“上海市高等教育自學(xué)考試示范 學(xué)習服務(wù)中心”申報 表
學(xué)習服務(wù)中心編號
單位名稱(chēng)
詳細地址
郵編
傳真號碼
法人（負責人）姓名
電話(huà)
聯(lián)系人
電話(huà)
助學(xué)主體 類(lèi)型 □ 普通高校
□ 成人高校
□ 民辦普通高校
□ 民辦非學(xué)歷高教機構
□ 部門(mén)委托辦學(xué)
□ 其他 助學(xué)方式 □ 全日制
□ 業(yè)余制
助學(xué)手段 □ 面授
□ 函授
□ 網(wǎng)絡(luò )助學(xué)
□ 其他 學(xué)習者 人數 總數
人（全日制
人；業(yè)余
人）
助學(xué)專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)及 人數 1. 人數 2. 人數 3. 人數 4. 人數 5. 人數 6. 人數 7. 人數 8. 人數 9. 人數 10. 人數 上級主管 部門(mén)
電話(huà)
辦學(xué)許可證編號
助學(xué)許可證編號
收費許可證 編號
管理人員 情況 總數
人（專(zhuān)職
人；兼職
人）
師資狀況 專(zhuān)職教師：
高級職稱(chēng)
人 中級職稱(chēng)
人 初級職稱(chēng)
人 兼職教師：
高級職稱(chēng)
人 中級職稱(chēng)
人 初級職稱(chēng)
人
注：1、本表一式四份，分別由申請單位、教育行政部門(mén)、省考辦及全國考辦存檔。
2、單位介紹欄填寫(xiě)：（1）本單位的性質(zhì)、歷年辦學(xué)情況等；企業(yè)助學(xué)須注明本單位注冊資金；（2）本單位設備情況；（3）場(chǎng)地情況，本單位使用場(chǎng)地的性質(zhì)，社會(huì )租用、自有還是借用；本單位可用于教學(xué)的教室數量、學(xué)習者住宿條件等。
3、辦學(xué)經(jīng)費欄填寫(xiě)：辦學(xué)經(jīng)費的主要來(lái)源、助學(xué)費用收取情況。
4、教材情況，主要是說(shuō)明購買(mǎi)教材的途徑、教材的來(lái)源以及教材的使用等情況。
教學(xué)實(shí)踐實(shí)訓場(chǎng)所情況 校內實(shí)踐實(shí)訓場(chǎng)所_____個(gè) （專(zhuān)業(yè)：_____ _____ _____
_____ _____ _____）
校外實(shí)踐實(shí)訓場(chǎng)所_____個(gè) （專(zhuān)業(yè)：_____ _____ _____
_____ _____ _____）
單位介紹
辦學(xué)經(jīng)費 情況
使用教材 情況
負責人：
年
月
日
市自考辦審批意見(jiàn)：（公章）
負責人：
年
月
日 全國考辦備案情況：（公章）
負責人：
年
月
日
