全胃切除Uncut,Roux-en-Y吻合術(shù)后經(jīng)Braun吻合口腸套疊一例并文獻復習

朱慶順，李蕾，翟升永，于磊，曲建軍

1.濰坊醫學(xué)院臨床醫學(xué)院，山東 濰坊261053；
2.濰坊醫學(xué)院第一附屬醫院 濰坊市人民醫院普通外科，山東 濰坊 261000

隨著(zhù)人們對全胃切除及消化道重建方式的認識不斷增強，Uncut-Roux-en-Y吻合因手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后Roux滯留綜合征發(fā)生率低，越來(lái)越多地應用于全胃切除術(shù)后食管空腸的重建術(shù)后發(fā)生腸套疊在臨床上較為罕見(jiàn)。此并發(fā)癥因發(fā)生率不高且常缺乏典型的臨床表現，故早期診斷和及時(shí)的治療干預較為困難，處理不當會(huì )導致大面積腸壞死甚至導致病人死亡。如果未及時(shí)治療，病人死亡率可能達到10%～50%[1]。我們報道1例全胃切除術(shù)并發(fā)經(jīng)Braun吻合口腸套疊病人，并復習相關(guān)文獻對全胃切除術(shù)術(shù)后并發(fā)腸套疊這一并發(fā)癥進(jìn)行分析。

病人：男性，60歲，7年前因“賁門(mén)惡性腫瘤”行全胃切除+Uncut Roux-en-Y重建術(shù)，術(shù)后病理提示賁門(mén)低分化腺癌，侵犯神經(jīng)，未見(jiàn)脈管內癌栓，淋巴結內未見(jiàn)癌轉移。術(shù)后行SOX方案(奧沙利鉑+替吉奧)化療8個(gè)周期，恢復良好，定期復查。術(shù)后第7年突發(fā)上腹部疼痛不適2 d，伴排氣排便減少1 d，其間嘔吐1次，嘔吐物為咖啡色液體，于2021年4月16日入濰坊市人民醫院，入院體格檢查：體溫正常，血流動(dòng)力學(xué)及生命體征較穩定，左上腹部輕壓痛，未觸及反跳痛，左上腹部可觸及一大小約5 cm×5 cm包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度較差，輕壓痛。

實(shí)驗室檢查：白細胞計數(WBC)為8.44×109/L，中性粒細胞百分比(GRAN)80.2%，快速C-反應蛋白(CRP)為8.1 mg/L，有輕度炎癥反應；
其余實(shí)驗室檢查結果及腫瘤學(xué)指標未見(jiàn)明顯異常。腹部CT顯示左上腹部分腸管明顯積氣積液及擴張改變，部分腸管結構紊亂，腸管周?chē)梢?jiàn)滲出影，部分腸管可見(jiàn)“同心圓”征(圖1)。診斷考慮腸套疊伴腸梗阻，決定急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現Braun吻合口遠端約15 cm的輸出袢腸管逆行套疊到吻合口上方的輸入袢之中，閉合點(diǎn)未見(jiàn)再通，將腸管手法復位后，見(jiàn)約20 cm空腸缺血、壞死，刺激后無(wú)蠕動(dòng)(圖2)。遂行包括Braun吻合口在內的壞死腸管切除(圖3)并重建Braun吻合，術(shù)后病人轉入重癥監護室繼續治療，后因膿毒血癥于術(shù)后第7天死亡。

通過(guò)檢索全胃切除術(shù)后并發(fā)Braun吻合口腸套疊的國內外文獻，發(fā)現17例全胃切除術(shù)后腸套疊的報道，其中全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后腸套疊僅有2例，Zhou等[2]報道了1例74歲女性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，在術(shù)后第3天發(fā)生經(jīng)Braun吻合口的逆行性腸套疊，急診行套疊腸管切除術(shù)后病人順利出院。武步強等[3]報道了1例61歲男性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后第3天發(fā)生經(jīng)Braun吻合口的逆行性腸套疊，經(jīng)手法復位后解除套疊。全胃切除術(shù)后Braun吻合口套疊部分文獻回顧見(jiàn)表1。

腸套疊是指一段腸管套入相連接的另一段腸管之中，全胃切除術(shù)后空腸套疊是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥。Oor等[18]研究發(fā)現胃術(shù)后腸套疊的發(fā)生率約為0.64%。但是由于這些研究報道在病例數量及隨訪(fǎng)時(shí)間上存在較大的差異，因此真實(shí)的發(fā)病情況可能存在較大差異。截至目前，還沒(méi)有針對全胃切除術(shù)后腸套疊的發(fā)生率做大數據的統計分析。值得注意的是，腸套疊可發(fā)生在術(shù)后幾天至術(shù)后多年之內[14]。提示在術(shù)后的任何時(shí)期都應重視這一并發(fā)癥的發(fā)生。

因全胃切除術(shù)后腸套疊發(fā)生率較低，且腸套疊有時(shí)并無(wú)明顯癥狀及體征，因此，臨床醫生診斷較為困難。大部分腸套疊表現為持續性伴陣發(fā)性加重的腹痛，并常有惡心嘔吐。癥狀嚴重者可以有腸梗阻甚至急性腸絞窄表現，常有腹痛、腹脹、惡心嘔吐及停止排氣排便。體格檢查時(shí)?？捎|及腹部包塊，有時(shí)可見(jiàn)腹壁腸型、固定點(diǎn)壓痛。目前腸套疊的確診主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查，尤其是腹部B超及CT能為早期診斷提供影像學(xué)依據。Bartocci等[19]認為腸套疊在B超的軸位掃描上可見(jiàn)“同心圓”或者“袖套樣”征象。腸套疊在CT上通常表現為腸系膜、腸管壁及腸腔內容物等不同組織密度交錯縫補的“靶環(huán)征”或“同心圓征”。當腸套疊造成系膜及血管扭轉時(shí)，在CT上可呈現“漩渦征”、“血管糾集征”或“纜繩征”。腸套疊癥狀體征輕而病情重的特點(diǎn)往往也是導致病情延誤、造成災難性后果的主要原因。

圖1 腹部CT 可見(jiàn)腸管水腫伴周?chē)鷿B出，部分腸管呈“同心圓”排列(箭頭所示) 圖2 術(shù)中圖片 A.輸出袢經(jīng)Braun吻合口逆行套疊到輸入袢吻合口，部分腸管變黑缺血(黑色箭頭處為Braun吻合口)；
B.經(jīng)手法復位后，部分腸管缺血嚴重 圖3 術(shù)后圖片 切除的部分腸管(黑色箭頭為輸出袢)

表1 全胃切除術(shù)后Braun吻合口套疊文獻檢索結果

全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后發(fā)生腸套疊的發(fā)病機制尚不十分明確，考慮可能與以下因素有關(guān)：(1)Braun吻合口距系膜過(guò)短，閉合后造成兩段腸管相互懸吊，腸蠕動(dòng)時(shí)腸管兩側張力不等，進(jìn)而容易發(fā)生套疊。(2)無(wú)規律的腸蠕動(dòng)，Hocking等[20]認為腸套疊多因為空腸蠕動(dòng)點(diǎn)異常導致。正常人體中，腸蠕動(dòng)的起點(diǎn)位于十二指腸，并向遠端小腸傳遞，全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后消化道的生理結構及迷走神經(jīng)的調節功能遭到破壞，食物首先刺激Braun吻合口附近的腸管，進(jìn)而產(chǎn)生新的蠕動(dòng)起點(diǎn)，吻合口附近無(wú)規律的腸蠕動(dòng)易造成吻合口套疊。Tu等[21]報道了Roux-en-Y吻合術(shù)中明顯有異位起搏器引起的反向蠕動(dòng)。這種逆向蠕動(dòng)可能導致全胃切除和Roux-en-Y重建術(shù)后逆行腸套疊的發(fā)生。(3)輸入袢過(guò)長(cháng)，Uncut Roux-en-Y吻合病人術(shù)后復查消化道造影時(shí)常發(fā)現輸入袢腸管要長(cháng)于術(shù)后早期復查時(shí)腸管，可能與食物的重力作用有關(guān)，增長(cháng)的輸入袢與吻合口下方的輸出袢成角增大，其次自閉合點(diǎn)至Braun吻合口這一段腸管因沒(méi)有食物刺激，腸蠕動(dòng)可能較弱，輸出袢腸管無(wú)規律的蠕動(dòng)易造成套疊。(4)Braun吻合口過(guò)大，過(guò)大的吻合口與不規律的腸蠕動(dòng)易造成腸管相互套疊。此外，術(shù)后粘連也是腸套疊的常見(jiàn)因素，但此例病人在探查中未發(fā)現粘連。與Roux-en-Y相比，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后發(fā)生腸套疊的報道相對較少，具體原因可能需要進(jìn)一步探討。

術(shù)后腸套疊一經(jīng)診斷，絕大部分需手術(shù)治療。Kohli等[22]提出手術(shù)切除套疊腸管比手法復位更能有效降低腸套疊的復發(fā)。Kita等[12]提出腸套疊手法復位后再次發(fā)生腸套疊的可能性大，建議切除及再吻合。對于未發(fā)生腸壞死的腸套疊以手法復位及固定腸管為主要手術(shù)方式，術(shù)中若發(fā)現腸壞死應切除壞死腸管并重建消化道，手術(shù)面臨的首要問(wèn)題是尋找套疊的腸管和腸管套疊的方式。從套疊的腸管入手往往不易辨清套疊腸管行徑，盲目進(jìn)行翻轉或復位容易造成腸管撕裂或者加重扭轉和缺血，延遲復位時(shí)機。術(shù)中需注意上次手術(shù)消化道重建方式及腸管是否足夠。因此，對于全胃術(shù)后并發(fā)腸套疊的處理應急診行開(kāi)腹手術(shù)，以避免發(fā)生腸壞死或腸穿孔等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

對于全胃切除術(shù)后腸套疊的預防，我們認為可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)進(jìn)行Braun吻合時(shí)，注意兩側系膜要盡量對稱(chēng)，盡量避免兩段腸管中形成不均勻張力。(2)固定輸出袢腸管，減少吻合口附近腸管的不規律蠕動(dòng)。有學(xué)者建議將輸出袢固定于鄰近組織如結腸系膜、結腸或胃，以及將輸入袢和輸出袢縫合在一起可以減少腸套疊的發(fā)生率。Lee等[23]也認為術(shù)中將輸出袢固定于輸入袢或者小腸系膜上可以減少術(shù)后腸套疊的發(fā)生率。(3)盡量使輸入袢與輸出袢長(cháng)度相近，減少相鄰腸管相互成角。(4)吻合口不宜太大，建議采用45 mm的釘倉進(jìn)行空腸吻合口的吻合，防止腸管經(jīng)吻合口套疊至另一段腸管中。(5)術(shù)中輕柔操作，避免放置的營(yíng)養管打折，術(shù)后防止粘連也可能預防腸套疊的發(fā)生。

總之，在臨床中診治全胃術(shù)后腹痛伴有停止排氣排便的病人時(shí)，應懷疑有腸套疊伴腸梗阻的可能，行腹部B超及CT可有助于早期診斷，提高對術(shù)后腸套疊的診斷閾值，同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)干預，手法復位或者切除壞死的腸管和吻合口，避免產(chǎn)生災難性后果。其次我們可以通過(guò)減少術(shù)后腸粘連、減小吻合口以及固定輸出袢等操作來(lái)預防腸套疊的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突