定點(diǎn)醫療機構自查情況統計表 填報單位：
填報時(shí)間：
序號 違規行為 基本概念 違規內容 違規例 （次）數 違規金額 （萬(wàn)元）
備注 1 重復收費 重復收取某一項目費用。
2 分解收費 將診療服務(wù)項目實(shí)施過(guò)程分解成多個(gè)環(huán)節逐個(gè)收費，或將診療項目?jì)群幸寻膬热?，單獨計費。
3 超標準收費 超過(guò)規定的價(jià)格標準、數量標準進(jìn)行收費，且超出部分納入醫保結算。
4 串換收費 不執行原藥品、診療項目、醫用耗材、器械或醫療服務(wù)設施的支付名稱(chēng)及價(jià)格標準，或無(wú)收費標準的項目，但將其串換為醫保目錄內名稱(chēng)和價(jià)格標準結算。
5 不實(shí)收費 納入醫保結算的收費項目與實(shí)際內容（或相關(guān)操作）不符。
6 虛佷結算 偽造、變造醫療文書(shū)、財務(wù)票
據憑證或結算數據等行為。
7 超醫保支付政策范圍 臨床范藥品、診療項目與服務(wù)設施使用，超出醫保目錄限制性支付范圍并納入醫保結算。
8 人證不符 刷卡結算數據所對應的待遇享受人非持卡人。
9 私自聯(lián)網(wǎng) 未經(jīng)批準接入或轉接醫保結算網(wǎng)絡(luò )。
10 違反協(xié)議 未按醫保協(xié)議規定執行。
11 無(wú)指征檢查化驗 無(wú)疾病指征的情況下，向患者提供了不必要的檢查、化驗等服務(wù)。
12 無(wú)指征治療 與疾病無(wú)關(guān)，或無(wú)治療依據反復多次治療。
13 無(wú)指征住院 不符合住院指征收入院。
14 掛床住院 住院期間長(cháng)時(shí)間不在床。
15 分解住院 將患者住院治療分解為二次及以上住院。
16 違規采購 違反相關(guān)制度規定采購藥品及耗材等。
17 資質(zhì)不符 違反衛健、市場(chǎng)監督等部門(mén)相
關(guān)法規，且適規費用納入醫保結算。
18 誘導住院 未經(jīng)批準減免醫保費用、虛假宣傳等方式吸引病人。
19 高套病種（病組）、規避入組 高套單病種（病組）診斷騙取基金，惡意規避單病種疾病入院。
20 藥品超限用范圍納入醫保 違反《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定，將不應納入醫保范圍的納入醫保。
21 濫用高值醫用耗材 明顯超出治療需要，濫用高值醫用耗材。
22 其他
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