篇一：大專(zhuān)護理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文
大專(zhuān)護理畢業(yè)論文
探討上消化道出血的搶救與護理
【摘要】目的：探討和總結上消化道出血的搶救觀(guān)察和護理。方法：回顧性分析了106例急性上消化道出血的搶救，觀(guān)察和護理體會(huì )。結果：明顯提高了搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及減少并發(fā)癥。結論：通過(guò)加強對上消化道出血的搶救、觀(guān)察和護理，可以及時(shí)發(fā)現病情變化作出相應的處理措施，使患者的住院時(shí)間縮短，康復快，治療效果好，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。
【關(guān)鍵詞】上消化道出血 出血搶救 護理 大專(zhuān)護理畢業(yè)論
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動(dòng)脈出血，不易自止，主要表現為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周?chē)h(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時(shí)處理可危及生命。2000年1月至2006年10月，筆者參與搶救護理上消化道出血患者106例，現將體會(huì )總結如下：
1 臨床資料
本組106例，男72例，女34例，年齡18～82歲，平均50歲，胃、十二指腸潰瘍56例，肝硬化20例，應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例，胃癌4例，膽道出血6例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。
2 搶救處理
在搶救患者時(shí)，護士必須保持冷靜，頭腦清醒，動(dòng)作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。
2．1 迅速補充血容量：快速建立1～2條靜脈通道，選擇大號針頭，血管宜避開(kāi)關(guān)節，不易滑動(dòng)，以利快速補液輸血。遵醫囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗， 做好輸血準備。同時(shí)監測中心靜脈壓和尿量，血細胞比容；
吸氧以改善組織缺血缺氧，適當用鎮靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出血。
2．2 積極止血：根據醫囑應用止血藥或執行止血措施。①如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時(shí)進(jìn)行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀(guān)察出血是否停止。②胃內灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其收縮達到止血的目的。③應用H2受體拮抗劑和生長(cháng)抑素。
2．3 內鏡治療：內鏡治療的有效方法包括潰瘍內注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL（硬化劑）、乙醇等，或熱探針燒烙術(shù)，單電極電烙術(shù)或YAG激光。第一次治療失敗后，?？芍貜鸵淮?，增加成功率［1］。
2．4 應用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門(mén)脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應用止血藥治療外，必要時(shí)應用三腔二囊管壓迫止血，插管時(shí)應向患者解釋置放氣囊導管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭取時(shí)間，配合醫生盡快插管成功，以起到止血的作用。
3 加強觀(guān)察
3．1 正確估計失血量：一般大便潛血陽(yáng)性提示每日出血量在5～10ml；
柏油樣大便提示出血量在50～80ml；
胃內積血量250～300ml可引起嘔血；
一般失血量在400ml以上時(shí)，才有循環(huán)系統失代償的現象。因此可根據癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。輕度出血：患者有頭暈、乏力。估計出血量約占總血容量10%以
下（小于400 ml）；
中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀，脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L，估計出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；
重度出血：患者除有面色、口唇蒼白外，還有休克癥狀，脈搏細速、出冷汗、甚至無(wú)尿等。脈搏大于120次/min，收縮低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L，估計出血量占總血容量30%（大于1500ml）［2］。
3．2 排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的嘔血與黑便。②呼吸、循環(huán)系統疾病，如肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等導致的出血。③進(jìn)食動(dòng)物血引起黑便。④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現黑便，但一般為灰黑色，無(wú)光澤，且隱血試驗陰性。
3．3 病情觀(guān)察：①密切觀(guān)察病情變化，大出血應用升壓藥時(shí)，要注意觀(guān)察患者的神志、面色、出血量、血壓等，一般15～30min測量生命體征1次，根據血壓情況，調節補液及升壓藥的速度，必要時(shí)進(jìn)行心電監護、吸氧。②注意觀(guān)察患者休克狀態(tài)有無(wú)改善，如患者面色逐漸轉為紅潤，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉。③注意觀(guān)察尿量，出現少尿或無(wú)尿者，則高度提示周?chē)h(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準確記錄24h出入量，有休克時(shí)留置尿管，測量每小時(shí)尿量，應保持尿量>30ml/h。④定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數、大便潛血試驗，以了解貧血情況，判斷出血是否停止。⑤應結合患者的原發(fā)病進(jìn)行全面的病情觀(guān)察，如因胃粘膜病變引起上消化道出血者，應觀(guān)察是否伴有腹痛，有無(wú)胃穿孔等。⑥注意觀(guān)察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數等，做好記錄及床邊、書(shū)面交班。
3．4 出血是否停止或再出血的評估：患者出血后黑便持續時(shí)間受排便次數的影響，因此根據患者一般情況，排便狀況，測量血壓，心率等綜合判斷出血是否停止。下列情況提示繼續出血或再出血的可能，應及時(shí)治療。①反復嘔血，甚至嘔血轉為鮮紅色，或胃管抽吸液持續為血性。②黑便持續存在，或次數增多，糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴腸鳴音活躍。③經(jīng)補充血容量后，周?chē)h(huán)衰竭的表現無(wú)明顯改善，或暫時(shí)好轉又惡化。下列患者易出現再出血現象，應密切觀(guān)察①本次出血量大。②有多次大量出血史。③24h內反復大量出血。④?chē)I血患者的再出血比單有黑便機會(huì )多。⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血。⑥有明顯動(dòng)脈硬化的老年人。⑦病變處有隆起的小血管或紅色小斑點(diǎn)等。一般認為一次出血后48h以上未再出血者，再出血的機會(huì )明顯降低。
4 護理
4．1 常規護理：患者入院后按常規護理。重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動(dòng)而加大出血。出血量大時(shí)，取休克臥位或下肢抬高30度，嘔血時(shí)頭偏向一側，防止窒息。同時(shí)準備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時(shí)”，即發(fā)現病情變化及時(shí)，報告醫生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，以便采取有效的治療及處理措施同時(shí)加強基礎護理，減少并發(fā)癥。
4．2 心理護理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強心理護理，這就要求護理人員做深入細致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細說(shuō)明各種治療措施，注意事項以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩定情緒，建立良好的護患關(guān)系，使患者積極配合治療及護理。
4．3 三腔二囊管壓迫止血的護理：對需使用三腔二囊管的患者，使用前應針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。①插管前認真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無(wú)漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標記。②測試兩個(gè)氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200ml，壓力在40～50mmHg，食管氣囊充氣100～150ml，壓力在30～40mmHg。③注意插管后，注氣時(shí)先胃囊，后食道囊，放氣時(shí)先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內達不到止血的效果，對燥動(dòng)不安的患者，應嚴防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進(jìn)入食道，喉部引起窒息。⑤置管后讓患者取側臥位，口腔內的分泌物應隨時(shí)吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時(shí)測量氣囊壓力，壓力不足時(shí)應及時(shí)補充。⑥從胃管內抽吸胃內物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。⑧一般置管72h，如出血不止可適當延長(cháng)，如出血停止可放氣，繼續觀(guān)察24h，確無(wú)出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤滑食道壁，并將氣囊內氣體全部抽出，輕輕將管拔出。
4．4 飲食護理：對出血量少，又無(wú)嘔吐，臨床表現無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡、無(wú)刺激性流食，如胃十二指腸潰瘍出血的患者。而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應暫禁食。急性大出血停止后改為流食，半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食。開(kāi)始少量多餐，以后改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進(jìn)高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入。以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進(jìn)食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應細嚼慢咽，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。
4．5 口腔護理和皮膚護理：隨時(shí)保持患者的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細菌繁殖，防止口腔內殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。應協(xié)助患者用生理鹽水漱口，護理時(shí)應避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫水輕擦肛門(mén)部位，做好皮膚護理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看見(jiàn)，產(chǎn)生不安。
4．6 健康指導：①幫助患者及家屬了解上消化道出血的相關(guān)醫學(xué)知識，學(xué)會(huì )識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時(shí)應臥床休息，保持情緒穩定，減少身體活動(dòng)，應暫禁食，并告知禁食的重要性。②講解需要執行的治療措施和輔助檢查的配合，留置胃管，急診胃鏡檢查或止血等相應措施執行的時(shí)機，操作過(guò)程及術(shù)后的注意事項等。如急診胃鏡止血后，至少24h禁食，且不宜進(jìn)食刺激性食物，否則易導致再次出血。③保持情緒穩定、樂(lè )觀(guān)，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強體質(zhì)，應戒酒戒煙。④應在醫生指導下用藥，避免亂用藥物，以免誘發(fā)出血。定期復查。5 結果
本組106例患者，全部搶救成功，無(wú)1例死亡，全部康復出院。
6 討論
6.1 搶救和處理及時(shí)：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及時(shí)有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。
6.2 觀(guān)察和正確的判斷：首先要明確出血原因和部位，還要正確地估計出血量，
根據出血量的多少及患者生命體征情況來(lái)確定輸液和輸血的速度，同時(shí)注意觀(guān)察嘔吐物和大便的次數、性質(zhì)和量，以判斷出血是否停止或是有再次出血，通過(guò)認真細致的觀(guān)察，可以及時(shí)發(fā)現病情的變化，以作出相應的處理。
6.3 精心的護理：上消化道出血的護理是十分重要的，特別要加強心理護理和飲食護理，應避免患者因恐懼、緊張或飲食不當引起再次出血而加重病情。所以對上消化道出血有效的止血治療和認真細致的觀(guān)察和護理，可以提高搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和減少并發(fā)癥，從而達到康復的目的。
篇二：護理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文-范文
XX大學(xué)
畢 業(yè) 論 文
論文題目：現代護士心理應激與對策初探
專(zhuān) 業(yè)：
護理學(xué)
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學(xué) 號：
教 學(xué) 點(diǎn)：
聯(lián)系方式：
現代護士心理應激與對策初探
摘要 目的 探討護理人員心理應激狀況和防御方式的特點(diǎn)。方法 采用隨機問(wèn)卷調查方式，選取徐州市第一人民醫院護士作為研究對象，問(wèn)卷采集150例，采集信息包含護士對工作滿(mǎn)意度、是否存在執業(yè)傷害、身心健康狀態(tài)及是否存在心理困擾，醫療糾紛的發(fā)生情況。結果 38%受訪(fǎng)者對工作現狀不滿(mǎn)意，76%的受訪(fǎng)者感覺(jué)工作壓力大，74.6%的受訪(fǎng)者曾遭遇職業(yè)傷害，存在心理困擾的占到受訪(fǎng)者的79.3%，44%的受試者曾遭遇過(guò)醫療糾紛。結論 護理人員存在心理應激狀況不容忽視，提高護士自身素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平及其心理應激能力, 采用多種現代方式加強與患者及家屬的溝通,改善護患關(guān)系,是減少護患糾紛和減輕護士心理應激的有效對策。
關(guān)鍵詞：護患糾紛；
護士心理應激 ；
應變對策
Psychological Stress of Modern nurses and Counter measures
Abstract: Objective To explore the psychological stress in nurses and the characteristics of the defensive mode. Methods Using Random questionnaire, select 150 nurses in NO.1 People's Hospital of Xuzhou as the research object, the questionnaire includes nurse job satisfaction, whether existing practice injuries, physical and mental health status, and the existence of psychological distress, medical disputes situation. Results 38% of respondents were not satisfied with the status of work. 76% of respondents felt the work pressure is very large. 74.6% of the respondents has suffered occupational injuries. There is a psychological distress accounted for 79.3% of the respondents. 44 % of subjects has suffered medical disputes. Conclusion Psychological stress in nurses can not be ignored. To improve the quality of nurses, business level and the ability to cope psychological stress is very important. Using a variety of modern ways to enhance communication with patients and their families to improve the nurse-patient relationship, is the effective countermeasures. to reduce and mitigate the nurse psychological stress.
Key words: Nursing disputes, nurses psychological stress,contingency measures
現代社會(huì )發(fā)展日新月異，醫學(xué)模式也隨之發(fā)生著(zhù)翻天覆地的變化，醫療服務(wù)行業(yè)正面臨著(zhù)越來(lái)越多的壓力，醫護人員需要面對來(lái)自患方、醫院、社會(huì )等方面各種各樣的壓力[1]。護士——作為一個(gè)特殊群體在醫患關(guān)系中扮演了十分重要的角色，伴隨醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療體制改革的不斷深入，整個(gè)社會(huì )對護士工作的要求也越來(lái)越高，護士需要承受的壓力也隨之增加，日漸成為一種職業(yè)性危險[2]。近年來(lái)，優(yōu)質(zhì)護理工程有提到：創(chuàng )建優(yōu)質(zhì)護理示范病房，可強化基礎質(zhì)量，提升從整體上護理質(zhì)量與水平，達到讓患者滿(mǎn)意、醫院滿(mǎn)意、社會(huì )滿(mǎn)意的良好局面。因此，深入了解護士面臨著(zhù)怎樣的壓力，醫患糾紛對護理人員的心理有多大的影響，管理工作者能夠做些什么應對工作，具有十分重要的意義。本論文對護理人員心理應激狀況和防御方式的特點(diǎn)進(jìn)行針對性探討，旨在為護理人員更有針對性地、有效地應對應激，進(jìn)而增進(jìn)心身健康和工作質(zhì)量提供有價(jià)值的參考。
1資料
1.1一般資料
問(wèn)卷調查對象：三級甲等醫院徐州市第一人民醫院護士。年齡：<30歲58人，占38.7%；
31—40歲（含40歲）31人，占20.7%；
41一50歲（含50歲）49人，占32.7%；
51歲及以上12人，占8%?；橐鰻顩r：①未婚42人占28%；
②離異12人占8%。職稱(chēng)：護師以下職稱(chēng)61占40.7%；
主管護師39人占26%；
副主任醫師2人占0.13%.工作年限：≤5年37人，占24.7%；
5年～l0年38人，占25.3%；
11年～20年35人，占23.3%；
21年-30年30人，占20%；
31年及以上10人，占6.7%.總計問(wèn)卷150份，回收150份，問(wèn)卷有效率100%.
表1 調查對象年齡、婚姻狀況及工作年限
年齡
(歲)
﹤30
31-40
41-50
>51
人數（人） 58 31 49 12 38.7% 20.7% 32.7% 8% 百分比 婚姻狀況 未婚 已婚 離異42 96 1228% 74% 8%人數（人） 百分比 工作年限（年） ≤5 5-10 11-20 21-30 ≥31 37 38 35 30 10 24.7% 25.3% 23.3% 20% 6.7% 人數（人） 百分比 2方法與結果
2.1方法
查閱文獻，設計問(wèn)卷題目，制作問(wèn)卷，隨機抽取受試者，問(wèn)卷調查，分析問(wèn)卷采集信息，整理數據，統計分析。
2.2結果
2.2.1受訪(fǎng)者心理應激狀態(tài)
A. 工作滿(mǎn)意度低：38%受訪(fǎng)者對工作現狀不滿(mǎn)意，而非常滿(mǎn)意僅占4%，42%有改行的意向：其中非常想改行的人占23%；
比較想改行的人占30%；
不想改行的人僅占15.3%。改行的主要原因依次為：①沒(méi)有得到應得的社會(huì )尊重；
②收入與付出不對應；
③發(fā)展空間不大；
④工作艱辛且風(fēng)險較大。⑤進(jìn)修學(xué)習機會(huì )較少。
B.工作中心情狀況不佳：不高興的人占24.7%，而非常高興只占2%；
回答高興與非常高興的受訪(fǎng)者主要集中在管理崗位。兩者相加只占總數的12%。
C.受訪(fǎng)者感覺(jué)工作壓力非常大或者比較大的占76%。受訪(fǎng)者認為壓力來(lái)源依次為：①患者；
②醫院；
③社會(huì )輿論及媒體；
④政府和衛生行政部門(mén)；
⑤公眾；
⑥同行間的競爭。
D.有74.6%的受訪(fǎng)者曾遭遇職業(yè)傷害。遭受職業(yè)傷害類(lèi)型依次為：①注射器針頭；
②玻璃安瓿瓶；
③手術(shù)器械類(lèi)；
④放射性損傷；
⑤其他。受訪(fǎng)者中有40%認為沒(méi)有得到相應的社會(huì )尊重；
認為得到社會(huì )尊重的受訪(fǎng)者僅占到2%.
2.2.2目前身心健康狀況
A.存在睡眠問(wèn)題占43.3%，其中33.3%經(jīng)常失眠。使用安眠藥物占32.6%，其中15.3%經(jīng)常使用安眠藥物?；加懈鞣N身心疾病占29.3%，分列排在前4位的依次為消化性潰瘍、高血壓、糖尿病、腫瘤。存在心理困擾占79.3%.
B.被調查者認為因工作關(guān)系發(fā)生心里困擾的時(shí)段，排列在前3位的分別是：面臨各種檢查時(shí)，遭遇到醫療糾紛時(shí)，面臨各種證書(shū)及職稱(chēng)考試時(shí)；
有60%的受訪(fǎng)者認為自己存在情緒脆弱現象，排列前3位的表現分別是緊張、心情惡劣、敏感；
受訪(fǎng)者中認為自己存在職業(yè)倦怠的有75.3%，排列前3位的的表現分別是易感疲勞、精力不易集中、注意力渙散。
C.醫療糾紛問(wèn)題：44%的受試者曾遭遇過(guò)醫療糾紛，82%的被調查者有被辱罵的經(jīng)歷，26%的受訪(fǎng)者有被打的經(jīng)歷，88.7%的受訪(fǎng)者表示當遇到心理困惑時(shí)沒(méi)有得到醫院或衛生行政當局的幫助，而當遇到心理困惑時(shí)僅有8.6%受訪(fǎng)者會(huì )向醫院或衛生行政當局求助，只有4%的受訪(fǎng)者會(huì )讓他的孩子繼續自己的事業(yè)。
3討論
3.1護士的主要應激源
3.1.1護士工作壓力大且醫療具有損害的特性，人體作為一個(gè)復雜精密的生物體，個(gè)體之間存在著(zhù)千差萬(wàn)別的特性，診療過(guò)程中的不可控因素太多，所以醫療風(fēng)險無(wú)所不在，而且具有風(fēng)險范圍無(wú)限擴延和很難防范等特征。醫務(wù)人員在過(guò)高的職業(yè)風(fēng)險下，頓感工作壓力巨大，如問(wèn)卷結果中所示：76%的受訪(fǎng)者感覺(jué)工作壓力非常大或者比較大。受訪(fǎng)者認為壓力來(lái)源依次為：①患者；
②醫院；
③社會(huì )輿論及媒體；
④政府和衛生行政部門(mén)；
⑤公眾；
⑥同行間的競爭。面對著(zhù)長(cháng)期較大的壓力，醫務(wù)工作者尤其是醫生的心理狀況難免會(huì )發(fā)生扭曲。試想在個(gè)性受到壓抑的工作環(huán)境里，工作效率必將低下，職業(yè)倦怠也容易滋長(cháng)蔓延。在缺乏心理支持和情感關(guān)懷的大環(huán)境中，使醫務(wù)工作者感到自身價(jià)值、職業(yè)自尊和工作樂(lè )趣漸漸消逝。
3.1.2醫患關(guān)系緊張 ，緊張的醫患關(guān)系是導致醫務(wù)人員身心疲憊的重要原因之一，23.4%的受訪(fǎng)者認為醫患關(guān)系緊張，護士的工作性質(zhì)，作為當事人或相關(guān)者首當其沖要面對患者。近年來(lái)，醫療糾紛和訴訟案件大幅增加，日漸成為嚴重困擾和壓抑醫務(wù)工作者執業(yè)積極性的現實(shí)問(wèn)題。
3.1.3執業(yè)環(huán)境險惡執業(yè)環(huán)境與護士身心健康密切相關(guān)，82%的受訪(fǎng)者有被罵的經(jīng)歷，26%的受訪(fǎng)者有被打的經(jīng)歷，33.3%的受訪(fǎng)者認為沒(méi)有得到社會(huì )尊重。不少媒體熱衷于報道醫療糾紛的負面新聞，這就無(wú)限放大了醫療工作中不可避免的風(fēng)險事件，使得醫護人員對職業(yè)價(jià)值的認知發(fā)生偏差，近年來(lái)，越來(lái)越多的“職業(yè)醫鬧”現象以及打砸醫院和醫護人員等惡性事件上演，無(wú)序的醫療環(huán)境和“醫鬧”現狀不能有效制止，醫務(wù)工作者的合法權益和人格無(wú)法得到基本保障與尊重。面對越來(lái)越惡化的從業(yè)環(huán)境，42%的受訪(fǎng)者有改行的意向。
3.2對策
3.2.1增加有效的應對資源
A.制定宏觀(guān)的干預策略，加大政策支持和保障力度。比如說(shuō)，政府指導下強化區域衛生規劃的職能，建立衛生資源合理分配、對患者進(jìn)行合理分流機制，這樣可以很大程度上緩解大型醫院壓力；
調整與現實(shí)需要明顯不適應的原有崗位設置，比如說(shuō)，適當增加護士編制、增加醫務(wù)社會(huì )工作者崗位設置等。在調查結果顯示，優(yōu)質(zhì)護理示范病區床護比偏低，護士工作滿(mǎn)意度普遍偏低，表現在護士對福利待遇較低、專(zhuān)業(yè)發(fā)展機會(huì )較少最為不滿(mǎn)?？珊侠砼渲米o理人力資源，適當增加護理項目收費，改善護理人員福利待遇，以提高護士工作滿(mǎn)意度[3]。
B. 在臨床護理中建立心理干預機制，護士的心理狀態(tài)與情緒變化在護理工作中起著(zhù)重要的作用，直接影響醫療質(zhì)量。試想，當一名護士出現心理失衡，甚至是心理障礙時(shí)，勢必影響醫療工作開(kāi)展。這個(gè)時(shí)候應及時(shí)查找原因，采取對策，維護當事者的心理健康[4]，使得醫療工作得以順利進(jìn)行。值得注意的是，心理疏導有助于護理人員不良情緒的釋放和身心健康發(fā)展，有利于重建職業(yè)自尊和積極的心態(tài)?；谝陨?，醫院管理者可嘗試創(chuàng )建形式多樣的減壓措施，借鑒國外有效的減壓方法，如建立不良情緒宣泄室、增加聯(lián)誼以及組織郊游活動(dòng)、開(kāi)展多種興趣小組等，為護士及醫務(wù)人員建立健康檔案、增設醫務(wù)人員心理咨詢(xún)門(mén)診。
3.2.2護士自我修養與環(huán)境改善
醫院管理者可嘗試用人文管理促進(jìn)人文醫療服務(wù)。于此同時(shí)醫務(wù)人員要加強自身素質(zhì)的培養，選擇適合自己的歷練方式，培養自己應對各種困境的能力[5]；
建立積極的心態(tài)，不以物喜，不以己悲，不怨天尤人；
這也是健康教育的重要組成部分。傳統的知識討論組織起來(lái)費時(shí)費力而不便大量開(kāi)展，很大程度上限制了其功能的發(fā)揮。利用互聯(lián)網(wǎng)衍生的新型溝通模式，比如QQ群、微博功能可以有效、快捷和靈活地開(kāi)展多種形式的知識討論。參與到群體中的人員均可發(fā)起或參與知識討論，讓更多的人參與其中，這就便于集中眾人智慧解決難題，并共同學(xué)習和提高，其優(yōu)越性絕非傳統方式可比擬。
3.2.3合理構建醫患溝通平臺
醫患溝通是醫療實(shí)踐活動(dòng)中的一個(gè)重要組成部分，決定著(zhù)醫療活動(dòng)的能否正常開(kāi)展，良好的溝通平臺對于醫療工作的開(kāi)展具有重要的促進(jìn)作用。傳統的醫患溝通一般是醫患雙方直接面對面地交流，地點(diǎn)大多是在醫療場(chǎng)所。隨著(zhù)日新月異的信息技術(shù)發(fā)展，溝通形式也越來(lái)越多樣化，比如電話(huà)、電子郵件等。值得注意的是，微博的出現又為醫患溝通增添了一種全新、快捷、方便溝通的模式。在互聯(lián)網(wǎng)提供的信息平臺中，通過(guò)微博，醫患雙方可相互提供文字、圖像、聲音、視頻等內容，大量豐富的信息使得溝通更加有效和充分。
3.2.4醫護工作者發(fā)布醫學(xué)信息
現代社會(huì )是信息爆炸的時(shí)代，海量信息更新極為快速，傳統獲取信息的方式很難滿(mǎn)足個(gè)體的需求。網(wǎng)絡(luò )借助現代信息傳遞技術(shù)可以快速發(fā)布和更新信息。醫生發(fā)揮自己的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢對海量信息進(jìn)行整合和提煉，并通過(guò)郵件等方式發(fā)布給患者，可以起到健康指導、提醒的功能?；颊咭部梢韵蜥t生反饋自己的病情，并隨時(shí)隨地向醫務(wù)人員咨詢(xún)各種醫療問(wèn)題，進(jìn)行良性的醫療互動(dòng)。
3.2.5嘗試建立電子健康檔案
傳統的病歷檔案即病歷，是醫務(wù)人員對病人診治過(guò)程中所產(chǎn)生的依據性文件，是科學(xué)診斷治療過(guò)程中的基礎資料，同時(shí)也是患者的寶貴信息資源，對提高醫療質(zhì)量發(fā)揮著(zhù)重要的指導作用。
篇三：大專(zhuān)護士畢業(yè)論文
全腦血管造影術(shù)及支架植入術(shù)的護理
2010級護理李麗芳指導老師 劉芳
【摘要】 目的：探討全腦血管造影術(shù)（DSA）及支架植入術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理。方法：對40例行全腦血管造影或支架置入術(shù)的腦血管病患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導，做好各項術(shù)前準備，加強術(shù)中、術(shù)后監測和護理，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。結果：1例支架置入術(shù)患者由于血管扭曲支架無(wú)法到位而手術(shù)終止，其余病例均獲手術(shù)成功。2例支架置入術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后出現了心率緩慢、血壓下降，給予提高心率、升血壓等措施，1周后癥狀消失；
2例術(shù)后穿刺部位出現了假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)加強局部壓迫止血而治愈；
1例出現肺部感染，經(jīng)加強抗感染及護理后治愈。結論：術(shù)前充分準備，術(shù)中密切監護，術(shù)后加強護理對手術(shù)成功意義重大。
【關(guān)鍵詞】 股動(dòng)脈穿刺；
腦血管造影術(shù)；
護理
數字減影血管造影是一種利用電子計算機輔助成像的血管檢查方法［1］，動(dòng)脈法數字血管造影，成像清晰，造影劑用量少，方便于臨床診斷和治療，減少了由于大劑量造影劑引起的某些不良反應。全腦血管造影（DSA）是神經(jīng)內科常用的檢查方法，在腦血管性疾病及某些腦腫瘤的診斷上具有重要價(jià)值［2］。全腦血管造影術(shù)具有一定創(chuàng )傷性，患者有可能出現某些并發(fā)癥，重者甚至可危及生命。因此，探討如何觀(guān)察、護理、確保檢查成功具有重要意義。本文就我院神經(jīng)內科2005年2月～2007年5月40例全腦血管造影患者資料進(jìn)行回顧分析，并對有關(guān)護理問(wèn)題予以探討如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
40例DSA患者中，男28例，女12例，年齡40～76歲。
1.2治療方法
患者平臥位，在局麻下采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入血管鞘，DSA監視40例腦血管病患者，全部行全腦血管造影或支架置入。
2.護理
2.1術(shù)前護理
2.1.1術(shù)前心理疏導
全腦血管造影術(shù)是一種創(chuàng )傷性檢查，雖然操作簡(jiǎn)單安全，但由于采用局部麻醉，患者在完全清醒的狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)中有一定的痛苦，難免產(chǎn)生顧慮和恐懼心理，易造成血壓升高或腦血管痙攣，影響造影效果。因此，術(shù)前一天應與患者及家屬及時(shí)溝通，認真傾聽(tīng)患者的陳述和要求，了解其心理狀態(tài)，對自身疾病的認識和對介入治療的預期，耐心解答患者及家屬提出的有關(guān)問(wèn)題，客觀(guān)分析介入治療的預后并向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性、方法、步驟，以及可能出現的異常感覺(jué)、注意事項、手術(shù)安全性及可能出現的并發(fā)癥。簡(jiǎn)單介紹造影的程序，可結合介入成功的典型病例教會(huì )患者做到精神放松，消除患者及家屬的顧慮，以取得其良好的配合，使手術(shù)順利進(jìn)行。
2.1.2術(shù)前體位訓練
手術(shù)體位采取平臥位，造影時(shí)患者必須保持不動(dòng)，否則會(huì )影響到成像的清晰度；
術(shù)后術(shù)側肢體應伸直制動(dòng)12h.護士應向患者講述此臥位的重要性，讓患者練習床上排便，伸髖平臥24h翻身方法，教會(huì )患者術(shù)后咳嗽，排便時(shí)需用手緊壓傷口，避免腹壓增加，以減少手術(shù)并發(fā)癥。
2.1.3術(shù)前準備完善
各種常規檢查和輔助檢查，如：尿常規、血常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血型及出凝血時(shí)間、青霉素皮試、心電圖檢查；
伴有癲癇發(fā)作的患者應進(jìn)行腦電圖檢查，有心肺異常的患者還應行心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖檢查。術(shù)前禁食6h，禁飲4h，防止術(shù)中出現嘔吐；
術(shù)前10min排凈大小便并于插管的對側肢體建立留置針通道。備皮，剔除陰毛和穿刺部位毛發(fā)，清洗干凈，徹底打肥皂清洗，保持局部的清潔干燥。有皮膚感染者暫緩造影。做碘過(guò)敏試驗術(shù)，晨起禁食，術(shù)前30min肌注魯米那100mg.如患者緊張焦慮情緒較明顯可予安定5～10mg靜注，或咪唑安定10mg靜注確?；颊咴谑中g(shù)過(guò)程中鎮靜，防止躁動(dòng)影響操作過(guò)程和造影質(zhì)量。
2.2術(shù)中護理
術(shù)中護理注意觀(guān)察患者的語(yǔ)言、肢體及意識狀態(tài)，患者出現意識障礙、語(yǔ)言活動(dòng)障礙及肢體運動(dòng)障礙時(shí)，常提示可能由于導管造影劑等對血管刺激而引起血管痙攣所致?？山o予罌粟堿對癥處理。密切觀(guān)察生命體征的變化，對患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況進(jìn)行詳細記錄。因在導管及導絲推送過(guò)程中及支架釋放中可刺激頸動(dòng)脈血管發(fā)生血管痙攣，造成腦缺血、缺氧，刺激頸動(dòng)脈竇而致迷走神經(jīng)興奮出現心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降；
可能撕裂血管內膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴重并發(fā)癥［3］。我們做好嚴密觀(guān)察并根據心率、血壓情況給予應用阿托品提高心率，多巴胺升血壓。為防止繼發(fā)血栓形成，每小時(shí)給予靜脈應用肝素3000u或者尿激酶20～50u.
2.3術(shù)后護理
2.3.1休息與臥位術(shù)后絕對臥床休息
24h術(shù)側下肢制動(dòng)至拔鞘管后6～8h.告知患者臥床休息、肢體制動(dòng)的重要性。指導并幫助患者活動(dòng)雙上肢及健側制動(dòng)的重要性，使其積極配合指導，并按摩腰背部肌肉減輕此期臥床不適。
2.3.2心電、血壓監護
術(shù)后應持續心電血壓監護72h，密切觀(guān)察心率心律、血壓的變化，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛心慌、出冷汗等情況。對于腦血管狹窄介入治療使病變血管開(kāi)通后，血流量急劇增加可能出現腦過(guò)度灌注綜合征而造成患者不良反應，如出現劇烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴重者可發(fā)生同側顱內出血，應注意有無(wú)上述癥狀出現，如發(fā)現應立即通知醫生處理。
2.3.3局部出血的預防及處理處理方法
（1）穿刺部位出血、血腫形成和假性動(dòng)脈瘤多由于壓迫不當、止血后患肢移動(dòng)及肝素與抗凝藥物應用引起。穿刺部位血腫是血管內穿刺插管最常見(jiàn)的合并癥［4］，出血量大時(shí)，可引起壓迫癥狀。因此術(shù)前術(shù)后均應向家屬解釋制動(dòng)的重要性。（2）密切觀(guān)察下肢末梢血運情況是及早發(fā)現股動(dòng)脈栓塞及明確栓塞程度的依據。每15～30min巡視病房一次，觀(guān)察足背動(dòng)脈有無(wú)減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降，毛細血管充盈時(shí)間是否延長(cháng)。穿刺側下肢有無(wú)疼痛和感覺(jué)障礙?；贾憾松n白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺(jué)遲鈍則提示有股動(dòng)脈栓塞的可能，應及時(shí)通知醫生進(jìn)行相應處理。如疼痛難忍時(shí)可酌情給予安慰劑或鎮痛劑，但需要觀(guān)察分析并及時(shí)報告醫生。（3）術(shù)后遵醫囑給予青霉素預防感染，補充液體利于造影劑的加速排出。
2.3.4 尿潴留，祝捷等
報道膀胱排尿功能訓練, 羅雪琴等〔6〕報道熱敷按摩下腹部、電針治療, 李光香等〔7〕報道穴位按摩可解除術(shù)后尿潴留且簡(jiǎn)便易行。綜合以上文獻, 采用術(shù)前講解床上排尿訓練對預防術(shù)后尿潴留的重要性, 并指導練習。術(shù)前囑患者排尿, 術(shù)后向患者解釋多飲水, 以促進(jìn)造影劑排泄, 減少對腎臟的損害, 并可促進(jìn)排尿反射。發(fā)生尿潴留時(shí)給予熱敷按摩下腹部, 誘導排尿, 配合按摩三陰交、關(guān)元、中極、氣海等穴位, 促進(jìn)排尿反射, 無(wú)效時(shí)采取導尿術(shù)。
2.3.5 并發(fā)癥的預防
正常情況下腦血流量處于自動(dòng)調節狀態(tài), 在相當大的范圍內不受血壓波動(dòng)的影響而保持一定的穩定性, 當動(dòng)脈狹窄時(shí), 可導致腦血管長(cháng)期處于低灌注狀態(tài),而動(dòng)脈狹窄支架置入后可造成瞬時(shí)的高血流量, 導致病人頭痛、癲癇、腦水腫甚至出血等腦過(guò)度灌注綜合征。腦高灌注綜合征（HPS）:是在以前低灌注，這是由于腦血流的突然上升或超過(guò)了 其代謝需要而引起的一系列癥狀和體征，其典型的臨床表現為嚴重的偏側頭痛、驚厥及顱內出血，也可出現面及眼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經(jīng)體征，TCD檢查術(shù)后比術(shù)前增加1倍以上可確診，其危險因素有：高度的動(dòng)脈狹窄，狹窄程度越重HPS危險越大；
單側動(dòng)脈高度狹窄伴有對側閉塞；
側枝循環(huán)不良；
狹窄血管供血區低灌注和灌注儲備低；
還可能與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的高血壓、慢性缺血，腦室周?chē)兔芏燃凹韧心X梗塞，抗凝及抗血小板藥物的應用有關(guān)，一旦HPS發(fā)生，很難控制和治療，且其重要的表現為腦出血有較高的病死率和致殘率，故術(shù)前確定患者是否有HPS的危險因素對預防其發(fā)生相當重要。對這些高?；颊咝g(shù)中和術(shù)后應常規TCD監測腦血流，一旦術(shù)后腦血流異常升高。應密切觀(guān)察患者生命體征，尤其是血壓的變化，所以在圍手術(shù)期控制血壓，低于術(shù)前水平或根據TCD結果控制血壓保持兩側腦血流平衡。術(shù)后患者入重癥監護病房行心電監護, 每15～30 min測生命體征1次, 并注意觀(guān)察其神志, 傾聽(tīng)患者主訴。一旦出現上述癥狀立即快速靜滴脫水劑, 行CT掃描發(fā)現出血立即停用擴血管、抗凝藥物。術(shù)后嚴密觀(guān)察肢體活動(dòng)情況, 有無(wú)頭暈、肢體麻木或以往相關(guān)癥狀加重等腦栓塞癥狀。
3.結果
本組1例支架置入術(shù)患者由于血管扭曲支架無(wú)法到位而手術(shù)終止，其余病例均獲手術(shù)成功。本組病例有2例支架置入術(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后出現血壓下降和心率減慢，使由于手
術(shù)中支架釋放刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器，反射性引起血壓下降［8］，經(jīng)靜脈使用多巴胺和阿托品，術(shù)后1周心率、血壓恢復正常。2例患者穿刺部位出現假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)加強局部壓迫止血而治愈。1例肺部感染延長(cháng)了住院時(shí)間，其余患者均14天左右痊愈出院。平均住院18天左右。
4.討論
可進(jìn)行腦血管造影的患者有：（1）合并有顱內血管雜音者。（2）發(fā)作時(shí)合并神經(jīng)缺失體征，如偏癱、眼肌麻痹等復雜性偏頭痛患者。（3）顱骨平片有異常發(fā)現者。（4）頭痛發(fā)作長(cháng)期局限于一側，疼痛劇烈，不同于尋常情況者。（5）各種藥物治療無(wú)效者。
（6）沒(méi)有偏頭痛家族史者。隨著(zhù)影像技術(shù)的不斷提高及介入放射技術(shù)的發(fā)展，在DSAF下行全腦血管造影術(shù)已在臨床應用，近年來(lái)我院神經(jīng)內科和介入科行全腦血管造影術(shù)已成為一項常規性工作。腦血管造影術(shù)對CT及MRI能起的補充作用是可以顯現出顱內病變的位置及血液供應情況，而且對診斷動(dòng)脈的狹窄或閉塞、先天性血管缺失、動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形來(lái)說(shuō)，被認為是“金標準”，同時(shí)也是介入治療最終術(shù)前評價(jià)標準。為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)全過(guò)程的護理工作是非常重要的。數字減影全腦血管造影術(shù)不僅是一種傳統的有創(chuàng )檢查，而且也是神經(jīng)內科非常重要的一種診療檢查，對于某些神經(jīng)科疾病，如腦動(dòng)脈瘤、AVM、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及某些腦腫瘤等的診斷方面仍然具有重要而不可替代的價(jià)值。因此，應客觀(guān)認識到其對患者有誘發(fā)嚴重并發(fā)癥的可能性，要求護士應適應新技術(shù)的發(fā)展，熟悉檢查的過(guò)程和必要性，做好患者圍術(shù)期的護理，采取有效措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，使檢查更加安全可行。本組40例患者通過(guò)精心細致的護理，手術(shù)成功率達97.5%.筆者認為護士在手術(shù)前準備的妥善與否，關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，而術(shù)中密切的配合、術(shù)后準確及時(shí)地觀(guān)察病情并完善各項護理是減少及降低并發(fā)癥的有效保證?；仡櫺钥偨Y40例經(jīng)股動(dòng)脈穿刺全腦血管造影術(shù)的護理。提出通過(guò)充分的術(shù)前準備，術(shù)中醫、護、技之間的密切配合，細心觀(guān)察術(shù)中的病情變化，積極采取有效的搶救措施是全腦血管造影術(shù)成功的關(guān)鍵。全腦血管造影術(shù)是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管行數字減影血管造影的一項檢查，是診斷腦血管疾病的標準。
數字減影全腦血管造影術(shù)及支架置入術(shù)是神經(jīng)內科非常重要的診療手段。對于某些神經(jīng)科疾病，如腦血管狹窄、腦動(dòng)脈瘤、AVM以及某些腦腫瘤等的診治具有不可替代的價(jià)值。數字減影血管造影是一種利用電子計算機輔助成像的血管檢查方法。因此要求護士適應新技術(shù)的發(fā)展，熟悉檢查的過(guò)程和必要性，做好圍術(shù)期的護理，采取有效措施防止并發(fā)
