正畸根尖區牙根外吸收的風(fēng)險因素及其臨床處理建議的專(zhuān)家共識

李煌 武秀萍 黃蘭 徐曉梅 康娜 韓向龍 李宇 趙寧 江凌勇 謝賢聚 郭杰0 李志華 莫水學(xué) 劉楚峰 胡江天 施潔珺 曹猛 胡煒 曹陽(yáng) 宋錦璘 湯旭娜 白丁

1.南京大學(xué)醫學(xué)院附屬口腔醫院正畸科，南京 210009；
2.山西醫科大學(xué)口腔醫院正畸科，太原 030001；
3.重慶醫科大學(xué)附屬口腔醫院正畸科，重慶 400016；
4.西南醫科大學(xué)附屬口腔醫院正畸科，瀘州 646000；
5.廣西醫科大學(xué)附屬口腔醫院正畸科，南寧 530021；
6.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗室國家口腔疾病臨床醫學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫院正畸科，成都 610041；
7.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫院口腔正畸科，上海 200011；
8.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫院口腔顱頜面科，上海 200011；
9.首都醫科大學(xué)附屬北京口腔醫院正畸科，北京 100050；
10.山東大學(xué)口腔醫學(xué)院正畸科，濟南 250012；
11.南昌大學(xué)附屬口腔醫院正畸科，南昌 330006；
12.南方醫科大學(xué)口腔醫院廣東省口腔醫院正畸科，廣州 510280；
13.昆明醫科大學(xué)口腔醫學(xué)院正畸科，昆明 650504；
14.浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬口腔醫院正畸科，杭州 310006；
15.空軍軍醫大學(xué)口腔醫學(xué)院正畸科，西安 710032；
16.北京大學(xué)口腔醫學(xué)院·口腔醫院正畸科，國家口腔醫學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫學(xué)研究中心，口腔生物材料和數字診療裝備國家工程研究中心，北京 100081；
17.中山大學(xué)光華口腔醫學(xué)院正畸科，廣州 510055；
18.南京大學(xué)醫學(xué)院附屬口腔醫院高級專(zhuān)家診療科，南京 210009

牙根吸收包括牙根外吸收和牙根內吸收，而正畸引起的牙根吸收一般是特指由不同壓力刺激導致的根尖區牙根外吸收（external apical root re‐sorption，EARR）。在正畸治療過(guò)程中，EARR是最為常見(jiàn)的風(fēng)險之一，也是一直困擾口腔正畸醫生的棘手問(wèn)題，難以預測，且不能完全避免[1-3]。EARR具有顯著(zhù)的組織學(xué)和影像學(xué)特征，在組織學(xué)上正畸治療中90%的牙齒都會(huì )發(fā)生EARR；
在影像學(xué)上，正畸治療中48%～66%的牙齒會(huì )發(fā)生輕到中度的EARR（小于2 mm或小于牙根長(cháng)度1/3的牙根吸收），而1%～5%的牙齒會(huì )發(fā)生重度EARR（大于4 mm或超過(guò)牙根長(cháng)度1/3的牙根吸收）[2]。在不同的研究中，EARR的發(fā)生率存在差異[4]，這和EARR的評估標準及所采用的影像學(xué)手段相關(guān)。

目前，對于引起正畸EARR的具體病因和發(fā)病機制仍然不是十分清楚。正畸EARR是由于多種因素的相互作用而致，它們不僅受遺傳和環(huán)境的影響，同時(shí)也存在著(zhù)很大的個(gè)體差異性。正畸EARR的風(fēng)險因素一般可以分為患者相關(guān)因素和治療相關(guān)因素兩大類(lèi)。本共識在查閱大量文獻的基礎上，由國內20余位口腔正畸及相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家討論，對正畸EARR的生物學(xué)基礎、影像學(xué)診斷、風(fēng)險因素、預后等方面進(jìn)行了總結，提出了對應的臨床建議，以期減少正畸臨床治療中EARR的發(fā)生風(fēng)險。

EARR是牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)喪失的病理過(guò)程。正畸引起的EARR是由牙齒移動(dòng)所致的無(wú)菌性炎癥而致。受壓區域發(fā)生無(wú)菌性壞死，組織學(xué)大多表現為玻璃樣變（無(wú)細胞區）[5]。在正常的力學(xué)刺激下，牙周膜玻璃樣變區域會(huì )逐漸被清除，甚至消失；
但在過(guò)大的應力刺激下或異常狀況下，則會(huì )發(fā)生牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)的破壞，根尖區的牙根最終發(fā)生外吸收。有研究[6]表明，對于牙根未發(fā)育完全、根尖孔未閉合的牙齒，由于血運較為豐富，EARR的風(fēng)險較低；
但同時(shí)研究[6]報道根管治療的牙齒也不易發(fā)生EARR，其原因仍不清楚。

一旦去除正畸力后，絕大部分EARR都會(huì )停止。如果僅有表層的牙骨質(zhì)吸收，多會(huì )發(fā)生牙骨質(zhì)表面的新生，后期可以實(shí)現完全的修復重建；
如果是牙骨質(zhì)和表層的牙本質(zhì)都發(fā)生吸收，在后期也可由新生的牙骨質(zhì)進(jìn)行修復，修復后的牙根外形基本和原來(lái)形態(tài)一致；
但如果是根尖區所有硬組織都發(fā)生吸收，牙根長(cháng)度便會(huì )變短，無(wú)法完全修復，此時(shí)則發(fā)生不可逆的EARR，其修復僅在牙骨質(zhì)層發(fā)生。但目前牙骨質(zhì)從吸收變?yōu)樾迯偷倪^(guò)程及其相關(guān)的信號調控機制仍不清楚[7]。

臨床建議：當在正畸臨床發(fā)現EARR后，可以暫停正畸加力，從生物學(xué)上等待牙骨質(zhì)的修復。對正畸前已存在EARR的牙齒，應避免重力，減少玻璃樣變的發(fā)生。輕度EARR能實(shí)現完全修復，中到重度的EARR無(wú)法完全修復。

正畸EARR可以通過(guò)傳統的X線(xiàn)技術(shù)（全景片或根尖片）、錐形束CT（cone beam computed to‐mography，CBCT）、掃描電鏡、組織病理切片等手段來(lái)進(jìn)行診斷。CBCT可以提供牙根吸收的三維信息，而根尖片或全景片僅能提供二維信息，且可重復性差。然而CBCT存在花費高、放射劑量相對較高的問(wèn)題，因此根尖片仍可用于牙根吸收的甄別和追蹤。組織切片法和掃描電鏡一般用于動(dòng)物實(shí)驗。

文獻[7]表明，正畸治療前10%的牙齒就存在EARR，且大多數發(fā)生在中切牙。因此，正畸治療前有必要篩查已經(jīng)出現的EARR。CBCT對于EARR的敏感性約為89%，而根尖片對于EARR的敏感率為68%，臨床存在大約20%的漏診率[8]，如單獨發(fā)生在唇側或腭側根尖區域的牙根外吸收。同時(shí)有研究[2,9]表明，正畸治療6～12個(gè)月時(shí)牙根吸收的程度和治療結束時(shí)牙根吸收的程度有一定相關(guān)性。

此外，利用一些生物標志物如白細胞介素1受體拮抗劑 （interlukin 1 receptor antagonist，IL-1ra）、牙本質(zhì)涎磷蛋白以及牙本質(zhì)磷蛋白來(lái)對EARR進(jìn)行分子診斷也是學(xué)者們積極探索的方向[10-11]。由于目前在該領(lǐng)域的研究有限或者研究樣本少，因此上述標志物還沒(méi)有在臨床上廣泛用于正畸EARR的篩查和診斷。

臨床建議：在正畸治療前應拍攝全景片，必要時(shí)加拍CBCT或易感牙位的根尖片來(lái)診斷或篩查EARR的牙齒；
對于易感人群或牙位，建議正畸治療6～12個(gè)月后拍攝全景片或根尖片來(lái)判斷有無(wú)EARR的發(fā)生。生物標志物目前還未常規用于EARR的臨床篩查。

正畸EARR可發(fā)生于任何牙齒，最常發(fā)生于上頜切牙，其次為下頜切牙，在尖牙、前磨牙和磨牙也時(shí)有發(fā)生[2]。不論是活髓牙，還是經(jīng)過(guò)根管治療的死髓牙，也不論年齡大小，均可能發(fā)生EARR。在根尖片上，正畸EARR一般可以分為輕（1～2度）、中（3度）、重度（4度）[4]。輕度（1～2度）：根尖區牙根輪廓不規則或牙根長(cháng)度吸收小于2 mm；
中度（3度）：根尖區牙根長(cháng)度吸收大于2 mm但小于牙根長(cháng)度的1/3；
重度（4度）：根尖區牙根長(cháng)度吸收大于4 mm或超過(guò)原有牙根長(cháng)度的1/3（圖1）。

圖1 EARR分級Fig 1 EARR grade

隨著(zhù)CBCT技術(shù)的發(fā)展，EARR在三維影像上也開(kāi)始進(jìn)行分級[12]，一般用釉牙骨質(zhì)界到根尖的體積來(lái)代表EARR的吸收量。輕度EARR是指牙根體積減少小于原有體積的10%，中度EARR是指牙根體積減少在10%～20%，嚴重EARR是指牙根體積減少超過(guò)原有體積的20%。

引起正畸EARR的風(fēng)險因素眾多，但沒(méi)有足夠的證據表明哪些因素是確切的致病因素。盡管目前尚沒(méi)有確認引起正畸EARR的獨立風(fēng)險因素，但這些因素又客觀(guān)存在，相互作用。為了方便理解，學(xué)者們將這些因素主要分為兩大類(lèi)，即患者相關(guān)因素和治療相關(guān)因素。

4.1 患者相關(guān)因素

患者相關(guān)因素包括以下內容。

1）遺傳因素：包括基因多態(tài)性、細胞因子和生長(cháng)因子等，如白細胞介素1β（interleukin 1β）（+3954位點(diǎn)）的基因多態(tài)性和骨橋蛋白（osteopon‐tin，OPN）與EARR有關(guān)[13-14]。

2）全身系統因素：包括全身性疾?。ㄈ邕^(guò)敏性哮喘或過(guò)敏性皮炎等）、激素影響以及肥胖因子（如趨化素）過(guò)載等[15]，其原因可能與體內炎癥因子升高相關(guān)。

3）個(gè)體易感性：對于正畸患者，可以借鑒其父母、兄弟姐妹或者其他親屬正畸治療后牙根吸收的情況。

4）年齡和性別因素：盡管有研究認為年齡和性別與牙根吸收之間未發(fā)現結論性關(guān)聯(lián)，然而臨床觀(guān)察到成人及女性發(fā)生牙根吸收的比率要大于青少年及男性。

5）牙根的形態(tài)或狀態(tài)異常：對于牙根圓鈍、短小、形態(tài)異常以及有外傷史的牙齒，牙根吸收的發(fā)生率高。

6）牙的部位：前牙較后牙具有更高的牙根吸收風(fēng)險，特別是上頜中切牙。

7）牙槽骨狀態(tài)及根骨關(guān)系：牙槽骨的密度、厚薄以及改建速率對牙根吸收的發(fā)生都有影響。根尖1/3牙槽骨更厚，缺乏彈性，較根中1/3更容易發(fā)生牙根吸收。牙槽骨菲薄的患者，牙齒移動(dòng)的安全范圍降低，當牙齒觸碰到骨皮質(zhì)時(shí)，也容易發(fā)生牙根吸收[16]。一些骨性結構也會(huì )造成正畸牙牙根吸收。切牙管位于中切牙的后方，前牙內收時(shí)上頜中切牙可能會(huì )與切牙管致密的骨皮質(zhì)抵觸，從而發(fā)生牙根吸收[17]。上頜磨牙和前磨牙在正畸移動(dòng)時(shí)也要注意與上頜竇的位置關(guān)系。當牙根與上頜竇壁發(fā)生抵觸時(shí)，也有牙根吸收的風(fēng)險[18]。此外，當牙與硬度較高的組織如骨島接觸時(shí)，也易導致牙根吸收[19]。

臨床建議：正畸初診時(shí)病史收集應詳盡，以輔助判斷EARR發(fā)生的風(fēng)險；
牙根形態(tài)或狀態(tài)異常的牙齒EARR發(fā)生的易感性高；
正畸治療前，建議用CBCT來(lái)評估牙根狀態(tài)和根骨關(guān)系，降低EARR風(fēng)險；
上頜中切牙牙根吸收發(fā)生率高，尤其是成年女性患者應特別關(guān)注。鑒于EARR影響因素眾多，因此在正畸治療前，應提前告知患者治療中EARR的風(fēng)險性。

4.2 治療相關(guān)因素

治療相關(guān)因素包括以下內容。

1）正畸力大小和類(lèi)型（持續力或間歇力）：EARR隨著(zhù)正畸力的增大而加重，且持續力也較間歇力更容易造成EARR。對于間歇力，只要有力的暫停，牙骨質(zhì)就可以修復，這有利于減少EARR的發(fā)生[21]。

2）生物力學(xué)：方絲摩擦力大，矯治力大，更易產(chǎn)生EARR；
而圓絲摩擦力小，矯治力輕柔，EARR發(fā)生的可能性小[22]。彈性牽引的類(lèi)型與EARR的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。

3）牙齒移動(dòng)方式（傾斜或整體移動(dòng)，壓低）：整體移動(dòng)對牙根會(huì )產(chǎn)生壓力，可引起牙根的表面吸收；
傾斜移動(dòng)壓力集中在根尖區，更容易引起根尖區牙根外吸收[23]。壓低移動(dòng)容易出現EARR[24-26]，但一般在臨床可接受的范圍內。

4）牙齒移動(dòng)距離：上頜切牙根尖的水平向和垂直向移動(dòng)的安全距離目前仍不清楚，但當上頜切牙需要大量?jì)仁蘸蛪旱鸵苿?dòng)時(shí)，最易導致EARR[27]（圖2）。隨著(zhù)微種植釘的應用，在更大限度提高患者美觀(guān)同時(shí)，也增加了EARR發(fā)生的風(fēng)險。

圖2 1名27歲女性患者，嚴重骨性Ⅱ類(lèi)錯畸形，采用種植釘進(jìn)行大范圍內收，正畸治療36個(gè)月后上頜中切牙有重度牙根吸收，側切牙有中度牙根吸收。Fig 2 A 27-year-old female with severe skeletal ClassⅡmalocclusion was treated with mini implants to extensively retract the anterior teeth.After 36 months of orthodontic treatment,she had severe root resorption in the bilateral maxillary central incisors and moderate root re‐sorption in the lateral incisors

5）正畸療程長(cháng)短：隨著(zhù)正畸療程時(shí)間的增加，EARR的風(fēng)險也會(huì )有一定程度的增加[28-29]。嚴重骨性畸形的正畸療程長(cháng)，EARR的風(fēng)險會(huì )增加。

臨床建議：過(guò)大的正畸力、過(guò)長(cháng)的療程、超限的牙齒移動(dòng)等都可能引起或加重EARR；
應提倡間歇力和輕力的使用。在正畸臨床上，合理的矯治目標設定能夠在一定程度上降低EARR的風(fēng)險。無(wú)論是哪種類(lèi)型的牙齒移動(dòng)，當根尖區受到過(guò)大壓力時(shí)，就應該密切觀(guān)察EARR是否發(fā)生。嚴重頜骨畸形的掩飾性正畸治療牙齒移動(dòng)范圍大，正畸療程長(cháng)，會(huì )加重EARR發(fā)生的風(fēng)險，應當建議行正頜手術(shù)。

4.3 其他治療相關(guān)因素

1）矯治器類(lèi)型。上述對于EARR的絕大多數研究都是基于固定矯治器，而近年來(lái)透明隱形矯治器對于EARR的影響也引起了大家關(guān)注。對于透明隱形矯治器矯治牙齒移動(dòng)范圍小的非拔牙患者，EARR的發(fā)生風(fēng)險要顯著(zhù)低于固定矯治器，這和透明矯治器間歇力的施力方式相關(guān)[30-33]。但對于透明隱形矯治器大范圍移動(dòng)牙齒，如在拔牙病例中上頜前牙內收后引起的EARR，仍缺乏相關(guān)臨床研究。

2）牙周輔助正畸手術(shù)（peirodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）。PAOO是加速正畸牙移動(dòng)常用的牙周手術(shù)，它通過(guò)牙槽骨局部的創(chuàng )傷，激活局部加速現象，被證實(shí)可以加速牙齒移動(dòng)，擴大牙齒移動(dòng)的安全范圍，縮短正畸療程，因此PAOO被認為可能會(huì )減少EARR的風(fēng)險。但PAOO造成的牙槽骨局部的創(chuàng )傷又加劇了局部炎癥反應，造成破骨細胞的激活，因此也有學(xué)者認為其可能增加EARR風(fēng)險。目前文獻[34-37]結論尚有矛盾，需要更多高質(zhì)量的臨床研究來(lái)回答這一問(wèn)題。

近年來(lái)，有學(xué)者[38]發(fā)現某些藥物，如萘丁美酮（用于治療急慢性關(guān)節炎）、阿侖膦酸鈉（用于治療骨質(zhì)疏松）、布洛芬、生長(cháng)激素、低劑量美洛昔康（非甾體類(lèi)解熱鎮痛藥）、辛伐他?。ń笛幬铮┑榷季哂幸种苹驕p少EARR的作用；
在動(dòng)物實(shí)驗中，異維A酸、白藜蘆醇可以減少大鼠牙移動(dòng)過(guò)程中的EARR[39-40]。此外，還有文獻[41]報道，在受到重力矯治的個(gè)體中，氟化物對牙根具有保護作用。

臨床建議：上述這些藥物為EARR的治療提供了新思路，但仍需更多的研究證據。

對于正畸治療引起EARR的牙齒的預后，有研究[9]進(jìn)行了10～25年的隨訪(fǎng)觀(guān)察，該研究發(fā)現正畸治療導致的EARR預后良好，能長(cháng)期存在口腔，發(fā)揮正常功能。即使是重度EARR，牙齒的松動(dòng)度仍然較小，且一般不會(huì )導致疼痛或敏感。這可能是因為正畸EARR是無(wú)菌性炎癥導致，一旦正畸停止加力后，EARR會(huì )停止，且牙根會(huì )發(fā)生牙骨質(zhì)的少許修復，這和牙周炎失牙的原理完全不同。但需要注意的是，對于發(fā)生EARR且根長(cháng)小于10 mm的牙齒，牙齒松動(dòng)度可能會(huì )隨著(zhù)時(shí)間而增加，必要時(shí)可行松牙固定術(shù)。此外，正畸治療后發(fā)生EARR的牙齒應更加注意牙周健康維護，避免咬合創(chuàng )傷（如畸形舌側尖）以及外力撞擊。還有研究[42]表明，當正畸治療中發(fā)生EARR時(shí)，中斷治療3個(gè)月后EARR的牙齒和持續正畸治療的EARR的牙齒相比，EARR的量明顯減少。因此，暫停正畸加力，給予牙骨質(zhì)修復的時(shí)間是非常有必要的。

臨床建議：輕到中度的EARR一般不影響牙體健康，只需定期隨訪(fǎng)，無(wú)需特殊處理；
重度EARR（尤其是牙根長(cháng)度大于10 mm）的預后也較為肯定，可長(cháng)期觀(guān)察。正畸治療中發(fā)生EARR后，建議暫停加力，休息3個(gè)月以利牙骨質(zhì)修復。

牙根吸收在牙體牙髓病學(xué)上目前也并無(wú)統一分類(lèi)，有學(xué)者根據吸收病因和刺激因素等進(jìn)行分類(lèi)，其中較為公認的是Andreasen分類(lèi)[43]，主要包括牙根外表面修復相關(guān)性吸收和牙根外表面感染相關(guān)性吸收等。其中，牙根外表面修復相關(guān)性吸收就和臨床上不同刺激壓力導致的正畸EARR相對應。修復性相關(guān)吸收代表了牙周膜慢性損傷的愈合反應，與正畸治療壓力相關(guān)，其特征是當壓力已經(jīng)停止時(shí)就會(huì )自發(fā)愈合，是修復相關(guān)EARR的典型特征。由于其病理本質(zhì)主要與牙周損傷相關(guān)，牙齒沒(méi)有癥狀，牙髓通常有生命活力。因此對于牙髓具有活力的EARR患牙，僅需要消除創(chuàng )傷和/或壓力，不需進(jìn)行牙髓治療或根尖手術(shù)。但是，當正畸力量過(guò)大影響根尖區血供，或其他伴隨原因引起牙髓壞死，出現感染相關(guān)的吸收，臨床診斷就需要更為慎重，要對牙髓活力進(jìn)行明確的判斷，如確定牙髓出現不可逆炎癥，在消除創(chuàng )傷和/或壓力同時(shí)要進(jìn)行牙髓治療。

正畸EARR雖然具有不可預測性和規避性，但如何將風(fēng)險降到最低，讓患者獲益卻是正畸醫生不可推卸的責任?；诖?，由20余位口腔正畸及相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家共同提出正畸EARR的臨床處理建議，制定出相應的處置流程（圖3）。

圖3 正畸EARR的處置流程圖Fig 3 The guideline for managing orthodontically induced EARR

1）正畸治療中發(fā)生的EARR應提前告知患者及其家屬，做到充分的知情同意。

2）制定正畸方案時(shí)，要充分了解相關(guān)影響因素，考慮根骨關(guān)系和牙齒移動(dòng)的解剖限制；
在正畸治療前合理設計，在正畸治療過(guò)程中應注意輕力、間歇力的使用，避免根尖受力過(guò)大，盡量縮短療程，避免超限正畸治療。

3）正畸治療前應拍攝X線(xiàn)片對EARR進(jìn)行篩查；
對于易感人群或牙位，建議拍攝CBCT，并在正畸治療6～12個(gè)月后再次拍攝X線(xiàn)片來(lái)判斷有無(wú)EARR的發(fā)生。

4）對于已發(fā)生正畸EARR的牙齒，應判斷EARR的嚴重程度。一般輕度的EARR無(wú)需特殊處理；
而對于中到重度的EARR，建議先暫停正畸治療，休息3個(gè)月以利牙骨質(zhì)進(jìn)行修復；
3個(gè)月后應進(jìn)行繼續治療的風(fēng)險評估。當繼續正畸治療時(shí)，建議每3～6個(gè)月拍攝X線(xiàn)片，觀(guān)察EARR牙齒的變化情況。必要時(shí)重新制定治療目標和計劃，遵循簡(jiǎn)化治療的原則，對于已發(fā)生EARR牙齒要避免進(jìn)行大范圍移動(dòng)。

5）正畸EARR的牙齒大多屬于無(wú)菌性炎癥，預后良好。對于治療結束后輕度EARR的牙齒無(wú)需特殊處理，中到重度EARR的牙齒應繼續隨訪(fǎng)，注意牙周維護，定期監測牙齒的健康情況。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。