第七節
職業(yè)性致癌因素與職業(yè)性腫瘤
概念
職業(yè)性腫瘤，又稱(chēng)職業(yè)癌，是在工作環(huán)境中接觸致癌因素，經(jīng)過(guò)較長(cháng)的潛伏期而患的某種特定腫瘤。
迄今國際癌癥研究中心（IARC）確認為與工農業(yè)生產(chǎn)原料有關(guān)的人類(lèi)化學(xué)致癌物或工業(yè)過(guò)程有四十多種。
國家衛生和計劃生育委員會(huì )、人力資源與社會(huì )保障部、安全監管總局、全國總工會(huì )于 3 2013 年 年 2 12 月發(fā)布的我國《職業(yè)病分類(lèi)和目錄》中規定的職業(yè)性腫瘤包括：
①聯(lián)苯胺所致膀胱癌；
②石棉所致肺癌、間皮瘤；
③苯所致白血??；
④（雙）氯甲醚所致肺癌；
⑤砷及其 化合物所致肺癌、皮膚癌；
⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；
⑦焦爐逸散物所致肺癌；
⑧六價(jià)鉻化合物所致肺癌；
⑨毛沸石所致肺癌、胸膜間皮瘤；
⑩煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青所致皮膚癌；
β- - 苯胺所致膀胱癌。另外，還包括職業(yè)性放射性疾病中的放射性腫瘤。
石棉放射聯(lián)苯胺，雙氯甲醚苯鉻酸，乙烯沸石 焦爐散。
職業(yè)性致癌因素作用特點(diǎn)
職業(yè)性致癌因素的識別與判定
臨床觀(guān)察
通過(guò)腫瘤的臨床診斷和認真觀(guān)察、探索、分析腫瘤發(fā)生的環(huán)境因素，是識別和判定職業(yè)性致癌因素的重要方法。如陰囊癌與掃煙囪工間的關(guān)系；膀胱癌與苯胺；老年家具制作工多發(fā)鼻竇癌等。
可為腫瘤病因提供第一線(xiàn)索，但往往具有偶然性，尚需流行病學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。
實(shí)驗研究
1.動(dòng)物實(shí)驗 氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦瀝青所致的職業(yè)性腫瘤都是經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗得到肯定結果，通過(guò)接觸人群的流行病學(xué)調查得到了證實(shí)。
將動(dòng)物致癌實(shí)驗資料推及人的時(shí)候，還要注意
①是否已證實(shí)能使動(dòng)物致癌的化學(xué)物質(zhì)也能引起人類(lèi)癌癥。
②致使動(dòng)物致癌的劑量是否對人也同樣致癌。
1.動(dòng)物實(shí)驗 如果能夠滿(mǎn)足這兩點(diǎn)要求，表明動(dòng)物實(shí)驗結果與人類(lèi)致癌有較好的相關(guān)性。但也有例外情況，如 DDT 可誘發(fā)動(dòng)物腫瘤，但人群至今尚未見(jiàn)有關(guān)的病例報告。而砷、苯流行病學(xué)已證實(shí)對人有致癌作用，而動(dòng)物實(shí)驗多年來(lái)誘發(fā)腫瘤未獲得成功。聯(lián)苯胺可誘發(fā)大鼠、倉鼠及小鼠肝癌，對人和狗卻誘發(fā)膀胱
癌。
目前種屬差異和高劑量向低劑量推算是動(dòng)物實(shí)驗結果不能很好推及至人的兩個(gè)主要原因。
2.體外試驗 檢測致突變或誘導染色體損傷。
Ames 試驗，誘導 DNA 基因突變；
DNA 修復試驗，DNA 暴露時(shí)發(fā)生的損傷；
DNA 加合物試驗，DNA 共價(jià)結合的化學(xué)物質(zhì)；
染色體結構畸變分析，檢測細胞染色體的損傷；
姐妹染色單體互換試驗，對遺傳物質(zhì)的影響；
哺乳細胞惡性轉化試驗，判定化學(xué)物質(zhì)是否具有使培養的細胞向惡性轉化的能力
目前多主張用一組短期試驗來(lái)測試化學(xué)物的致突變性，其選擇原則應包括低等動(dòng)物、高等動(dòng)物實(shí)驗，體內試驗、體外試驗，體細胞、生殖細胞試驗。
短期體外試驗結果預測化學(xué)物對人的致癌性的價(jià)值以及體外試驗和動(dòng)物、人實(shí)驗之間的相關(guān)性均難以確定。這類(lèi)試驗和動(dòng)物實(shí)驗結果的一致性大約為 60%。短期體外試驗中大量致 DNA 突變的物質(zhì)，在動(dòng)物實(shí)驗中并不顯示致癌性，目前尚無(wú)法解釋這些假陽(yáng)性結果。
大多數研究者提出，判斷某一化學(xué)物質(zhì)是否有致癌性時(shí)，如果短期試驗陽(yáng)性，應在動(dòng)物實(shí)驗和接觸人群中作進(jìn)一步詳細研究；當短期試驗和動(dòng)物實(shí)驗都獲得陽(yáng)性結果，就可提供該物質(zhì)為可疑致癌物的證據。
職業(yè)流行病學(xué)調査
1.以下情況提示可能存在致癌因素的危險
2.判定標準
職業(yè)性致癌物分類(lèi)
職業(yè)性致癌物可分為 3 類(lèi)：
1.確認致癌物或生產(chǎn)過(guò)程 流行病學(xué)調查及動(dòng)物實(shí)驗都有明確證據者，表明對人有致癌性的理化物質(zhì)和生產(chǎn)過(guò)程。
2.可疑致癌物有 2 種情況 一是動(dòng)物實(shí)驗證據充分，但人群流行病學(xué)調查結果有限。二是動(dòng)物致癌實(shí)驗陽(yáng)性，特別是靈長(cháng)類(lèi)動(dòng)物中致癌實(shí)驗陽(yáng)性，但缺少對人類(lèi)致癌的流行病學(xué)證據。如丙烯腈、鎘。
3.潛在致癌物 動(dòng)物實(shí)驗已獲陽(yáng)性結果，而人群中尚無(wú)資料表明對人有致癌性，如鈷、鋅、鉛、硒等。
常見(jiàn)的職業(yè)性腫瘤
職業(yè)性呼吸道腫瘤
在職業(yè)性腫瘤中，呼吸道腫瘤占極高比例。
具致癌作用的物質(zhì)有：砷、石棉、煤焦油類(lèi)物質(zhì)、氯甲醚類(lèi)、鉻、鎳、芥子氣、異丙油、放射性物質(zhì)等。
吸煙對職業(yè)性呼吸道腫瘤可有明顯影響或相乘作用。吸煙者肺癌死亡的相對危險度為 11，接觸石棉的工人為 5，而接觸石棉同時(shí)吸煙者則為 50 以上。
1.砷 職業(yè)性接觸無(wú)機砷化合物可引起呼吸道腫瘤，特別是肺癌。
我國湖南省開(kāi)采和冶煉砷的某雄黃礦的調查資料表明，肺癌發(fā)病率高達 234.2/10 萬(wàn)，比該省省會(huì )居民高出 25.1 倍，比所在縣居民高 101.8 倍。調查已證明，接觸砷的累積劑量與呼吸道腫瘤死亡率有明顯的接觸水平－反應關(guān)系。同時(shí)，砷化物暴露，包括飲高砷水還可致皮膚癌。
2.石棉 1934 年首次報道石棉致肺癌，1955 年被確認。在其后大量的調查研究中，證明肺癌是威脅石棉工人健康的一種主要疾病，占石棉工人總死亡的 20%。從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為 20 年，并呈明顯的接觸水平－反應關(guān)系。石棉致癌作用的強弱與石棉種類(lèi)及纖維形態(tài)有關(guān)。此外，石棉還可致胸、腹膜間皮瘤。
3.鉻 人群流行病學(xué)調查已證明，鉻，特別是六價(jià)鉻可致呼吸道腫瘤。從事鉻酸鹽生產(chǎn)的工人的肺癌發(fā)病率比一般人高，其肺癌死亡約占全部死亡的 20%～45%（—般人群僅為 1%～2%）；在全部癌癥死亡中肺癌約占 50%～80%（—般人群為 8%～12%）；鉻酸鹽生產(chǎn)工人發(fā)生肺癌死亡的危險度比一般人高出 3～30 倍。鉻鐵合金生產(chǎn)也見(jiàn)類(lèi)似情況。
4.氯甲醚類(lèi) 雙氯甲醚和氯甲甲醚，多用于生產(chǎn)離子交換樹(shù)脂。二者對于呼吸道黏膜均有強烈刺激作用。
氯甲醚類(lèi)可致肺癌。上海的調查表明，氯甲醚類(lèi)作業(yè)工人的肺癌發(fā)病率為 889.68/10 萬(wàn)，肺癌死亡率為 533.81/10 萬(wàn)，顯著(zhù)高于非接觸人群且呈劑量－反應關(guān)系。所引起的肺癌多為燕麥細胞（未分化小細胞）型肺癌，惡性程度高。
5.其他 接觸放射性物質(zhì)、芥子氣、異丙油、鎳精煉、多環(huán)芳烴等，均可使呼吸道腫瘤發(fā)病率增高。
職業(yè)性皮膚癌
能引起皮膚癌的主要化學(xué)物質(zhì)有煤焦油、瀝青、蒽、木餾油、頁(yè)巖油、雜酚油、石蠟、氯丁二烯、砷化物等，煤焦油類(lèi)物質(zhì)所致接觸工人的皮膚癌最多見(jiàn)。在煤焦油類(lèi)物質(zhì)中，主要含致癌力最強的苯并（a）芘及少量致癌性較弱的其他多環(huán)芳烴。掃煙囪工人的陰囊皮膚癌是最早發(fā)現的皮膚癌。
頁(yè)巖油、煤焦油、瀝青、木餾油等在引起職業(yè)性皮膚癌前可出現癌前皮損，表現為接觸部位產(chǎn)生煤焦油黑變病、痤瘡和乳頭狀瘤或稱(chēng)“煤焦油軟疣”，最常見(jiàn)于面、頸、前臂和陰囊。
其他前驅性皮損還可有皮膚炎癥、紅斑疹、指甲變形、白斑癥、角化過(guò)度和局限性侵蝕性潰瘍等。
接觸無(wú)機砷化物可誘發(fā)皮膚癌，早期見(jiàn)四肢及面部皮膚出現過(guò)度角化、色素沉著(zhù)、潰瘍形成、Bowen 病。這些變化可能屬于癌前病變，可發(fā)展成扁平細胞癌或腺癌。
湖南某砷礦 1976～1998 年間共發(fā)現皮膚癌 16 例，占惡性腫瘤病例的 8%，而肺癌并發(fā)皮膚癌者約占肺癌的 1/4。
長(cháng)期接觸 X 射線(xiàn)，又無(wú)適當防護的工作人員患皮膚癌增多，潛伏期為 4～17 年，多見(jiàn)于手指。早期見(jiàn)皮膚呈局灶性增厚，有較深的皺紋與擦損、局部萎縮、皮膚色素加深或減退、毛細血管擴張、指甲變脆、甲面成溝并凹陷，有時(shí)可出現潰瘍，稱(chēng)為 X 線(xiàn)皮炎。在皮炎的基礎上，有時(shí)可出現癌變。
但目前認為，電離輻射引起皮膚癌，其劑量需高達 30Sv，在一般職業(yè)條件下不常見(jiàn)。
職業(yè)性膀胱癌
主要的致膀胱癌物質(zhì)為芳香胺類(lèi)。生產(chǎn)萘胺、聯(lián)苯胺和 4－氨基聯(lián)苯的化工行業(yè)。
芳香胺所致膀胱癌發(fā)病率各國報道不一，接觸β－萘胺者膀胱癌發(fā)生率比常人高 61 倍，接觸聯(lián)苯胺者高 19 倍，α－萘胺者高 16 倍。我國職業(yè)性膀胱癌發(fā)病率為 1.31%，與國外比較明顯偏低。要注意吸煙對芳香胺致膀胱癌有協(xié)同作用。
其他職業(yè)性腫瘤
接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤；接觸高濃度苯可引起白血病，以急性粒細胞性白血病最常見(jiàn)，也可引起較罕見(jiàn)的紅白血病。
預防原則
1.加強對職業(yè)性致癌因素控制和管理
控制措施包括：建立致癌物管理登記制度；對工作場(chǎng)所環(huán)境中致癌物濃度/強度進(jìn)行定期監測，準確估計人體接觸水平；改革工藝流程，加強衛生技術(shù)措施，包括加強原料選用，降低和規定產(chǎn)品中致癌雜質(zhì)的含量。對于不能立即改變工藝線(xiàn)路或目前無(wú)法替代的致癌物，應采取嚴格的綜合措施，盡量降低工人實(shí)際接觸水平。
2.建立預測致癌危險性的制度
結合流行病學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗，開(kāi)展已知職業(yè)因素致癌危險性預測。建立職業(yè)性腫瘤等級報告制度，詳細記錄工種、接觸因素、腫瘤發(fā)病和死亡情況，為預防職業(yè)性致癌因素提供可靠的依據。
在管理措施方面，一些國家把職業(yè)性致癌因素分成兩類(lèi)，一類(lèi)為可避免的，如β－萘胺、亞硝胺等，應嚴格停止生產(chǎn)與使用；另一類(lèi)是目前仍需使用的，如氯乙烯、游離二氧化硅等，應根據現有資料，提出暫行工作場(chǎng)所職業(yè)接觸限值控制其接觸。
至于新化學(xué)物質(zhì)，則應作致癌性篩試，發(fā)現致癌性強者，應停止生產(chǎn)和使用。
3.健全醫學(xué)監護制度
加強崗前體檢和定期體檢，及早發(fā)現健康損害。開(kāi)展健康體檢要有針對性，根據不同工作性質(zhì)及致癌物可能損害的部位進(jìn)行專(zhuān)科檢査。
例如，接觸煤焦油、石化產(chǎn)品的工人應做皮膚全身檢査和肺部檢查；接觸苯的工人應選擇外周血象作為重點(diǎn)檢査項目；接觸砷、石棉、氯甲醚類(lèi)、鉻酸鹽、放射性物質(zhì)等的工人，首先要考慮肺癌問(wèn)題。
4.加強宣傳教育，提高自我防護能力
原則與預防其他職業(yè)中毒相同，需特別強調：
①處理致癌物，應嚴防污染廠(chǎng)外環(huán)境；
②工作服和防護用品集中清洗、去除污染，禁止穿回家；
③吸煙與許多致癌物有協(xié)同作用，應在職業(yè)接觸人群中開(kāi)展戒煙宣傳；
④加強勞動(dòng)保護，提高作業(yè)者的自我保健意識。
【例題】長(cháng)期接觸氯乙烯作業(yè)的工人可能導致
A.皮膚癌
B.膀胱癌
C.間皮瘤
D.白血病
E.肝血管肉瘤
『正確答案』E 『答案解析』接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤，多見(jiàn)于接觸高濃度氯乙烯的清釜工，潛伏期 10～35 年不等。
【例題】職業(yè)性腫瘤最好發(fā)的部位為
A.肝臟和肺
B.肺和腦
C.肺和皮膚
D.皮膚和骨骼
E.卵巢和子宮
『正確答案』C 『答案解析』職業(yè)性腫瘤有比較固定的好發(fā)部位或范圍，多在致癌因素作用最強烈、最經(jīng)常接觸的部位發(fā)生。由于皮膚和肺是職業(yè)致癌物進(jìn)入機體的主要途徑和直接作用的器官，故職業(yè)性腫瘤多見(jiàn)于呼吸系統和皮膚。
