壓組的馬凡綜合征發(fā)病率顯著(zhù)高于高血壓組。

此外，高血壓組中合并冠心病27 例（2.0%）、慢性心力衰竭74 例（5.5%）；
非高血壓組中合并冠心病8 例（1.2%）、慢性心力衰竭41 例（6.0%）。

見(jiàn)表1。

表1 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者基線(xiàn)特征比較

發(fā)病時(shí)高血壓組患者疼痛的發(fā)生率顯著(zhù)高于非高血壓組，合并高血壓組更易發(fā)生背痛，非高血壓組更容易發(fā)生腹痛，與非高血壓組相比，高血壓組患者入院收縮壓、舒張壓水平更高（P＜0.05），心電圖檢查異常者更多（P＜0.05），心包積液及左室射血分數無(wú)統計學(xué)差異（均為P＞0.05）。

CTA 檢查提示雖然高血壓組主動(dòng)脈輪廓異常發(fā)生者偏低，累及弓部血管及腹部血管的發(fā)生率卻偏高。

入院時(shí)血小板計數、肌鈣蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶無(wú)統計學(xué)差異（均為P＞0.05），高血壓組肌酐值、D-二聚體、尿素氮顯著(zhù)高于非高血壓組（P＜0.05）。治療方式的組間比較無(wú)統計學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2 和表3。

表2 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者臨床特征比較

表3 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者實(shí)驗室情況和治療方式

2 033 例AAAD 患者的院內全因死亡234 例，病死率11.5%，高血壓組（166 例，12.3%）病死率高于非高血壓組（68 例，10.0%），組間比較差異無(wú)統計學(xué)意義（χ2＝2.238，P＝0.135）。

2.2 合并高血壓AAAD 患者院內死亡率的危險因素分析 對AAAD 患者院內死亡的單因素分析的結果提示，體重、吸煙、飲酒、既往夾層病史、背痛、主動(dòng)脈輪廓異常、腹部血管受累、左心室射血分數、肌酐、D-二聚體、外科手術(shù)及腔內介入治療是影響院內死亡率的重要因素（P＜0.1），見(jiàn)表4；
將其納入多因素Logistic 回歸中，結果表明體重、D-二聚體是AAAD患者院內死亡的獨立危險因素（P＜0.05），外科手術(shù)及腔內介入治療是AAAD 患者院內死亡的保護因素。

見(jiàn)圖1。

表4 影響AAAD 患者住院死亡的單因素分析結果

圖1 A 型急性主動(dòng)脈夾層患者住院死亡的多因素Logistic 回歸分析

AAAD 是一種起病急、病死率高的心血管疾病，患者常合并高血壓［1］，本研究是針對AAAD 的國內較大樣本量的單中心、回顧性隊列研究，分析了合并與不合并高血壓的AAAD 患者的臨床特征差異，并探究了影響AAAD 短期預后的危險因素，得出高血壓不是AAAD 院內死亡的獨立危險因素；
體重、D-二聚體是AAAD 患者院內死亡的獨立危險因素；
外科手術(shù)及腔內介入治療是AAAD 患者院內死亡的保護因素；
以期提高醫務(wù)人員對AAAD 的認識，對主動(dòng)脈夾層的臨床診治及預防提供幫助。

本研究中AAAD 中高血壓的發(fā)生率為66.7%，低于國際AAD 注冊登記數據［8-9］，這不排除國家、種族差異以及與國人高血壓的知曉率有關(guān)。

本研究發(fā)現合并高血壓的AAD 患者年齡和體重均顯著(zhù)高于非高血壓組，并且更多的具有吸煙史與合并糖尿病，這與中國高血壓患者的總體特點(diǎn)相一致［10］，并且符合中國心血管病一級預防指南的相關(guān)建議，控制體質(zhì)量和腹圍，有益于減少心血管疾病的風(fēng)險，避免吸煙，吸煙人群盡早戒煙，對血壓的控制有一定的益處［11-12］。

血壓已被證明是心血管疾病患者發(fā)生不良事件的關(guān)鍵決定因素［13］。

一系列研究已經(jīng)證明了血壓水平和心血管事件以及全因死亡率之間存在J 形曲線(xiàn)關(guān)系［14-15］。

有研究證實(shí)，在急性心血管疾?。毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、心源性休克和急性心力衰竭）中，收縮壓是一個(gè)強大的死亡率預測因子，并被納入幾種經(jīng)過(guò)充分驗證的風(fēng)險預測算法，如全球急性冠狀動(dòng)脈事件登記評分［16］。

高血壓被認為是AAD 的代表性病因，其與AAD 的發(fā)展有兩方面的關(guān)系：第一，長(cháng)期存在的高血壓導致主動(dòng)脈中層變性，這是AAD 發(fā)生的前提條件。

高血壓導致這種退變的機制到目前為止還沒(méi)有完全闡明。

有一種假說(shuō)認為，高血壓會(huì )導致血管中的血流量減少，據報道，血管中的血流量豐富于主動(dòng)脈的外部中層，從而導致其僵硬程度的增加［17］，這會(huì )導致主動(dòng)脈內中外膜硬度的差異。

第二，在高血壓中，流體-結構相互作用增強的剪應力很容易將外中膜和內中膜分開(kāi)［18-19］。高血壓對AAD 發(fā)展的長(cháng)期影響的這一跡象得到了以下事實(shí)的支持：許多AAD 患者過(guò)去有高血壓病史，其中包括服用降壓藥，或先前已知的高血壓（62%～86%）。

在已經(jīng)報道的研究中［18-19］，75%～80%的AAD 患者合并有高血壓。

另外，AAD 患者也常出現左心室肥厚［20］，由于左心室肥厚與長(cháng)期高血壓有相關(guān)性，這一事實(shí)進(jìn)一步表明主動(dòng)脈夾層存在與高血壓密切相關(guān)的可能性。

國內外的研究顯示，高血壓不僅是AAAD 發(fā)病的主要危險因素，而且與患者的預后有一定相關(guān)性。Bossone， E.等提出在A(yíng)AD 患者中，收縮壓表現出與住院死亡率呈現明顯的J 曲線(xiàn)關(guān)系［21］，Julia Merkle等［22］認為與血壓正常的患者相比，A 型主動(dòng)脈夾層的高血壓患者雖然年齡較大，接受主動(dòng)脈弓置換的頻率更高，但并不增加30 d 死亡率的風(fēng)險。

相似地，陳昭然等認為合并高血壓對AAAD 患者住院病死率及長(cháng)期預后影響不明顯［23］。

由于其研究數據為單中心的回顧性資料，可能存在一定的偏倚，且陽(yáng)性樣本較少，高血壓對AAAD 預后的影響可能存在一定的低估，結果的外推性可能會(huì )受到一定的限制。

本研究提示高血壓不是AAAD 短期預后的獨立危險因素，這可能與選擇的樣本有關(guān)，樣本中接受手術(shù)和（或）介入治療的患者較多，手術(shù)治療是AAAD 的主要治療方式，并且具有較為肯定的療效［8］，與國外的研究一致，本研究也提示手術(shù)是院內死亡的保護性因素，因此手術(shù)治療很可能在一定程度上弱化了高血壓對患者短期預后的影響，然而高血壓對AAAD患者的長(cháng)期預后影響依然不容忽視［24］。

本研究存在一定的局限性。

首先，數據是通過(guò)病案系統回顧性收集的，可能會(huì )因事件報告不完整、缺失或不準確而產(chǎn)生偏差。

其次，病情較重的患者可能因經(jīng)濟問(wèn)題而放棄治療，或者可能沒(méi)有從低等級醫院轉診到本中心，從而存在“幸存者偏見(jiàn)”，改變了AAAD 患者的高血壓比例。

最后，由于A(yíng)AD 患者發(fā)病24 h 內的病死率高，本研究納入的人群為進(jìn)入急診并成功入院的患者，這在一定程度上有可能由于基于專(zhuān)科登記資料而造成發(fā)病率與病死率的低估，從而低估了入院前高血壓與主動(dòng)脈夾層的相關(guān)性。

這與Howard.D 等［3］在基于人群的前瞻性研究中的結果一致。

關(guān)于高血壓對AAAD 患者住院死亡率的影響需要在前瞻性研究及大樣本資料中得到進(jìn)一步證實(shí)。

高血壓是AAAD 的重要危險因素，合并高血壓AAAD 患者存在年齡更大、體重更重、吸煙比例更高、合并糖尿病比例更多等臨床特點(diǎn)，院內死亡的危險因素Logistic 回歸分析提示，體重、D-二聚體是AAAD 患者院內死亡的獨立危險因素，外科手術(shù)及腔內介入治療是AAAD 患者院內死亡的保護因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。