生活困難的參保人退休后繼續繳納醫療保險費申請表
姓名
公民身份證號碼
退休時(shí)間
月基本養老金
應補繳月數
聯(lián)系電話(huà)
家庭地址
本人申請按照《關(guān)于生活困難的參保人退休后繼續繳納城鎮職工基本醫療保險費的通知》濟人社發(fā)【2013】122 號文件規定參照靈活就業(yè)人員參保，以本市上年度在崗職工月平均工資的 5.5% 繳費，并同時(shí)繳納門(mén)診統籌費和大額醫療救助金，繳費期間不建立個(gè)人賬戶(hù)。自足額繳費的次月起享受在職職工的基本醫療保險待遇。
申請人：
年
月
日 申請人管理單位 初審意見(jiàn)
擬認定申請人為第(
)類(lèi)情況。
經(jīng)辦人：
年
月
日
社保局 審核意見(jiàn)
經(jīng)辦人：
年
月
日
1、申請條件（符合以下類(lèi)型之一）：
?、偎诩彝ハ硎鼙臼谐鞘凶畹蜕畋Ｕ系?； ②申請時(shí)，本人月基本養老金低于本市城市最低生活保障金 1.5 倍的； ③已辦理惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神病等四種門(mén)診規定病種備案手續的； ④持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為三級（含）以上的；
?、輷嵝舳ㄑa優(yōu)撫對象及軍轉干部； 2、參保人應保證養老金發(fā)放銀行賬號余額能足額扣繳醫療保險費；
3、本表一式三份。管理單位、市社保局、申請人各一份。
