早期與延期手法復位對手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較

倪利承 張楠 趙華國*

兒童骨折中較常見(jiàn)的肘關(guān)節損傷是肱骨髁上骨折，其中伸直型髁上骨折＞90%。因肱骨遠端處存在前傾角，大部分兒童在摔倒時(shí)本能將手伸直進(jìn)行防御，外力經(jīng)過(guò)傳導在肱骨遠端時(shí)易形成肱骨髁上骨折［1］。根據Gartland 分型標準大致將兒童肱骨髁上骨折分為4 種類(lèi)型型。Ganland I 型骨折采用石膏固定，屈肘120°，固定3～4 周，后期經(jīng)過(guò)康復鍛煉可達到令人滿(mǎn)意的治療效果［2］，但近年來(lái)隨著(zhù)高能量運動(dòng)的增多，發(fā)生≥Ⅱ型兒童肱骨髁上骨折數量增加，導致術(shù)中切開(kāi)復位骨折端的比例增加。本文比較早期手法復位與延期手法復位對手術(shù)治療肱骨髁上骨折的療效，現報道如下。

1.1 臨床資料 選擇2019 年5 月至2021 年5 月肱骨髁上骨折患兒411 例，均有明確摔倒或高處跌落史。納入標準：?jiǎn)蝹壬熘毙碗殴趋辽瞎钦矍夷挲g≤14 歲。包括明顯移位的GanlandII、III 型肱骨髁上骨折及內側柱塌陷肱骨髁上骨折。排除標準：①陳舊性肱骨髁上骨折；
②合并肱骨髁間骨折、肱骨多端骨折或肱骨病理性骨折；
③無(wú)法耐受手術(shù)；
④合并神經(jīng)血管損傷。臨床主要表現為肘部疼痛、腫脹及屈伸活動(dòng)受限。所有患兒均攝患側肘部正側位X 線(xiàn)片檢查，必要時(shí)行CT 平掃及三維重建，懷疑肘關(guān)節周?chē)g帶損傷時(shí)行MRI 檢查。外傷骨折后8 h 內就診患兒205 例納入早期復位組；
外傷骨折后8～24 h 就診患兒206 例納入延期復位組。

1.2 方法 骨折后8 h 內行急診手法復位后石膏固定等待手術(shù)?；純喝∑脚P位，麻醉方式采用區域神經(jīng)阻滯復合靜脈麻醉。常規消毒鋪巾，于患肢上臂中上l/3 段綁止血帶，再次復位后術(shù)中C 型臂X 線(xiàn)機機透視，評估再次復位后骨折對位對線(xiàn)情況，若AHL 通過(guò)肱骨小頭中1/3 且Baumann 角范圍為64°～81°可考慮為復位滿(mǎn)意。復位滿(mǎn)意后采用經(jīng)皮內側1 枚克氏針、外側2 枚克氏針交叉固定骨折斷端。手術(shù)方法：將外側2 枚克氏針經(jīng)皮垂直于骨折線(xiàn)置入，伸直后用拇指將尺神經(jīng)向后推后屈肘，再經(jīng)內側l 枚克氏針經(jīng)內上髁垂直骨折線(xiàn)置入，克氏針尾端折彎后剪斷留置于皮外，術(shù)后石膏托固定屈曲45°～60°，制動(dòng)時(shí)間4～6 周，術(shù)后1 次預防性抗生素治療且3～4 d 定期換藥，預防釘道感染；
術(shù)后4～6 周拆除克氏針，逐步康復鍛煉；
若透視下AHL 未經(jīng)過(guò)肱骨小頭中1/3 或Baumann 角不滿(mǎn)意，則行切開(kāi)復位內固定術(shù)：常規消毒鋪巾，取內側切口以?xún)壬削翞橹悬c(diǎn)切開(kāi)皮膚4 cm，逐層切開(kāi)，保護尺神經(jīng)，暴露骨折端，復位骨折斷端，內側髁以1 枚國產(chǎn)克氏針由內下向外上固定骨折斷端，外側髁以2 枚國產(chǎn)克氏針由外下至內上固定骨折斷端，內外形成交叉，C 型臂X 線(xiàn)機透視見(jiàn)骨折對位對線(xiàn)可，內固定在位后，克氏針尾折斷留尾于皮外；
活動(dòng)肘關(guān)節，見(jiàn)肘關(guān)節穩定，生理鹽水沖洗切口后，可吸收線(xiàn)逐層縫合切口，無(wú)菌紗布包扎，術(shù)后患側屈曲45°～60°并石膏固定制動(dòng)4～6 周；
術(shù)后1 次預防性抗生素治療，且3～4 d 定期換藥，預防釘道感染；
術(shù)后4～6 周拆除克氏針，逐步增加肘關(guān)節屈伸活動(dòng)。

1.3 觀(guān)察指標 （1）術(shù)中指標：分別記錄兩組閉合與切開(kāi)的患兒數目、術(shù)中透視次數、術(shù)中出血量（紗布吸血量測定法［3］）及手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)后指標：術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月門(mén)診復查，之后每年隨訪(fǎng)1 次。術(shù)后6 個(gè)月復查時(shí)采用FLynn 肘關(guān)節功能評分［4］評估肘關(guān)節功能恢復情況。記錄術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥，如肘內翻畸形、血管損傷、神經(jīng)損傷、外支架感染、骨折延遲愈合、前臂骨筋膜室綜合征等。

1.4 統計學(xué)方法 采用SPSS 22.O 統計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學(xué)意義。

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 男/女（n） 年齡（歲） 住院時(shí)間（d）早期復位組 119/86 5.9±2.8 5.1±1.1延期復位組 132/74 6.4±2.7 7.3±1.4 χ2/t 值 1.57 1.84 17.94 P 值 0.2 0.06 ＜0.001

2.2 兩組患兒術(shù)中、術(shù)后情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.3 并發(fā)癥情況 所有患兒均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間8.0（3.0～12.0）個(gè)月。早期復位組2 例出現釘道感染，有膿性滲出；
1 例經(jīng)過(guò)碘伏消毒，感染癥狀好轉；
1 例拔出克氏針后大量膿性滲出，予以麻醉下行切開(kāi)排膿清創(chuàng )，培養為金黃色葡萄球菌，后予以持續沖洗以及靜滴抗生素后好轉；
2 例出現小指麻木，活動(dòng)輕度受限，考慮尺神經(jīng)挫傷，予以更換石膏后緩解。延期復位組2 例出現釘道感染，予以碘伏消毒后好轉；
1 例術(shù)后出現腕背伸受限，虎口區麻木，考慮橈神經(jīng)損傷癥狀，3 個(gè)月后無(wú)明顯緩解，予以切開(kāi)橈神經(jīng)探查，術(shù)中發(fā)現橈神經(jīng)卡壓，予以松解神經(jīng)后癥狀好轉。

GartlandII 型內側柱塌陷、Ⅲ型肱骨髁上骨折屬于不穩定性骨折，常會(huì )造成肘內翻畸形及其他嚴重的并發(fā)癥如骨筋膜室綜合征、尺神經(jīng)損傷、血管損傷等，進(jìn)而影響外觀(guān)與功能恢復，嚴重者需行矯形外科手術(shù)治療。目前兒童肱骨髁上骨折公認術(shù)式是閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)。臨床觀(guān)察發(fā)現GartlandII 型、Ⅲ型肱骨髁上骨折在外傷8 h 后肘關(guān)節會(huì )出現嚴重腫脹，張力高，皮下瘀斑明顯，這是由于骨折斷端的出血以及軟組織水腫導致，加上患兒就診因疼痛拒絕配合醫師，導致無(wú)法進(jìn)行手法復位。但若患兒外傷后及時(shí)就診，時(shí)間控制在8 h 內，在腫脹高峰到來(lái)前，肘關(guān)節壓力較小，患兒疼痛不嚴重時(shí)通過(guò)早期手法復位，能減少骨折短縮，大致恢復上臂長(cháng)度，實(shí)現骨折基本的對位對線(xiàn)，減少骨折斷端的出血及損傷神經(jīng)血管，為術(shù)中復位提供實(shí)現閉合復位可能。對于肱骨髁上骨折選擇閉合復位的時(shí)機，MEHLMAN 等［5］將兒童移位性肱骨髁上骨折的手術(shù)治療分為早期手術(shù)組和延期手術(shù)組。趙景新等［6］認為，8 h 內實(shí)現經(jīng)皮閉合內外側克氏針固定肱骨髁上骨折可提高成功率，且能明顯減少手術(shù)時(shí)間。LOIZOU 等［7］認為延期手術(shù)切開(kāi)率較高。

閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)中復位骨折操作簡(jiǎn)便，軟組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短及出血少，有利于骨折愈合。本研究結果顯示，早期復位組比延期復位組閉合復位成功率高，早期復位組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均比延期復位組短（P＜0.05）。王華凡［8］在58 例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒中發(fā)現閉合復位內固定手術(shù)時(shí)間（36.32±6.12）min，術(shù)中出血量（29.10±5.6）mL；
切開(kāi)復位內固定術(shù)手術(shù)時(shí)間（49.29±9.37）min；
術(shù)中出血量（47.30±7.40）mL，表明閉合復位優(yōu)于切開(kāi)復位。本研究結果顯示切開(kāi)復位相比閉合復位能減少術(shù)中透視次數，因切開(kāi)復位能從內上髁分離出尺神經(jīng)將其避開(kāi)后在直視下穿針，可以通過(guò)內側切口下手指的輔助在穿針時(shí)能增加準確率，而閉合復位無(wú)法直視下復位骨折斷端，且手法復位需要操作者的技術(shù)和經(jīng)驗的累積，尤其是在克氏針的進(jìn)針點(diǎn)及方向，因此導致透視次數的增加。研究指出醫源性尺神經(jīng)損傷達3%～6%［9］，有學(xué)者指出肱骨髁上骨折手術(shù)穿針術(shù)式應由外側穿針［10］，可以明顯減少醫源性尺神經(jīng)損傷［11］；
但另一些研究指出內外側交叉置針治療兒童肱骨髁上骨折更具穩定性，再移位風(fēng)險小，且效果更好［12-13］。本研究中兩組尺神經(jīng)損傷經(jīng)過(guò)更換石膏后得到緩解，提示可能與石膏過(guò)度屈曲或石膏太緊導致。從另一方面也揭示雖然術(shù)式為內外側交叉穿針內固定，但可以通過(guò)操作者的手法和經(jīng)驗減少醫源性尺神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現早期復位組住院時(shí)間較延期復位組短，術(shù)后功能恢復較延期復位組好。這可能與切開(kāi)復位時(shí)使用骨撥加重軟組織損傷，骨折復位及使用器械對骨折斷端的鉗夾會(huì )導致術(shù)后腫脹進(jìn)一步加重有關(guān)，導致術(shù)后疼痛持續時(shí)間延長(cháng)，術(shù)后康復功能鍛煉延遲。

綜上所述，兒童Gartland Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折早期復位后手術(shù)相較于延期復位后手術(shù)能明顯降低切開(kāi)復位內固定比例，且能縮短手術(shù)及住院時(shí)間和減少術(shù)中出血。