工程款支付申請（核準）表
工程名稱(chēng)：{工程名稱(chēng)}
致：
（發(fā)包人全稱(chēng)）
我方于
___至____________期間已完成了
__________________工作，根據施工合同的約定，現申請支付本期的工程款為（大寫(xiě)）
_____________________,（小寫(xiě)）
___________元，請予核準。
承包人（章）
承包人代表_______________
日
期_______________
序號 名
稱(chēng) 金額(元) 備
注 1 累計已完成的工程價(jià)款
2 累計已實(shí)際支付的工程價(jià)款
3 本周期已完成的工程價(jià)款
4 本周期完成的計日工金額
5 本周期應增加和扣減的變更金額
6 本周期應增加和扣減的索賠金額
7 本周期應抵扣的預付款
8 本周期應扣減的質(zhì)保金
9 本周期應增加或扣減的其他金額
10 本周期實(shí)際應支付的工程價(jià)款
復核意見(jiàn)：
□與實(shí)際施工情況不相符，修改意見(jiàn)見(jiàn)附件。
□與實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價(jià)工程師復核。
監理工程師_____________
日
期_____________ 復核意見(jiàn)：
你方提出的支付申請經(jīng)復核，本期間已完成工程款額為（大寫(xiě)）
____________元，（小寫(xiě)）
________元，本期間應支付金額為（大寫(xiě)）
_________元，（小寫(xiě)）
________________元。
造價(jià)工程師___________
日
期___________ 審核意見(jiàn)：
□不同意。
□同意，支付時(shí)間為本表簽發(fā)后的 15 天內。
發(fā)包人(章)
發(fā)包人代表
___
日
期
_____
