我市于年開(kāi)始對慢病進(jìn)行監測，2006年被確定為部級死因監測縣及省級腫瘤監測縣，同年承擔并完成了“全國第三次死因回顧性調查”任務(wù)。年在省疾病預防控制中心所的直接指導下開(kāi)展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合下面是小編為大家整理的慢性病防控工作計劃【五篇】,供大家參考。
慢性病防控工作計劃范文第1篇
一、背景
我市于年開(kāi)始對慢病進(jìn)行監測，2006年被確定為部級死因監測縣及省級腫瘤監測縣，同年承擔并完成了“全國第三次死因回顧性調查”任務(wù)。年在省疾病預防控制中心所的直接指導下開(kāi)展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點(diǎn)。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個(gè)鎮（街區）、19個(gè)村建立了防治組織機構和專(zhuān)業(yè)隊伍，建立健全了防治工作制度，落實(shí)了危險因素控制措施，初步開(kāi)展了干預性研究探討。
二、目標任務(wù)
建立有利于主要慢病防治的社會(huì )環(huán)境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活習慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內容
建立統一、規范的居民健康檔案，使用網(wǎng)絡(luò )版管理軟件進(jìn)行統一錄入，實(shí)行信息化動(dòng)態(tài)管理。依據居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開(kāi)展隨訪(fǎng)，實(shí)行規范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開(kāi)展慢病防治進(jìn)社區、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場(chǎng)所、進(jìn)家庭“五進(jìn)”活動(dòng)，把健康教育與健康促進(jìn)落到實(shí)處。
四、工作步驟
（一）為高血壓、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進(jìn)行規范化管理。
（二）各級醫療衛生機構實(shí)行35歲以上居民首診測血壓制度。
（三）到年底，我市人群高血壓病人規范管理率達到35%以上，新發(fā)病人管理率達到50%以上；
糖尿病病人規范管理率達到30%以上，新發(fā)病人管理率達到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區人群慢病知識知曉率達到70%以上；
自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；
人均每日食鹽攝入量低于8克；
平均每天運動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3、慢病早期發(fā)現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；
干預人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促進(jìn)
充分發(fā)揮大眾傳媒在慢病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內容，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長(cháng)效運行機制。
1、全市社區的示范點(diǎn)要定期設置、更換固定宣傳專(zhuān)欄，廣泛開(kāi)展預防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮（街區）衛生院每年為基層衛生服務(wù)機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關(guān)數量要求；
組織開(kāi)展健康講座和咨詢(xún)活動(dòng)，發(fā)放慢病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學(xué)校要為學(xué)生開(kāi)設慢病相關(guān)健康教育課；
利用幼兒園家長(cháng)會(huì )等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛生部門(mén)、疾控中心等要定期開(kāi)展大型專(zhuān)題宣傳活動(dòng)，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會(huì )知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關(guān)部門(mén)、單位也要在全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無(wú)煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國愛(ài)牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關(guān)于慢病的專(zhuān)題片進(jìn)行播放，充分發(fā)揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。面向全人群，深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，推廣簡(jiǎn)便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府組織，多部門(mén)參與，廣泛開(kāi)展群眾性健身活動(dòng)，鼓勵群眾廣泛參與健身運動(dòng)。機關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校要建設有利于身體活動(dòng)的支持性環(huán)境，組織職工開(kāi)展群體性健身活動(dòng)，落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度，實(shí)施全國億萬(wàn)學(xué)生陽(yáng)光體育運動(dòng)。
（2）推廣食品營(yíng)養成分標簽，鼓勵并引導食品生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過(guò)健康教育宣傳合理膳食的知識，科學(xué)指導人群合理營(yíng)養、平衡膳食。
（3）政府部門(mén)帶頭，全社會(huì )開(kāi)展控制吸煙行動(dòng)，創(chuàng )建無(wú)煙場(chǎng)所、單位。
（4）創(chuàng )建全民健康生活方式行動(dòng)示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監測工作
（一）死因監測
開(kāi)展居民死因統計工作，按要求進(jìn)行入戶(hù)調查，規范填寫(xiě)《居民死亡證明（推斷）書(shū)》，并錄入死因網(wǎng)絡(luò )直報系統上報。完成居民死亡原因年度統計分析，分析我市監測人群的疾病模式，查找主要的公共衛生問(wèn)題，為上級領(lǐng)導的決策提供科學(xué)依據。
（二）腫瘤監測
建立常住人口新發(fā)腫瘤病例常規報告制度，全市各級各類(lèi)醫療衛生機構接診的惡性腫瘤病例，必須按規定程序及時(shí)報告市疾控中心。按要求填寫(xiě)好《居民腫瘤病例報告卡》并通過(guò)網(wǎng)絡(luò )直報系統按時(shí)上報。
（三）慢病及危險因素監測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血壓、糖尿?。┍O測調查。每三年完成一次轄區全人群抽樣調查，并對資料進(jìn)行分析利用。
六、社區慢病診斷
在開(kāi)展社區防治工作之前，先摸清本社區慢病的基本情況，找出主要公共衛生問(wèn)題，為進(jìn)一步開(kāi)展社區綜合防治打下基礎。
（一）內容。本社區主要慢病的現患和發(fā)病情況、人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環(huán)境支持系統現狀、已開(kāi)展慢病防治工作的效果評價(jià)及人群防治主要慢病的知識、態(tài)度、行為現狀等。
（二）方法。對本社區已有的數據和資料進(jìn)行科學(xué)分析和評價(jià)；
對15歲以上人群進(jìn)行慢病入戶(hù)調查；
進(jìn)行現有的政策、機構、資源及其作用的科學(xué)研究；
社區診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價(jià)和動(dòng)態(tài)觀(guān)察，疾病和死亡情況登記；
建立社區居民健康檔案。
七、開(kāi)展“五進(jìn)”健康教育與健康促進(jìn)
（一）進(jìn)社區：在社區內設置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內容每季度進(jìn)行更新；
在社區主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標語(yǔ)，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動(dòng)開(kāi)展健康教育知識宣傳、咨詢(xún)，向居民發(fā)放健康教育宣傳資料；
對重點(diǎn)人群開(kāi)展健康教育講座；
開(kāi)展控鹽、控油活動(dòng)。
（二）進(jìn)學(xué)校：利用學(xué)校宣傳欄、廣播、板報等定期開(kāi)展健康教育宣傳；
為學(xué)校師生舉辦健康教育講座；
開(kāi)展爭創(chuàng )無(wú)煙辦公室、無(wú)煙學(xué)校、健康食堂活動(dòng)；
在學(xué)生中開(kāi)展“小手牽大手”活動(dòng)，讓學(xué)生從小樹(shù)立健康理念，當好父母的監督員。
（三）進(jìn)機關(guān)、企事業(yè)單位：制作防治知識宣傳欄；
主要工作場(chǎng)所張貼控煙宣傳畫(huà)，開(kāi)展爭創(chuàng )無(wú)煙辦公場(chǎng)所；
為工作人員舉辦健康講座；
對高危人群開(kāi)展健康干預。
（四）進(jìn)公共場(chǎng)所：在人群密集的公共場(chǎng)所張貼宣傳畫(huà)，張貼控煙宣傳畫(huà)；
在高血壓、糖尿病宣傳日開(kāi)展宣傳、咨詢(xún)活動(dòng)，發(fā)放宣傳資料；
定期播放防治知識。開(kāi)展爭創(chuàng )無(wú)煙公共場(chǎng)所活動(dòng)。
（五）進(jìn)家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶(hù)均一冊、人手一份；
健康生活理念和防治知識知曉率達80%以上；
開(kāi)展家庭血壓自測和動(dòng)態(tài)記錄活動(dòng)；
高血壓患者管理率達到30%、糖尿病患者管理率達到50%以上；
開(kāi)展創(chuàng )建健康家庭活動(dòng)。
八、社區綜合干預
社區綜合干預是以社區為基礎，充分發(fā)揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)；
開(kāi)展健康教育，進(jìn)行生活行為和生活方式的干預。多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢病的防治組織，有計劃地開(kāi)展防治主要慢病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門(mén)診15歲以上病人首診治療制度。
干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；
全社區干預，與社區內不同場(chǎng)所、地點(diǎn)干預相結合；
強調全人群參與，重視高危人群；
采用多種類(lèi)型的綜合干預策略。
干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。
九、階段目標
（一）年
在我市部分鎮（街區）開(kāi)展慢病綜合防治示范點(diǎn)，篩查社區內慢病發(fā)病的現狀，對現患病人和高危人群進(jìn)行初步調查。為試點(diǎn)社區人群建立家庭健康檔案，匯總慢病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。對篩查出的高血壓、糖尿病等人群進(jìn)行初步管理，建立管理卡片，實(shí)行電子檔案管理。每季度召開(kāi)一次管理、培訓大會(huì )，對管理的高血壓、糖尿病人安排隨訪(fǎng)，并錄入電子管理檔案。加大對社區居民、學(xué)校（幼兒園）、工廠(chǎng)和其它一些公共場(chǎng)所宣傳防治知識，通過(guò)發(fā)放宣傳單、張貼標語(yǔ)、宣傳欄等形式，使人們初步了解防治的重要性，從而達到行為干預的目的。
（二）年
完成示范點(diǎn)社區的診斷工作，找出主要公共衛生問(wèn)題，完善防治規劃，將篩選出的社區高發(fā)病種作為防治重點(diǎn)。對社區15歲以上人群開(kāi)展社區高發(fā)病人調查，為社區高發(fā)病人建立健康檔案，進(jìn)行危險因素干預工作，逐步提高社區高發(fā)病人的管理率、知曉率、治療率和控制率。對社區高發(fā)病人在合理治療的基礎上有針對性地開(kāi)展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動(dòng)。社區防治工作啟動(dòng)后，每3個(gè)月開(kāi)展一次健康知識講座，以提高社區居民的健康意識。
（三）年
社區內高發(fā)慢病病人的防治知識知曉率達80％，高血壓管理率達30％；
糖尿病管理率達50%以上。社區內15歲以上居民健康檔案建檔率達到60％。條件成熟后，逐步開(kāi)展對糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢病的防治。
十、組織機構及其職責
（一）領(lǐng)導機構
成立由市政府分管領(lǐng)導任組長(cháng)，由市委宣傳部、市發(fā)改、計生、財政、衛生、科技、廣電、教育、體育、婦聯(lián)、老齡、公安、民政等部門(mén)、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領(lǐng)導小組。負責制定有關(guān)政策，審定慢病綜合防治規劃和年度計劃，落實(shí)防治經(jīng)費，協(xié)調搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮（街區）也要成立相應的領(lǐng)導組織來(lái)負責轄區的慢病防治工作。由衛生行政部門(mén)要協(xié)調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門(mén)的工作和衛生資源配置。
（二）職責分工
1、鎮（街區）。成立慢病防治領(lǐng)導小組及辦公室，領(lǐng)導協(xié)調轄區內的防治工作。按照屬地管理原則，落實(shí)好病人的監測和管理，支持配合有關(guān)部門(mén)做好轄區內各村常住人口的監測及防治工作，做好防治知識進(jìn)農村、進(jìn)社區、進(jìn)家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協(xié)調有關(guān)媒體的新聞報道工作。
3、市發(fā)改局。根據上級有關(guān)預防和控制方針、政策和總體要求，會(huì )同衛生等有關(guān)部門(mén)組織制定全市防治規劃，并將其納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展計劃，加強監督檢查，確保工作措施落實(shí)。對防治、科研機構所需基本建設投資按照分級管理的原則列入基本建設計劃。會(huì )同科技部門(mén)將調查監測研究項目列入全市每年的科研計劃優(yōu)先支持項目。
4、市財政局。根據防治工作的需要，負責安排應由市級財政承擔的防治專(zhuān)項經(jīng)費，為上級安排的防治項目提供配套經(jīng)費，并和有關(guān)部門(mén)一起做好經(jīng)費使用的監督和效益評估工作。會(huì )同市發(fā)改、衛生等有關(guān)部門(mén)制定全市防治規劃和實(shí)施方案。
5、市衛生局。會(huì )同市發(fā)改、科技、財政、計生等有關(guān)部門(mén)共同制定全市慢病防治規劃和實(shí)施方案，并認真組織實(shí)施；
配合、會(huì )同有關(guān)部門(mén)起草有關(guān)慢病防治的規范性文件；
定期向市政府匯報全市防治工作開(kāi)展情況。負責組織監測與管理，制訂有關(guān)技術(shù)標準，組織防治工作的監督、檢查、評價(jià)，加強技術(shù)指導。負責專(zhuān)業(yè)機構、隊伍的建設和管理；
組織醫療衛生人員、其他各類(lèi)從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓工作，組織開(kāi)展有關(guān)科學(xué)研究和衛生宣傳教育工作；
會(huì )同有關(guān)部門(mén)加強防治知識宣傳教育，實(shí)現防治知識進(jìn)社區、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場(chǎng)所、進(jìn)家庭的“五進(jìn)”目標。承擔政府有關(guān)部門(mén)、社會(huì )有關(guān)組織和團體開(kāi)展預防活動(dòng)的協(xié)調聯(lián)絡(luò )任務(wù)，組織防治工作信息的交流，提供技術(shù)服務(wù)。負責防治合作項目管理，提高防治水平。發(fā)揮中醫藥優(yōu)勢，開(kāi)展中醫藥防治的研究。保證病人管理的連續性、規范性。負責做好防治知識“五進(jìn)”活動(dòng)中“進(jìn)重點(diǎn)場(chǎng)所”的組織實(shí)施工作。
6、市科技局。負責把重點(diǎn)調查監測、預防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優(yōu)先支持項目，加強防治技術(shù)的科技攻關(guān)。會(huì )同市衛生、發(fā)改、計生等有關(guān)部門(mén)制定全市防治規劃。為防治工作提供科普宣傳和有關(guān)的技術(shù)服務(wù)。
7、市廣電中心。將預防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預防知識，報道有關(guān)防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質(zhì)量。報刊將預防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強各種公共場(chǎng)所的管理，健全各項規章制度，會(huì )同有關(guān)部門(mén)采取干預措施，積極進(jìn)行控煙。加強對人群防治知識的宣傳教育，倡導健康生活理念的形成。組織各文藝團體運用多種形式，積極開(kāi)展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關(guān)規定，將慢病防治知識作為學(xué)校健康教育內容，落實(shí)教學(xué)課時(shí)，開(kāi)展防治知識的健康教育，實(shí)現慢病防治知識“進(jìn)學(xué)?！蹦繕?。配合衛生部門(mén)做好防治知識的宣傳教育工作，使學(xué)生從小樹(shù)立起健康觀(guān)念。在學(xué)校新生入學(xué)體檢時(shí)，向每位新生發(fā)放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門(mén)在做好死亡登記的同時(shí)，每年3月份前向衛生部門(mén)提供上年全市分年齡組人口數及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛生部門(mén)核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現象的發(fā)生。
10、市民政局。在居民死亡火化時(shí)必須憑公安機關(guān)、經(jīng)批準的醫療機構或所在村（居）委會(huì )蓋章的《死亡醫學(xué)證明書(shū)》或《法醫鑒定通知單》辦理火化手續，并于每月的6日前向衛生部門(mén)提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛生部門(mén)核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現象的發(fā)生。
慢性病防控工作計劃范文第2篇
一、組織建設
1、成立監測領(lǐng)導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導組成，縣（市、區）衛生局領(lǐng)導任組長(cháng)。領(lǐng)導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防?？瓶崎L(cháng)任主任。
2、成立監測業(yè)務(wù)指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防?？?、慢病科等監測業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長(cháng)，業(yè)務(wù)科長(cháng)任副組長(cháng)。
3、建立三級慢性病監測報告網(wǎng)絡(luò )。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會(huì )計組成。
二、職責分工
衛生行政部門(mén)：慢性病監測工作在衛生行政部門(mén)統一領(lǐng)導下開(kāi)展工作，衛生行政部門(mén)要組織部署項目實(shí)施方案，要協(xié)調公安、統計等相關(guān)部門(mén)配合做好項目實(shí)施，負責該項工作的協(xié)調、支持及人員經(jīng)費落實(shí)保障，并組織有關(guān)專(zhuān)家對項目進(jìn)行督查、評估工作。
疾控中心：各級疾病預防控制中心是慢性病監測工作的技術(shù)指導機構。要設置專(zhuān)門(mén)崗位，負責慢性病監測工作的組織實(shí)施、業(yè)務(wù)指導、技術(shù)培訓、質(zhì)量控制和日常管理。
市疾控中心的具體任務(wù)為：
1.制定、修訂*市慢性病監測工作規范、質(zhì)控方案、評價(jià)方案、漏報調查方案等。制定慢性病監測質(zhì)量控制計劃，組織定期質(zhì)控檢查和漏報調查；
2.根據各級各類(lèi)機構慢性病監測工作人員的技術(shù)需求，制定培訓計劃，并組織培訓；
3.負責日常技術(shù)指導，赴現場(chǎng)督導，了解檢查慢性病監測工作開(kāi)展情況，協(xié)調解決工作中出現的問(wèn)題；
4.收集、匯總、審核各地數據庫，將數據庫資料上報省疾病預防控制中心。撰寫(xiě)年度分析報告及相關(guān)動(dòng)態(tài)分析報告，報市衛生行政部門(mén)，并反饋有關(guān)基層單位；
5、協(xié)助市衛生局組織的項目實(shí)施情況督導和評估工作。
縣（市）疾控中心具體任務(wù)：
1.組織和指導轄區內各級醫療機構開(kāi)展慢性病病例登記和報告；
2.負責收集轄區內醫療機構的慢性病例報告，負責審核、整理、錄入、轉卡、分析，并按本規范統計要求按時(shí)編制各類(lèi)統計報表上報，并反饋有關(guān)基層單位；
3.按照有關(guān)規定，對各種慢性病病例原始資料、統計資料等相關(guān)資料進(jìn)行管理和保存；
4.對轄區內的慢性病病例報告工作進(jìn)行督導、質(zhì)控和考核。定期與公安、統計等管理部門(mén)核對相關(guān)資料，組織實(shí)施漏報調查；
5.對臨床、防保等各類(lèi)人員進(jìn)行技術(shù)培訓和技術(shù)指導；
6.負責每年到公安和/或統計部門(mén)獲取出生人數和統計報表，向婦幼部門(mén)獲取出生人數。
醫療機構：各級各類(lèi)醫療機構是慢性病病例報告和統計工作的業(yè)務(wù)執行單位，要建立健全慢性病監測報告管理制度，明確相關(guān)科室職責，指定專(zhuān)人負責全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網(wǎng)絡(luò )直報等工作，并進(jìn)行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。
鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心（站）、村衛生室、個(gè)體醫具體任務(wù)：
1、收集院內慢性病病例的個(gè)案信息，填報《發(fā)病報告卡》，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報；
2、對轄區內的慢性病病例個(gè)案進(jìn)行核實(shí)，對填報不全的《發(fā)病報告卡》，入戶(hù)調查；
3、收集轄區內《發(fā)病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預防控制中心；
4、定期匯總慢性病病例資料；
5、做好原始《發(fā)病報告卡》的保存與管理。
縣級以上醫療機構具體任務(wù)：
1、收集本院慢性病病例個(gè)案信息，如實(shí)填報《發(fā)病報告卡》；
2、負責本院的醫生填寫(xiě)《發(fā)病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網(wǎng)絡(luò )直報；
3、有計劃地對院內相關(guān)人員進(jìn)行培訓；
4、做好原始《發(fā)病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；
5、應遵照本規范建立健全醫院慢性病病例登記報告管理制度，定期開(kāi)展自查。
三、工作內容
對監測區的常住人口進(jìn)行慢性病監測，并在監測區開(kāi)展居民漏報調查和醫院漏報調查。
四、責任報告人
監測區內縣級以上醫療保健機構和監測點(diǎn)內的各級各類(lèi)醫療保健機構、個(gè)體醫等為責任報告人，按照衛生行政部門(mén)的要求內容進(jìn)行報告。
五、報告對象
新診斷病人報告各級醫療機構發(fā)現的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統良性腫瘤）病例。
以往診斷病人報告在其他醫院已經(jīng)確診，并且確診時(shí)間在本規范實(shí)施時(shí)間*年1月1日以后的（*，*，*三個(gè)監測區以往診斷病人報告在其他醫院已經(jīng)確診，并且確診時(shí)間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。
漏報調查發(fā)現的漏報病例報告醫院漏報調查發(fā)現的漏報病例應及時(shí)填寫(xiě)發(fā)病報告卡補報。通過(guò)慢性病現患調查或當地醫療衛生部門(mén)在普查、篩查、健康檢查時(shí)發(fā)現可疑病例，應勸其及時(shí)去醫療機構診治。
六、報告程序
各級醫療機構臨床醫師發(fā)現冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統良性腫瘤）4種需報病的病例，均應填寫(xiě)相應的發(fā)病報告卡，在24小時(shí)內由醫療機構防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。監測區內的個(gè)體醫、村衛生室等發(fā)現上述需要報卡的病例，應向所轄的街道、鄉鎮衛生院（衛生服務(wù)中心）報告，由街道、鄉鎮衛生院（衛生服務(wù)中心）負責該項工作的人員核對發(fā)病報告登記，如為未報病例應面訪(fǎng)核實(shí)后填寫(xiě)報告卡，分別登記到上述相關(guān)登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片?？h（市）疾病預防控制中心收到上報的慢性病發(fā)病報告卡后，按戶(hù)籍地址將卡片進(jìn)行整理后分發(fā)給各監測鄉鎮、街道，各監測鄉鎮、街道防保醫生核實(shí)戶(hù)籍與卡片內容后登記入相關(guān)登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心對卡片進(jìn)行審核、剔重后，將卡片內容錄入計算機，向*市疾病預防控制中心報出月報表、發(fā)病個(gè)案數據庫，同時(shí)向同級衛生行政部門(mén)上報相關(guān)報表與簡(jiǎn)報。對屬于本省其他監測區定期寄至相應監測區所轄縣（市）疾病預防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預防控制中心根據戶(hù)籍地址，分發(fā)給監測鄉鎮、街道，經(jīng)監測鄉鎮、街道防保醫生核實(shí)戶(hù)籍、卡片內容后登記到相關(guān)登記冊，并將卡片數據庫反饋所轄縣（市）疾病預防控制中心。
死亡補報病例：各縣（市）疾病預防控制中心負責慢性病發(fā)病報告的專(zhuān)業(yè)人員應定期與死因系統核對，發(fā)現存在上述四種慢性病的死亡病例應按要求登記到《浙江省監測區死亡核對發(fā)病情況登記表》，按鄉鎮、街道分類(lèi)整理后反饋基層。各級醫院防保人員在收集、審核《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》和疾病預防控制中心反饋表時(shí)，發(fā)現因上述4種慢性病導致死亡的病例時(shí)應及時(shí)核對《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，發(fā)現未報病例應及時(shí)與主管的臨床醫師聯(lián)系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時(shí)向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。鄉鎮或街道防保醫師在調查死亡原因過(guò)程中，如發(fā)現不一定是上述四類(lèi)慢性病直接導致死亡的病例，應及時(shí)核實(shí)，若為需要報告的病例應及時(shí)補填慢病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時(shí)向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
醫院漏報病例由醫院防保人員補填發(fā)病報告卡；
居民漏報病例由所轄地的鄉鎮衛生院人員補填發(fā)病報告卡。補卡后補登記到相應的《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發(fā)病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
病例隨訪(fǎng)：監測鄉鎮防保人員對本監測區內糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，各縣（市）疾病預防控制中心應每年年底組織人員對隨訪(fǎng)情況進(jìn)行調查。要求監測鄉鎮防保人員將隨訪(fǎng)情況登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，如病人死亡應在原發(fā)卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪(fǎng)結果上報所在縣(市)疾病預防控制中心?？h(市)疾病預防控制中心審核、匯總后，將隨訪(fǎng)結果錄入慢性病發(fā)病數據庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發(fā)病隨訪(fǎng)結果匯總表》及追蹤隨訪(fǎng)結果分析報告上報同級衛生行政部門(mén)和*市疾病預防控制中心，并向各鄉鎮監測點(diǎn)反饋。
七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點(diǎn)
1、急性心肌梗死、腦卒中
發(fā)病統計：急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內如有新發(fā)展或第2次急性發(fā)作均不作登記；
如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發(fā)病28天后無(wú)新的發(fā)作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發(fā)作28天后無(wú)新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管?。?。
死亡統計：急性心肌梗死死亡發(fā)生在急性發(fā)病28天以?xún)鹊臑榧毙孕募」Ｋ浪劳?，在發(fā)病28天以后的（如無(wú)再次急性發(fā)作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發(fā)生在發(fā)病28天以?xún)鹊臑槟X卒中死亡，在發(fā)病28天以后死亡的（如無(wú)再次急性發(fā)作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關(guān)則均按其它主要死亡原因統計。
2、惡性腫瘤
填報對象：經(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)檢查、手術(shù)及其它專(zhuān)門(mén)檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾?。┐_診的；
對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉移病例；
對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。
填報時(shí)，復發(fā)和轉移病例應注明原發(fā)部位及首次診斷日期；
對同一患者先后出現的原發(fā)惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；
對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；
對于同時(shí)有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶的，只需報原發(fā)部位。
八、報告時(shí)限
月報:各級醫院防保人員收集《糖尿病發(fā)病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病報告卡》和《腫瘤發(fā)病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預防控制中心上報，報告時(shí)限為次月5日前；
縣（市）疾病預防控制中心由專(zhuān)業(yè)人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數據清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預防控制中心報告月報表和監測質(zhì)量反饋表。
年報:縣（市）疾病預防控制中心將經(jīng)過(guò)核對、訂正后的準確數據按病種分鄉（鎮、街道）、分月、分年齡性別、分職業(yè)進(jìn)行統計匯總，填寫(xiě)統計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預防控制中心報出報表和計算機數據庫，同時(shí)向同級衛行政部門(mén)報告相關(guān)報表與簡(jiǎn)報，并將結果反饋給鄉（鎮、街道）衛生院。
九、制度保障
（一）加強人員培訓
從事慢性病發(fā)病報告工作的人員要具備一定的基礎知識，必須經(jīng)過(guò)培訓。各級疾病預防控制中心每年定期組織對轄區內從事慢性病監測工作人員進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓，提高工作質(zhì)量，并進(jìn)行考核。
（二）建立例會(huì )制度
市、縣（市）疾病預防控制中心定期召集轄區各醫療機構進(jìn)行慢性病病例報告收集和工作研討會(huì )；
鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心定期召集轄區鄉村醫生和社區醫生召開(kāi)慢性病病例報告收集、填寫(xiě)、審查會(huì )；
縣（市）疾病預防控制中心輪流參加各鄉鎮/街道會(huì )議；
各醫院定期召開(kāi)慢性病病例報告討論會(huì )，提高《發(fā)病報告卡》完整率、準確率、及時(shí)率，在工作開(kāi)展的第二年要求責任報告人報卡的完整率、準確率、及時(shí)率要求達到95%以上，醫院漏報率控制在5%以?xún)取?/p>
（三）加強管理與核查
各級醫療機構與疾病預防控制中心要加強對主要慢性病發(fā)病報告工作的領(lǐng)導，要落實(shí)分管領(lǐng)導和管理科室，配備專(zhuān)兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內容。
（四）開(kāi)展考核督導
市、縣（市）疾病預防控制中心每年2次對市、縣級醫院進(jìn)行慢性病醫院漏報調查，從中發(fā)現漏報情況，按照《居民漏報調查方案》每3年1次對監測點(diǎn)居民開(kāi)展居民漏報調查，以校正慢性病發(fā)病報告率等；
每年1次抽查鄉鎮衛生院慢性病監測報告工作質(zhì)量；
定期對轄區內醫療機構進(jìn)行技術(shù)指導。*市疾病預防控制中心對各縣（市）疾病預防控制中心的慢性病病例報告和統計工作依據質(zhì)量標準等有關(guān)要求進(jìn)行督導。市衛生局將于每年適時(shí)組織項目實(shí)施情況的考核、評估，結果納入各縣（市、區）衛生局綜合目標考核內容。
十、數據整理分析和信息
各縣（市）疾病預防控制中心負責監測的工作人員，使用浙江省下發(fā)的監測管理軟件將個(gè)案數據錄入計算機，并進(jìn)行匯總分析，及時(shí)上報*市疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心根據本縣（市）人群的出生率、粗發(fā)病率、標化發(fā)病率、生存率等統計資料，完成分析報告，上報同級衛生行政部門(mén)和*市疾病預防控制中心，同時(shí)反饋給各鄉（鎮、街道）衛生院。
慢性病防控工作計劃范文第3篇
【摘要】目的：從慢性非傳染性疾病的發(fā)展趨勢，預防措施，控制能力方面探討中國疾病預防控制系統對慢性非傳染性疾病的預防和控制能力。方法：對國內慢病的現狀、發(fā)展趨勢、預防措施以及控制能力方面進(jìn)行分析。結論：改變不合理的膳食結構和不良的生活方式，控制環(huán)境污染，實(shí)施行為等綜合干預是預防和控制慢性非傳染性疾病的最有效措施。
【關(guān)鍵詞】中國疾病預防控制系統 慢性非傳染性疾病 預防和控制能力
慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢?。?，已經(jīng)嚴重威脅我國居民健康，是目前導致我國居民死亡的主要疾病，每年因慢性非傳染性疾病死亡人數占所有死亡人數的80%以上，而且還在呈上升趨勢［1］。慢病的病程非常漫長(cháng)，一朝得病，疾病與治療往往伴隨終生，不僅嚴重影響了全民的健康水平，也大大降低了慢病患者的生活質(zhì)量，加大了醫療費用的支出，對因慢病致殘的患者，不僅增加了患者的痛苦，也增加了家庭的負擔，同時(shí)減少了勞動(dòng)力，給我國經(jīng)濟的發(fā)展帶來(lái)了一定的負面影響。要預防控制慢性非傳染性疾病，需要各級政府、衛生部門(mén)、社區健康中心以及全民共同努力。
1 國內慢病的現狀
據中國疾病預防控制中心2006年的中國慢性病報告，2000年全國死亡人數731萬(wàn)，而慢性病的死亡人數就達到了近600萬(wàn)人，占82%。慢病已成為威脅我國人民生命的第一大殺手。其中，慢病中死于心血管疾病的250萬(wàn)，占34%；
癌癥死亡人數140萬(wàn)，占19.3%；
慢性阻塞性肺部疾患死亡128萬(wàn)，占17.6%。更為糟糕的是普通老百姓對慢病的了解和認知水平還很低。在我國慢病控制的總體水平還處在非常低下的水平，再加之人口老齡化進(jìn)程的加快，據最新人口普查數據，我國60歲以上老年人口已達1.77億，占總人口的13.26%。預計我國2015年60歲以上的老年人將超過(guò)2億，老年人發(fā)病率一般比年輕人要高出3~4倍，更增加了慢病發(fā)生的概率。
2 國內慢病的發(fā)展趨勢
目前，我國居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉變?yōu)槁?，在城市居民中，占死亡人數比例最大的是腦血管疾病，第二為惡性腫瘤，第三為心血管疾病。在農村，居第一位的是慢性阻塞性肺病，其次是腦血管疾病和惡性腫瘤。在近十年來(lái)，城市里“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）人數不斷升高，肥胖與糖尿病已經(jīng)成為危害健康的重大公共衛生問(wèn)題，最令人擔憂(yōu)的是，肥胖兒童和青少年的增加，約占10%以上。兒童青少年肥胖也成為成年時(shí)期發(fā)生心腦血管疾病發(fā)生的隱患。20世紀80年代以前，糖尿病的患病率不足2%，現已上升到4.6%，目前中國的糖尿病患者有4000萬(wàn)人以上，并且還呈上升趨勢。
3 慢病人數急增的原因
行為生活方式、飲食習慣、大氣污染、環(huán)境污染以及食品存在的安全問(wèn)題等，均是引發(fā)慢病的主要因素。慢性病的病因主要是由于外界環(huán)境，人體長(cháng)時(shí)間吸收低劑量毒物在體內逐漸蓄積，當達到一定的閾值劑量時(shí)才可能啟動(dòng)病理變化過(guò)程，從而發(fā)?。?］。
4 預防和控制能力
4.1 預防措施：治療的目的是對癥治療，對慢病來(lái)講，目前的醫學(xué)科技技水平還不能采取針對病因的治療措施，僅僅是在一定程度上阻止、減慢、延緩病程的進(jìn)展，預防因慢病而引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生，延長(cháng)患者的壽命和提高其生活質(zhì)量。維持健康的四大要素為科學(xué)的膳食結構、必要的體育鍛煉、戒除損害健康的不良習慣和始終保持樂(lè )觀(guān)的心態(tài)。合理膳食和必要的鍛煉是健康的基礎，戒除不良習慣是保持健康的關(guān)鍵，樂(lè )觀(guān)的心態(tài)是健康的核心。在預防措施上當以這四點(diǎn)為基礎，有針對性的采取預防措施，首先控制鹽與高脂、高蛋白的攝入量，其次是提倡全民健身運動(dòng)。因為慢病往往有一段漫長(cháng)的發(fā)病過(guò)程，正是因為這一過(guò)程，所以給預防慢性病提供了有利的時(shí)機。所謂慢性病的防治，就是減慢病程的進(jìn)展。通過(guò)對環(huán)境的綜合治理和對人們行為方式進(jìn)行有效的干預，是預防和控制慢病的主要手段。
4.2 中國疾病預防控制系統對慢病的控制：一個(gè)國家和民族走向文明的重要標志的體現是全民健康教育水平和衛生保健水平，21世紀，世界衛生組織提出的要求是：各成員國用在本世紀初采取的對待傳染病相類(lèi)似的姿態(tài)對待慢病的預防與控制, 促進(jìn)多數成員國采取行動(dòng),共同進(jìn)行慢病的預防與控制, 改變全人類(lèi)的健康狀況。我國的慢病預防和控制工作起步較早,早在 “七.五”期間在北京、天津、上海等省市就開(kāi)展了以心血管疾病為主的社區干預。到“八•五”期間又將腦血管疾病的防治納入國家科技攻關(guān)項目。近年來(lái)，隨著(zhù)社區工作的逐漸深入,全國范圍內陸續建立了社區健康服務(wù)中心, 逐步普及了高血壓、糖尿病的監測，社區健康服務(wù)中心的建立不僅可以促進(jìn)居民改善不良生活方式［3］ 同時(shí)還可以通過(guò)宣傳提高社區居民的健康知識水平, 組織居民開(kāi)展全民健身運動(dòng)等。在慢病研究項目上，我國與國際上同類(lèi)研究項目相比,效果更好, 可能與我國居民的生活習慣、人群順應性等因素有關(guān), 也與政府的高度重視以及各相關(guān)部門(mén)的密切配合有關(guān)。衛生部還下發(fā)了全國慢性病綜合防治方案》、《全國慢性病預防控制工作規范》、《社區慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(diǎn)工作手冊》等綱領(lǐng)性文件, 對慢病的預防和控制提供了有力的政策支持。今年國家出臺了全國從五月一日起禁止在公共場(chǎng)合吸煙的明文規定，實(shí)施對不良行為的政府干預。
綜上所述，慢病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，人群中慢病的發(fā)生和變化需要一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程, 一般很難通過(guò)數年預使人群發(fā)生疾病和死亡發(fā)生改變, 但通過(guò)有效干預可在短期內看到政策、環(huán)境和行為的改變。目前許多發(fā)展中國家均已開(kāi)始實(shí)施一些計劃, 但像我國這樣進(jìn)行綜合干預計劃的例子很少。我國是在亞洲開(kāi)展干預計劃進(jìn)展突出的國家，并且在“十二五”規劃中將人均預期壽命提高1歲列入了經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展主要指標。
參考文獻
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［2］ 孫汝，蔣志群，陳大靈.預防和控制慢性非傳染疾病的必要性和衛生防疫機構參與的可行性［J］.中國慢性病預防與控制,1994,(05):229-230
慢性病防控工作計劃范文第4篇
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò )直報工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區衛生服務(wù)中心（站）為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區衛生服務(wù)中心（站）隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率到60%；
3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。
五、實(shí)施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度；
對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現有的網(wǎng)絡(luò )直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實(shí)到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò )所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數據庫，進(jìn)行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)中心（站）繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)中心（站）繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
（四）、社區一般人群的健康促進(jìn)
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務(wù)中心（站）的醫生進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
1、過(guò)程評估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
八、督導和考核
1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各社區衛生服務(wù)中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
九、考核指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪(fǎng)人數和規范管理率；
3、社區醫務(wù)人員的培訓及培訓合格率；
4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
6、高血壓、糖尿病控制率；
慢性病防控工作計劃范文第5篇
健康教育網(wǎng)絡(luò )建設是慢性病綜合防控的重要組成部分，市政府成立健康教育工作委員會(huì )，成員由多個(gè)相關(guān)部門(mén)構成。健康教育網(wǎng)絡(luò )中工作人員分級負責，層層包干，形成了有組織、有領(lǐng)導，縱向到底、橫向到邊的三級健康教育網(wǎng)絡(luò )。健康教育與健康促進(jìn)工作已形成了政府主導、部門(mén)配合、全社會(huì )積極參與的良好局面。
2做好工作人員和重點(diǎn)人群的培訓工作
2.1加強健康教育工作人員的工作能力培訓，提高健康教育
工作人員在慢性病防控中的能力，建設舉辦了3期的市、鄉、村健康教育工作人員社區健康教育工作方法、社區健康指導員等培訓。通過(guò)培訓增強了健康教育工作人員的能力，能夠對慢性病做好宣傳，使更多的人群知曉慢性病，從而做好預防工作。
2.2抓好重點(diǎn)人群的慢性病防控知識培訓
健康教育工作人員深入社區、機關(guān)企事業(yè)單位、老年大學(xué)、學(xué)校、醫院舉辦健康講座、康樂(lè )大講堂、慢性病患者自我管理小組等互動(dòng)式的知識講座，宣傳慢性病防控知識，提高公眾慢性病防治知識水平。
3加大宣傳力度，進(jìn)行健康教育宣傳
3.1利用媒體進(jìn)行宣傳
制定健康教育與健康促進(jìn)媒體傳播計劃。充分利用電視臺、報紙、網(wǎng)絡(luò )等主流媒體加大慢性病防治知識宣傳，通過(guò)電視臺進(jìn)行核心信息傳播，在城市中心街道設立了慢性病防控核心信息宣傳一條街和2期大型戶(hù)外廣告，在全市各鄉鎮街道社區及醫療衛生單位的電子屏幕滾動(dòng)播出慢性病防控知識，擴大了受益群體。
3.2加強宣傳技術(shù)材料支持
市衛生局疾控中心作為慢性病綜合防控技術(shù)指導機構，圍繞慢性病防控、健康生活方式等重點(diǎn)內容，積極開(kāi)發(fā)大眾宣傳材料和知識信息模板，為健康教育和干預提供技術(shù)支持，提供公眾健康核心信息和知識講座講義模板，制作發(fā)放慢性病防治知識音像光盤(pán)。通過(guò)大量的宣傳增強人們的防控意識。
3.3加強社區宣傳和支持性環(huán)境建設
在全市社區和學(xué)校設置多處健康教育陣地、健康教育宣傳欄和健康教育活動(dòng)室，健康教育室每天向群眾開(kāi)放健康教育宣傳欄，定期開(kāi)展健康知識講座，在全市社區和農村放映慢性病公益廣告片和慢性病知識宣傳；
社區衛生服務(wù)中心和衛生服務(wù)站提供多種宣傳材料且定期播放宣傳視頻，將慢性病防控知識傳播給就診群眾和社區居民。
3.4加強各種衛生宣傳日宣傳活動(dòng)
按照“媒體宣傳與陣地宣傳相結合、大眾傳播與主題宣傳相互補充”的原則，積極開(kāi)展衛生知識宣傳教育，每年結合世界衛生日、世界高血壓日、世界無(wú)煙日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式日、腫瘤防治周、文化科技衛生三下鄉等活動(dòng)宣傳主題，深入社區、學(xué)校、工地、公共場(chǎng)所、集市，開(kāi)展慢性病防治知識宣傳咨詢(xún)活動(dòng)，全方位高頻度地向社區公眾宣傳慢性病防控知識。
4加強兒童青少年健康教育和促進(jìn)工作依托
創(chuàng )建青少年健康教育基地，重點(diǎn)開(kāi)展互動(dòng)式的慢性病、艾滋病、青少年心理健康、學(xué)校傳染病、健康素養66條、急救和意外傷害等健康教育工作，并設有自助式的健康自助檢測室，引導師生對健康概念的科學(xué)認識，培養良好的健康意識和衛生習慣。各級各類(lèi)學(xué)校均將學(xué)校健康教育列入學(xué)期教學(xué)計劃，定期開(kāi)設健康教育課，做到有教案、有課時(shí)、有考2.5開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，培養居民養成良好的生活習慣,市疾控中心發(fā)組織開(kāi)展群眾性健身活動(dòng)，轄區內群眾性健身活動(dòng)團體有廣場(chǎng)舞、腰鼓隊等，增加居民的活動(dòng)量，提高人們的生活質(zhì)量。
5健康教育效果評價(jià)
