周麗琴，梁松平，朱 慧，連一帆，徐 婷，王 丹
（1.江西中醫藥大學(xué)，江西 南昌 330004；
2.江西中醫藥大學(xué)附屬醫院，江西 南昌 330006）
銀屑?。≒soriasis）是免疫介導的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，臨床以紅斑基礎上覆蓋多層銀白色鱗屑，刮去鱗屑可見(jiàn)薄膜現象及點(diǎn)狀出血現象為特征性損害［1］。1984年流行病學(xué)調查顯示中國銀屑病患病率為0.123%［2］，2008年中國6省市銀屑病平均患病率為0.47%［3］，2017年西南4省市銀屑病平均患病率為0.5%［4］；
可見(jiàn)我國銀屑病患病率呈上升趨勢。西醫治療銀屑病主要有免疫調節或抑制劑、抗炎藥物、生物制劑和物理光線(xiàn)等［5］，效果雖快，但普遍副作用較大；
由于長(cháng)期應用，藥物缺乏組織特異性而易產(chǎn)生藥物的不良反應，有些治療方法甚至有潛在性的致癌風(fēng)險。中醫藥治療銀屑病則是在辨證論治理論體系指導下，以活血化瘀為基本治則選方用藥，并隨證予以加減?，F基于從“瘀”論治的基本治則對中醫藥治療銀屑病的作用機制進(jìn)行總結。
1.1 西醫對銀屑病病因病機的認識雖然國內外各領(lǐng)域對銀屑病的病因病機進(jìn)行了多方位研究，但至今仍未完全明確。目前相關(guān)領(lǐng)域主要認為其病因可能與遺傳、免疫、感染等因素相關(guān)，以免疫介導為主要發(fā)病機制［1］。免疫紊亂引起促血管生成炎癥因子、細胞趨化因子、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等表達異常［6-7］。而血瘀即血液運行不暢甚至凝滯，還有觀(guān)點(diǎn)認為血瘀證的發(fā)生發(fā)展與血液的運行狀態(tài)的變化密切相關(guān)，包括血流量的改變、血液流變學(xué)的改變。同時(shí)，內皮功能的改變及組織形態(tài)學(xué)的改變也可以影響血瘀證的發(fā)生發(fā)展［8］。有研究發(fā)現［9］，銀屑病的免疫機制包括非特異性和特異性免疫，非特異性免疫細胞包括中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞、角質(zhì)形成細胞、樹(shù)突狀細胞等，特異性免疫細胞包括Th1/Th2細胞、Th17細胞、Th22細胞等，各種免疫相關(guān)細胞參與著(zhù)銀屑病的發(fā)生發(fā)展。銀屑病主要發(fā)病過(guò)程為：在遺傳背景下，肝巨噬細胞（kupffer cells，KC）受誘發(fā)因素刺激后，釋放抗菌肽及一系列細胞因子，促使未成熟的樹(shù)突狀細胞（dendritic cell，DC）活化；
經(jīng)過(guò)一系列的炎癥效應，形成正反饋強化回路，最終導致銀屑病皮損形成，并不斷反復［10-12］。因此銀屑病的發(fā)病很可能是其中一種或者多種免疫相關(guān)細胞因子發(fā)生了改變。
現代研究者利用多普勒激光血流儀觀(guān)察銀屑病患者皮損處發(fā)現，其皮膚血流灌注強度比正常人的高很多，而且同一患處皮膚的血流灌注的增加強度較正常皮膚更明顯［13］；
但與其相反的是，銀屑病患者甲襞微循環(huán)的血流灌注較正常皮膚的血流灌注低，這一點(diǎn)與各部位的皮膚生理結構不同相關(guān)?，F代醫學(xué)研究雖尚未完全明確引起銀屑病患者血液流變學(xué)改變的原因及相關(guān)機制，但有研究者發(fā)現銀屑病患者血液流變學(xué)的改變是具有規律性的，主要表現為血黏度的增高［14］。樊丹采［15］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗驗證了銀屑病患者全血標本中紅細胞聚集指數、血黏度等的異常，說(shuō)明銀屑病的發(fā)病很可能與血液的不同狀態(tài)相關(guān)。有研究發(fā)現血管形態(tài)改變也影響著(zhù)銀屑病的發(fā)生發(fā)展，費文敏等［16］通過(guò)激光多普勒散斑血流儀觀(guān)察尋常型銀屑病患者不同部位微循環(huán)血流灌注的改變情況，發(fā)現銀屑病患者皮疹處的毛細血管數量較非皮疹處明顯增多，且有血管擴張、管徑增寬的現象，血管走形出現迂曲婉轉，呈血管瘤樣外觀(guān)，故整體毛細血管網(wǎng)較為發(fā)達。研究表明血管內皮細胞增生也會(huì )導致銀屑病皮損處新生血管形成等一系列變化。周萌等［17］則認為血管內皮損傷引起的血液高聚、高黏、高凝狀態(tài)最終可引發(fā)毛細血管收縮，促進(jìn)血管內皮細胞生長(cháng)，促使血管平滑肌細胞增殖，從而阻礙皮膚組織的微循環(huán)功能，導致銀屑病的發(fā)生。
1.2 銀屑病的中醫病因病機及“瘀”的重要性銀屑病的命名在古代有很多，其中大部分是根據癥狀命名的，如“干癬”“松皮癬”“銀錢(qián)風(fēng)”“白疕”等?！夺t宗金鑒》認為，本病的機理“皆是風(fēng)邪客肌膚，亦有血燥難外榮”，此句道出了內外合邪為銀屑病的主要病因病機。李皓月等［18］結合各中醫文獻將銀屑病的中醫病因病機歸結為七點(diǎn)，包括血熱耗傷，氣津兩虧；
風(fēng)邪客表，血燥難榮；
血瘀氣滯，熱壅血絡(luò )；
血虛生風(fēng)，肌腠失養；
風(fēng)濕互結，傷營(yíng)化燥；
臟腑積熱，毒熱內蘊；
玄府郁閉，熱毒蘊結?？偟膩?lái)說(shuō)，銀屑病的病因病機與血分相關(guān)的有血熱、血燥、血虛、血瘀等［19］；
與五臟相關(guān)的有肝、脾、肺等；
與外邪相關(guān)的有風(fēng)、寒、濕、熱等［20］。而這些病因病機發(fā)展的最后，均可歸結到“瘀”?！梆觥笔倾y屑病最終的病理因素，是引起銀屑病皮損的直接原因，在銀屑病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著(zhù)重要作用。
《醫林改錯》曾記載“血受熱則煎熬成塊”，即素體血熱之人，或血熱之人再次感受熱邪，或素體陽(yáng)熱偏勝之人發(fā)病日久，皆可導致熱邪煎熬津液，而津血同源，血液漸漸凝滯而成瘀；
素體血燥之人，長(cháng)期傷津耗氣，導致氣血漸漸虧虛，血液運行不暢而成瘀；
血虛或素體虛弱之人，本就氣血不足，無(wú)法推動(dòng)血液正常運行，亦可出現血瘀，即因虛致瘀［21］。瘀則不通，引起血液運行狀態(tài)發(fā)生變化，引發(fā)皮損，從而導致銀屑病的發(fā)生。銀屑病往往以血熱為先，血熱、血燥最終都會(huì )轉化為血瘀，甚至血瘀始終存在于銀屑病的整個(gè)病程。從臟腑理論出發(fā)，銀屑病的“瘀”，也與多臟腑相關(guān)，尤其是肺脾肝。肺主一身之氣，肺功能失調則氣機失調，而氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；
脾主統血，脾功能失調則脾氣不能攝血，血溢于脈外則形成血瘀；
肝主疏泄，可疏通全身氣機，亦可調暢情志，肝功能失調則可出現氣機郁滯以引起血瘀，而臟腑功能失調中引起致“瘀”最常見(jiàn)的因素為肝氣郁結［22］。而各臟腑之間互相影響，任一臟腑功能失調都有可能導致血瘀?！梆觥眲t引起血管內皮損傷，免疫紊亂，激活炎癥因子，導致銀屑病的發(fā)生。風(fēng)寒濕邪客于腠理，搏結氣血，引起氣機阻滯，進(jìn)而形成血瘀證?；颊呋蚋惺芎?、或在治療過(guò)程中應用諸多苦寒之藥，導致寒邪凝滯，致使脈絡(luò )阻塞不通，便可形成血瘀；
或感受熱邪，或在治療過(guò)程中應用大量熱盛藥物，傷及氣機，煎熬津液，出現血瘀，引發(fā)銀屑病。
2.1 調控免疫機制研究發(fā)現，中醫藥治療銀屑病的免疫學(xué)機制主要是對免疫細胞或細胞因子的調控［23］。米宜靜等［24］運用解毒化瘀湯（生地黃、土茯苓、板藍根、當歸、桃仁、紅花等）治療40例血瘀證銀屑病患者，結果顯示患者血清中的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素8（IL-8）水平相比于治療前均明顯降低，差異具有統計學(xué)意義（P＜0.05）。張雪冰等［25］治療血瘀型銀屑病運用桃紅二芍湯（桃仁、紅花、赤芍、白芍、三棱、莪術(shù)等）為基礎方，觀(guān)察其臨床療效及對血清TH1/TH2水平的影響，發(fā)現治療2周后血清中γ干擾素（INF-γ），白細胞介素4（IL-4）水平明顯降低（P＜0.05）。靳曉琪［26］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗觀(guān)察丹參白疕消丸提取液在治療銀屑病過(guò)程中是否發(fā)揮活性，結果顯示小鼠模型體內的TNF-α、白細胞介素1β（IL-1β）的水平明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明丹參白疕消丸提取液能抑制TNF-α、IL-1β的水平，從而調節相關(guān)免疫機制。黃梅等［27］探究針灸對尋常型銀屑病患者血清白細胞介素6（IL-6）、TNF-α水平的影響，對照組40例患者用常規西醫療法，觀(guān)察組40例在對照組的基礎上加上針灸（取穴：膈俞、肝俞、脾俞、合谷、委中等）治療，均治療12周，結果發(fā)現治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α水平較治療前降低（P＜0.05），觀(guān)察組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05）。李斌等［28］認為走罐可能通過(guò)調節輔助性T細胞Th1/Th2平衡性，減少炎癥因子的釋放，使銀屑病皮損局部炎性反應免疫應答下調，從而達到治療目的?？梢?jiàn)，中醫藥可以通過(guò)降低銀屑病患者血清中部分炎癥因子，調節免疫機制的平衡性，來(lái)治療銀屑病。
2.2 調節血液流變學(xué)指標及血管狀態(tài)血液流變學(xué)主要包括全血黏度、血漿黏度、血小板功能等方面［29］。血液流變學(xué)的改變與銀屑病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。楊素清等［30］觀(guān)察蜈蚣敗毒飲（蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、烏梢蛇、甘草）聯(lián)合火針（皮損處）治療斑塊型銀屑?。ㄑ鲎C）的療效，研究其對血液流變學(xué)的影響，結果顯示治療后隨著(zhù)皮損的消退，患者全血漿黏度、血黏度低切、血細胞比容水平比治療前明顯降低（P＜0.05）。劉秀玲等［31］探討窄譜中波紫外線(xiàn)聯(lián)合活血解毒方（白花蛇舌草、雞血藤、丹參、玄參、莪術(shù)、陳皮等）對血瘀型銀屑病患者血液流變學(xué)指標的影響，觀(guān)察組予以窄譜中波紫外線(xiàn)，治療組加上活血解毒方，共治療2個(gè)月，治療后，兩組全血黏度低切、全血黏度高切、紅細胞壓積、血沉均降低，研究組降低幅度較高，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。欒冰［32］通過(guò)探究化瘀通絡(luò )類(lèi)中藥對銀屑病血管新生特性的影響及其作用機制，該研究以人臍靜脈內皮細胞（human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）為研究對象，模擬銀屑病血管新生內環(huán)境，以血管內皮生長(cháng)因子（vinyl ester glass flake mortar，VEGF）為刺激因子干預HUVECs，完成體外促進(jìn)血管新生，再選用臨床治療銀屑病常用的化瘀通絡(luò )類(lèi)中藥有效成分，即燈盞花乙素（scutellain，Scu）、丹皮酚（paeonol，Pae）、羥基紅花黃色素A（hydroxysafflor yellow A，HSYA），對血管新生模型進(jìn)行干預，結果顯示三種中藥有效成分均能抑制VEGF促進(jìn)的血管新生，改善炎癥反應。由此可見(jiàn)，中醫藥可以通過(guò)改善銀屑病患者血液流變學(xué)指標及血管狀態(tài)，從而影響著(zhù)銀屑病的嚴重程度及發(fā)展過(guò)程。
2.3 調節代謝功能銀屑病常與多種代謝性疾病相伴發(fā)，如高脂血癥、代謝綜合征等［33］。中醫藥治療銀屑病通過(guò)促進(jìn)生物合成，進(jìn)而促進(jìn)體內類(lèi)固醇激素的合成，從而發(fā)揮抗炎機制，對患者的整體代謝功能進(jìn)行改善［34］。向聰蓮［35］基于網(wǎng)絡(luò )藥理學(xué)及代謝組學(xué)探討固本祛濕化瘀方（白術(shù)、赤芍、莪術(shù)、黃芪、熟地黃、土茯苓等）治療銀屑病的機制，利用代謝組學(xué)的方法，分析銀屑病患者的血清代謝狀態(tài)，初步發(fā)現固本祛濕化瘀方可以在一定程度上改善患者的血清代謝狀態(tài)。楊素清等［36］將銀屑病患者分為治療組33例和對照組30例，分別予蜈蚣敗毒飲（蜈蚣、紫草、鬼箭羽、土茯苓、烏蛇、甘草）和郁金銀屑片口服，比較治療前后血脂變化，結果發(fā)現治療組治療后血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）水平明顯降低（P＜0.05），實(shí)驗證明，蜈蚣敗毒飲可通過(guò)調節代謝功能治療銀屑病?？梢?jiàn)，中醫藥可以通過(guò)調節銀屑病患者的整體代謝功能，進(jìn)而對銀屑病的發(fā)病進(jìn)行調控。
綜上所述，銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，其病因不明確，且發(fā)病機制復雜；
在銀屑病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，以“瘀”為切入口，采取合適的中醫藥治療，通過(guò)調節患者免疫機制、血液流變學(xué)指標以及代謝功能等，來(lái)達到治療目的，不僅可取得顯著(zhù)療效，且安全性好，復發(fā)率低。雖然上述研究揭示了中醫藥治療銀屑病的部分作用機制，但仍存在未解決的問(wèn)題，如中藥種類(lèi)繁多，成分錯綜復雜，還需要進(jìn)一步研究中藥具體成分對銀屑病的具體調控機制以及大量的臨床研究和數據支持，從而達到更精準的治療；
且中醫藥的辨證施治具有個(gè)體化特點(diǎn)，缺乏統一的評判標準，有待更加標準化和規范化。同時(shí)中醫外治在治療銀屑病方面也有顯著(zhù)的療效，需更多地挖掘中醫外治治療銀屑病的作用機制，以充分發(fā)揮中醫中藥治療銀屑病的優(yōu)勢。
