建設用地規劃許可證申請表 統一項目代碼：
日期：
年
月
日 申請事項 □建設用地規劃許可證
□臨時(shí)建設用地規劃許可證 建設項目名稱(chēng)
建設項目地址
項目建設單位
建設單位地址
統一社會(huì ) 信用代碼
聯(lián)系電話(huà)
法定代表人
身份證號碼
建設項目用地預審與選址意見(jiàn)書(shū)編號
□
建設用地劃撥決定書(shū)編號 □
土地使用權出讓合同編號
建設用地規劃條件編號
本單位（ 人）承諾：承諾對申報資料的真實(shí)性及數據的準確性（含電子文件與圖紙的一致性）負責，自愿承擔虛報、瞞報、造假等不正當手段而產(chǎn)生的一切法律責任。
茲委托我單位工作人員
，身份證號碼
，聯(lián)系電話(huà)
，作為本項目建設用地規劃許可申請聯(lián)系人。
法定代表人：（名章）
建設單位（個(gè)人）：（印章、名章）
