不同腎盂內壓條件下輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療對腎結石患者疼痛應激反應及血管內皮損傷的影響

周煦東，李 辰，呂晨冉

（1.河北省滄州市中心醫院泌尿外二科，滄州 061000；
2.滄州市人民醫院泌尿外科，滄州 061000；
3.邯鄲市第一醫院外科，邯鄲 056000）

腎結石為泌尿系統常見(jiàn)、多發(fā)病，是晶體物質(zhì)阻塞在腎盂、腎盞及腎盂輸尿管連接處所致，常見(jiàn)癥狀包括疼痛、血尿等，若未及時(shí)有效治療，不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦，還可能造成腎功能損傷［1］。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療腎結石公認有效的方法，具有創(chuàng )傷小、恢復快等優(yōu)勢，在臨床廣泛應用［2］。隨著(zhù)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的推廣與普及，臨床應用中發(fā)現，因輸尿管軟鏡通道小，碎石產(chǎn)生的粉末及術(shù)中出血可影響手術(shù)視野，為了獲得更清晰的術(shù)野，術(shù)中需間斷性加壓沖洗，而整個(gè)操作系統是封閉的，故在此過(guò)程中腎盂內壓會(huì )發(fā)生變化［3］。正常生理狀態(tài)下，腎盂內壓在10mmHg 以?xún)?，臨床認定30mmHg為腎盂安全壓，當腎盂內壓超過(guò)30mmHg 時(shí)可對腎功能造成損傷［4］?；诖?，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中如果有效控制腎盂內壓成為研究重點(diǎn)。本研究旨在探討不同腎盂內壓條件下輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療對腎結石患者疼痛應激反應及血管內皮損傷的影響，具體報道如下。

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選擇我院2020 年4 月～2021 年4 月期間收治的68 例腎結石患者為研究對象，均施以輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，并在術(shù)中監測患者腎盂內壓，根據術(shù)中腎盂內壓監測結果分為兩組，其中21 例患者術(shù)中腎盂內壓＞30mmHg 總時(shí)間＞10min，納入高壓組，其余47 例患者納入低壓組47 例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

1.1.2 納入標準 ①符合腎結石臨床診斷標準［5］，并經(jīng)X 線(xiàn)、超聲等檢查確診，且均為單側結石；
②符合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療指征；
③臨床資料完整；
④依從性、配合度良好；
⑤患者和家屬均了解且同意本次研究，并經(jīng)本院醫學(xué)理論委員會(huì )批準。

1.1.3 排除標準 ①合并腎炎、糖尿病等其他可能影響腎功能的疾??；
②合并惡性腫瘤或嚴重的臟器病變者；
③存在溝通困難或配合度不佳者；
④不接受定期隨訪(fǎng)或隨訪(fǎng)失聯(lián)者。

1.2 研究方法 所有患者均予以輸尿管軟鏡碎石術(shù)：行全身麻醉，取患者截石位，實(shí)施常規消毒鋪巾。將輸尿管硬鏡插入膀胱，對患側輸尿管進(jìn)行開(kāi)口，把斑馬導絲置入腎盂集合系統。將導絲前端保留到腎盂內，退出硬鏡。逆向把導絲置入輸尿管軟鏡通道外鞘內，沿著(zhù)導絲把通道外鞘送入腎盂或輸尿管上段，沿著(zhù)導絲把輸尿管軟鏡送入腎盂。適當調整輸尿管角度，尋找結石，實(shí)施鈥激光碎石，以促使結石直徑處于3.0mm 以下或碎成粉末；
對直徑較大的結石，可借助套石籃將其取出。術(shù)中監測患者腎盂內壓，方法如下：待輸尿管軟鏡入鏡之后，逆向沿通道鞘置入輸尿管導管，確保輸尿管導管上端處于腎盂中，利用注射器針頭連接尿動(dòng)力學(xué)儀。將置壓力傳感器和腎盂保持同一水平，并進(jìn)行調零處理，通過(guò)注射器，實(shí)施排氣與調零。術(shù)中對輸尿管導管實(shí)施間斷沖洗，以避免血塊或粉末狀碎石堵塞，同時(shí)準確記錄腎盂壓力和維持時(shí)間。

1.3 指標檢測 分別于術(shù)前、術(shù)后24h，采集患者空腹外周靜脈血，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清緩激肽（BK）、P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平，放射免疫法測定血清內皮素-1（ET-1）水平，硝酸還原法測定血清一氧化氮（NO）水平。

1.4 觀(guān)察指標 分別比較兩組患者結石清除率，術(shù)前、術(shù)后24h 疼痛應激指標（BK、SP、PGE2）、血管內皮功能指標（NO、ET-1）及并發(fā)癥（發(fā)熱、感染、腎區疼痛）發(fā)生情況。

1.5 統計學(xué)方法 采用統計學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；
計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內手術(shù)前后比較采用配對樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統計學(xué)意義。

2.1 兩組患者結石清除率比較 高壓組結石清除率為90.48%（19/21），低壓組結石清除率為91.49%（43/47），兩組差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者疼痛應激指標比較 兩組患者術(shù)后24h血清BK、SP、PGE2水平均較術(shù)前升高，且高壓組均高于低壓組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛應激指標比較

2.3 兩組患者血管內皮功能比較 兩組患者術(shù)后24h血清NO 水平均較術(shù)前降低，且高壓組低于低壓組，ET-1 均較術(shù)前升高，且高壓組高于低壓組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血管內皮功能指標比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 高壓組術(shù)后發(fā)熱、感染、腎區疼痛發(fā)生率高于低壓組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是采用直徑3mm 左右的軟鏡，經(jīng)尿道、膀胱進(jìn)入輸尿管，擊碎腎臟或輸尿管結石并取出，該術(shù)式利用人體泌尿系統自然腔道，無(wú)需做其他切口，屬微創(chuàng )手術(shù)，創(chuàng )傷相對較小，是目前臨床治療腎結石的首選方案［6］。

隨著(zhù)輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床的廣泛應用，其局限性也逐漸凸顯。因軟鏡通道窄小，術(shù)中碎石粉末及出血影響手術(shù)視野，為了保證術(shù)野清晰，需在術(shù)中間斷性加壓，造成腎盂內壓變化［7］。腎盂內壓在正常生理狀態(tài)下處于10mmHg 以下，術(shù)中某些瞬間腎盂內壓可能高于正常壓力的10 倍［8］。既往研究發(fā)現，當腎盂內壓高于30mmHg 時(shí)，可造成持續性淋巴管與腎盂靜脈逆流，進(jìn)而引起腎功能損傷，因此臨床將30mmHg 作為腎盂安全壓［9］。既往針對腎盂內壓的檢測及其引起的腎臟損傷相關(guān)研究主要集中腎臟病理改變，而術(shù)中腎盂內壓的安全范圍及其對手術(shù)療效、術(shù)后恢復及手術(shù)并發(fā)癥的影響則相關(guān)報道較少［10］。本研究結果顯示，兩組患者結石清除率差異無(wú)統計學(xué)意義，表明腎盂內壓＞30mmHg 總時(shí)間在10min 以上時(shí)，對結石清除效果無(wú)明顯影響。疼痛應激是影響術(shù)后恢復的重要因素，因此針對輸尿管軟鏡碎石手術(shù)患者進(jìn)行疼痛應激相關(guān)指標監測十分必要［11］。BK、SP、PGE2與疼痛應激密切相關(guān)，研究證實(shí)三者與機體炎性疼痛關(guān)系密切，觀(guān)察手術(shù)前后血清BK、SP、PGE2變化可反映手術(shù)性創(chuàng )傷所致疼痛應激程度［13］。本研究結果顯示，兩組患者術(shù)后24h血清BK、SP、PGE2水平均較術(shù)前升高，且高壓組均高于低壓組，表明輸尿管軟鏡碎石術(shù)可造成不同程度的疼痛應激，且腎盂高壓造成的疼痛應激更為嚴重。

NO 有抑制血小板聚集、擴張血管的作用，既往研究證實(shí)其與腎臟缺血再灌注損傷密切相關(guān)［14］；
ET-1是具有強收縮血管作用的內源性血管肽，主要在腎臟中合成分泌，ET-1 上調可引起腎血管收縮，進(jìn)而腎小球濾過(guò)率下降，造成腎損傷［15］。在手術(shù)前后檢測血清NO、ET-1 水平，可在一定程度上評估患者腎臟功能狀態(tài)［16］。根據本研究結果，兩組患者術(shù)后24h 血清NO 水平均較術(shù)前降低，且高壓組低于低壓組，ET-1 均較術(shù)前升高，且高壓組高于低壓組，證實(shí)輸尿管軟鏡碎石術(shù)中腎盂內壓＞30mmHg 總時(shí)間在10min 以上時(shí)，術(shù)后患者腎臟功能損傷更為嚴重。本研究中，高壓組術(shù)后發(fā)熱、感染、疼痛發(fā)生率均高于低壓組，可能原因是高壓灌注過(guò)程中，破碎的結石顆粒、血凝塊及結石破碎帶來(lái)的病原微生物逆流而造成感染，腎盂內高壓可促進(jìn)液體滲入腎實(shí)質(zhì)，導致腎臟包膜緊張度增加，引發(fā)疼痛。

綜上所述，腎結石輸尿管軟鏡碎石術(shù)中監測并控制腎盂壓力十分必要，為了減輕患者疼痛應激及血管內皮損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復，減少并發(fā)癥，腎盂內壓＞30mmHg 總時(shí)間應控制在10min 以?xún)?，在保證術(shù)野清晰的前提下，盡可能降低灌注泵壓力。