教師標準化病人聯(lián)合情景模擬對麻醉科新入培醫師帶教與培養的應用

婁彥，周彪，崔鵬，齊三利，郭琴香，魏玉紅，鄭學(xué)杰

1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫院麻醉科，河南洛陽(yáng) 471003；
2.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫院教學(xué)辦，河南洛陽(yáng) 471003；
3.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫院技能培訓中心，河南洛陽(yáng) 471003

住院醫師規范化培訓（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）在全國廣泛開(kāi)展，其主要目標是培養高層次臨床醫師，因此規范化教學(xué)重要的是培養住培醫師全面的臨床思維能力和對臨床知識的整合和應用能力[1]。麻醉學(xué)涉及專(zhuān)業(yè)廣，臨床工作中大多數操作局限于1 人完成，術(shù)中臨床情況復雜多變，與患者生命安全聯(lián)系緊密，處理問(wèn)題要爭分奪秒，不僅僅要求醫師具備較高的操作能力，且及時(shí)把理論知識向臨床技能實(shí)踐轉化至關(guān)重要[2]。

目前醫療環(huán)境下，患者和家屬對醫學(xué)生實(shí)踐支持意愿不強，不愿意成為教學(xué)資源，難免影響臨床教學(xué)的效果[3]。鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫院自2014 年擔任國家級住培基地以來(lái)，麻醉專(zhuān)業(yè)基地一直努力探索優(yōu)質(zhì)教學(xué)方法。除加入以案例為基礎的教學(xué)（case based learning, CBL）、以問(wèn)題為基礎的教學(xué)（problem based learning, PBL）、模擬醫學(xué)教育（simulation based medical education, SBME）外[4]，選取本院2020—2022 級21 名住培醫師進(jìn)行3 個(gè)月 （截至2022 年8 月） 的教師扮演標準化患者聯(lián)合情景模擬教學(xué)方式，對比傳統教學(xué)法的效果現報道如下。

1.1 一般資料

選取本院麻醉科2017—2022 級的麻醉專(zhuān)業(yè)住培醫師39 名， 其中2017—2019 級住培醫師采用傳統教學(xué)（n=18，A 組）；
2020—2022 級住培醫師采用教師標準化患者聯(lián)合情景模擬教學(xué)（n=21 名，B 組）。A 組中男9 名，女9 名；
年齡22~26 歲，平均（24.03±2.39）歲；
本科14名，研究生4 名；
入學(xué)成績(jì)64~89 分，平均（76.66±6.43）分。

B 組中男10 名， 女11 名；

年齡22~26 歲， 平均（24.41±2.50）歲；
本科16 名，研究生5 名；
入學(xué)成績(jì)62~90 分，平均（75.82±7.04）分。

兩組醫師年齡、性別、學(xué)歷、入科考試成績(jì)的一般資料對比，差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照全國麻醉住培手冊，結合本院實(shí)際選取普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科麻醉3 個(gè)亞專(zhuān)業(yè)，每一亞專(zhuān)業(yè)1 月進(jìn)行教學(xué)研究。

理論授課由同一老師教授，所有規培醫師均參與。

A 組采用傳統教學(xué)方法，臨床麻醉工作配有對應帶教老師，培訓操作技術(shù)，制訂麻醉方案，并對可能發(fā)生的意外情況提出防御措施及處理方法，由帶教老師指出不足和改進(jìn)之處，每周1 次，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)間真實(shí)操作及麻醉管理。

B 組采用教師標準化病人聯(lián)合情景模擬的教學(xué)方法培訓，不同類(lèi)型的麻醉由帶教老師扮演對應標準化病人，在技能培訓中心通過(guò)情景模擬方法把手術(shù)及麻醉過(guò)程進(jìn)行演練，期間可能出現的意外以及患者生命體征的變化均按照劇本設置進(jìn)行， 技能操作在模擬人上實(shí)施。結束前由充當標準化病人（standardized patients, SP）的帶教老師進(jìn)行復盤(pán)與點(diǎn)評，每周1 次。

所有參與研究的教師均經(jīng)過(guò)嚴格的SP 標準化培訓并考核通過(guò)， 并通過(guò)集體備課編寫(xiě)劇本和教案，確保提供穩定而精準的教學(xué)信息，制訂統一的標準和規范。兩組醫師在其他工作日，按照科室工作安排正常進(jìn)行手術(shù)間麻醉工作。

1.3 觀(guān)察指標

培訓結束后，所有研究對象進(jìn)行考核?？脊俳M成：經(jīng)驗豐富，責任心強，帶教工作經(jīng)驗5 年以上，由主任醫師、副主任醫師、技能培訓中心老師各1 名組成。

（1）理論考試：在西醫麻醉住院醫師規范化題庫進(jìn)行抽取試題。

試卷的題型采用客觀(guān)題，包含單選題和多選題，以及共用題干題。

試卷內容包含麻醉專(zhuān)業(yè)理論知識和麻醉技能操作相關(guān)知識（滿(mǎn)分100 分）。

（2）技能操作：中心靜脈穿刺作為本項研究的技能操作考核項目，通過(guò)適應證、無(wú)菌原則、操作規范、操作成功率、醫患溝通和人文關(guān)懷方面進(jìn)行考核，使用國家統一考核標準進(jìn)行量化打分，所有操作均在模擬人上進(jìn)行（滿(mǎn)分100 分）。

（3）臨床綜合能力考核：進(jìn)行兩方面的考核，①針對亞專(zhuān)業(yè)麻醉，制訂麻醉計劃量化打分（滿(mǎn)分100 分）；
②選取ASAⅡ~Ⅲ級手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間2~3 h，中危風(fēng)險患者進(jìn)行實(shí)際臨床麻醉考核。

考評指標有病史采集、重點(diǎn)及專(zhuān)科查體、圍術(shù)期溝通、麻醉藥品及物品準備、圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)，采用麻醉專(zhuān)業(yè)考核手冊麻醉管理標準進(jìn)行打分，使用麻醉住培醫師手冊考核標準進(jìn)行量化打分（滿(mǎn)分100 分）。

（4）問(wèn)卷調查：采用自制問(wèn)卷模式，包括學(xué)習主動(dòng)性、學(xué)習效率、臨床思維、溝通能力、團隊協(xié)作能力的評價(jià)（各10 分）。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學(xué)軟件處理數據， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學(xué)意義。

2.1 兩組醫師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績(jì)比較

兩組醫師理論成績(jì)、麻醉計劃評分比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）；
B 組醫師技能操作和臨床麻醉考核分數均明顯高于A(yíng) 組，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。

見(jiàn)表1。

表1 兩組醫師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績(jì)比較[（±s），分]

表1 兩組醫師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績(jì)比較[（±s），分]

組別理論成績(jì)技能操作成績(jì)A 組（n=18）B 組（n=18）t 值P 值81.95±7.07 83.32±3.58 0.384 0.798 87.03±7.69 92.35±5.23 2.811<0.01麻醉計劃評分 臨床麻醉考核82.68±3.62 91.20±4.31 4.552<0.01 77.33±5.43 78.92±5.31 0.543 0.574

2.2 兩組醫師自評效果比較

兩組醫師團隊協(xié)作能力比較， 差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）；
B 組醫師在學(xué)習主動(dòng)性、學(xué)習效率、臨床思維及溝通能力方面均明顯高于A(yíng) 組， 差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。

見(jiàn)表2。

表2 兩組醫師自評效果比較[（±s），分]

表2 兩組醫師自評效果比較[（±s），分]

組別學(xué)習主動(dòng)性學(xué)習效率臨床思維溝通能力 團隊協(xié)作A 組（n=18）B 組（n=18）t 值P 值7.35±0.68 8.62±0.55 2.576<0.01 7.02±0.78 8.15±1.22 2.823<0.01 6.84±1.81 8.04±0.72 3.593<0.01 7.11±1.20 8.44±1.05 2.819<0.01 6.83±0.93 6.70±0.81 0.141 1.074

以崗位勝任力為導向的醫學(xué)教育模式符合現代醫學(xué)發(fā)展方向和教育理念[5-6]，且在“麻醉向圍手術(shù)期醫學(xué)轉變”的背景和形勢下，對麻醉專(zhuān)業(yè)住培提出了更高的要求，加強麻醉專(zhuān)業(yè)住培由理論向技能實(shí)踐轉化至關(guān)重要，努力實(shí)現麻醉專(zhuān)業(yè)住培醫師的崗位勝任力是畢業(yè)后醫學(xué)教育的重要目標[7]。

傳統的教學(xué)方法不利于激發(fā)學(xué)習的積極主動(dòng)性，缺乏啟發(fā)式教學(xué)[8]，不能很好地適應臨床麻醉的教學(xué)需求，需要探討和研究新的教學(xué)方法。

教師充當標準化病人（SP），利用自己對手術(shù)和患者以及疾病有深刻理解，把術(shù)中患者的病情變化實(shí)時(shí)表演出來(lái)[9-10]，模擬教學(xué)為規培醫師創(chuàng )建接近真實(shí)的臨床情境，兩者結合起來(lái)在一定程度上彌補了實(shí)踐教學(xué)中典型病例不足，臨床資源不足等問(wèn)題，更重要的是因為面對的不是真實(shí)患者，對于新入培的醫師心理上有了較寬松的練習平臺。

本研究結果顯示，兩組醫師理論考試和麻醉計劃評分成績(jì)差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），提示經(jīng)過(guò)多次理論教學(xué)以及進(jìn)行麻醉計劃的制訂的培訓及實(shí)施，對于麻醉理論知識和擬定麻醉實(shí)施的掌握均能較好獲取。不同培訓方法對理論知識應用于實(shí)踐中有著(zhù)不同的效果，培訓方法是影響學(xué)員技能水平提升和穩定性的關(guān)鍵因素[11]。

本研究中，B 組醫師的技能操作成績(jì)和臨床麻醉考核明顯均高于A(yíng) 組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)教師標準化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)，取得了不錯的效果，并且在臨床實(shí)踐中有了較好的體現。在本研究中教師充當患者在培訓過(guò)程結合自己的臨床經(jīng)驗展現出適時(shí)的變化，因具備足夠的專(zhuān)業(yè)基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，對疾病和患者都有深刻的認識[12]，所以每一次演繹的內容遠遠多于手術(shù)間某一患者真實(shí)危機場(chǎng)景，一次情景模擬相當于多次臨床實(shí)戰， 不僅把住培醫師融入到了較為真實(shí)的場(chǎng)景中，充實(shí)了更多的學(xué)習內容。

在情景模擬中住培醫師自身就是獨立的醫師角色，在危急過(guò)程出現后通過(guò)病情分析，危急情景的處理，其臨床思維得到較好的鍛煉。

有研究指出教師充當SP 可以調動(dòng)學(xué)員主觀(guān)能動(dòng)性，拓寬知識面，提高學(xué)習興趣，從被動(dòng)轉化為主動(dòng)參與[13]。

本研究通過(guò)調查問(wèn)卷發(fā)現，B 組醫師普遍認為教師標準化病人聯(lián)合情景模擬的教學(xué)培訓能夠激發(fā)學(xué)員興趣，調動(dòng)學(xué)生積極性。

學(xué)習興趣是一種最活躍的學(xué)習動(dòng)機，能夠激發(fā)學(xué)生的積極性。學(xué)習興趣提升，增加主動(dòng)學(xué)習投入，個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平更易提高。反過(guò)來(lái)，隨著(zhù)個(gè)人的技術(shù)水平提升又提高了住培醫師職業(yè)感和成就感，角色更加鮮明，能促進(jìn)工作能力提高。

陳捷等[14]發(fā)現，教師SP 進(jìn)行教學(xué)對于提升學(xué)生的溝通能力有較大幫助，本研究結果也提示B 組醫師溝通能力明顯高于A(yíng) 組醫師， 可能是增加了平等合作性和對患者的同理心和共情。

情景模擬教學(xué)可以讓學(xué)員“身臨其境”，但相對真實(shí)情景的壓力要小，有較多時(shí)間去思考去處理相關(guān)危機問(wèn)題，這也有助于臨床思維的擴展[15]。

另外有報道表明情景模擬教學(xué)方法提升學(xué)習興趣和教學(xué)質(zhì)量[16-18]，本研究將教師SP 和情景模擬結合起來(lái)發(fā)揮更好的作用。

調查問(wèn)卷中B 組醫師在學(xué)習主動(dòng)性、學(xué)習效率、臨床思維及溝通能力方面的明顯高于A(yíng) 組（P＜0.05），也說(shuō)明住培醫師對本研究教學(xué)方法的認可。

綜上所述，教師標準化病人聯(lián)合情景模擬對麻醉科新入培醫師的帶教與培養取得良好的效果，可有效提升教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，有重要的應用價(jià)值。